眩暈頭暈鑒別診斷-20121209

頭暈眩暈的鑒別診斷頭暈眩暈的鑒別診斷病歷１：

女性，52歲。發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐3年，近半個月發(fā)作頻繁，就診。

三年前，無原因出現(xiàn)發(fā)作新眩暈、惡心。有時伴嘔吐，有時伴視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏生、喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，發(fā)作時頭位變化可加重。每次發(fā)作2～3h，休息后可緩解。

顱腦MRI可見腦腔隙。

報告：腔隙性腦梗死ENT未見異常。病例2：男性，52歲。因突發(fā)眩暈伴惡心6h，入院?；颊咴缟铣科饡r，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈、視物旋轉和惡心，隨又躺下，再起時又出現(xiàn)病癥，故不敢起床，中午慢慢起床，后來珍。目前頭部不動時，眩暈不顫，轉頭時容易出現(xiàn)眩暈。曾經于1年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血缺乏，服藥后漸漸好轉。查體神經系統(tǒng)未見異常ENT未見異常顱腦CT未見異常心電圖未見異常

椎基底動脈供血缺乏頭暈Dizzness頸椎病或頸性眩暈眩暈Vertigo梅尼埃病 前庭周圍性眩暈頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念加拿大多倫多大學耳鼻喉科專家Chan.在論述頭暈的鑒別診斷時指出:“鑒于多種不同疾病過程中均可能導致頭暈(dizzness),患者對其病癥描述，對于確定頭暈的病因至關重要〞。應該要求患者使用“頭暈〞以外的其它詞語對其病癥進行描述，因為這對不同的患者可能代表不同的意義。 常見詞語包括: 眩暈(Vertigo)、不穩(wěn)(Unsteadiness)、頭暈(light-headness)、全身無力(generalizedWeakness)、暈厥(Synecope)。

一.頭暈與眩暈區(qū)別二.頭暈/眩暈的病因分類非前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血壓高低周圍性心律失常、血液病良性發(fā)作性位置性眩暈內分泌病、糖尿病梅尼埃病環(huán)境及活動、高溫中暑前庭神經元炎久立、過勞迷路炎、淋巴管漏癲癇、暈厥前狀態(tài)中樞性頭部外傷綜合癥后循環(huán)缺血腦梗、腦出血藥物影響、中毒腦腫瘤眼肌麻痹抑郁焦慮狀態(tài)三.頭暈/眩暈的常見及少見病因北京海軍總醫(yī)院神經內科605例分析后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischeniaPCI)142例23.47%良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalsmalpositionalvertigoBPPV)138例22.81%高血壓120例19.83%偏頭痛120例19.83%其它(包括頸椎病、梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、帕金森綜合癥)56例26%由此可見最常見5種病因分別為：后循環(huán)缺血〔PCI〕良性陣發(fā)性位置性眩暈〔BPPV〕偏頭痛高血壓精神源性頭暈〔焦慮、抑郁狀態(tài)〕研究說明，BPPV已成為眩暈患者最常見的一種病因。偏頭痛導致的頭暈/眩暈〔特別是老人和兒童〕也日益增多。因而在我們的印象中一些眩暈病的病因，包括中樞前庭疾病〔腦瘤、炎癥〕。梅尼埃病、前庭神經元炎等那么已成為導致眩暈的一些次要原因。國外的研究也得到相似結論，2001年Neuhauser等對神經科頭暈門診200例病例進行分析結果顯示：BPPV占31%、精神源性占20%、偏頭痛等占7%2006年Brandt等對5353例頭暈門診分析同樣發(fā)現(xiàn)BPPV是最常見原因四.頭暈/眩暈臨床特點BPPV① 頭位變化時發(fā)作，起臥床、抬頭或轉頭保持一定位置后，病癥消失，直立行走時病癥不明顯。② 每次發(fā)作以秒計算，多在10s以內。③發(fā)作時為眩暈④ 冰水試驗、Dix-Hallpike誘發(fā)試驗呈陽性⑤ 無聽力下降及耳鳴，少數(shù)有惡心、嘔吐偏頭痛性眩暈/頭暈〔migrainousvertigo〕①女：男=4:1任何年齡均可發(fā)生，多發(fā)生在20～50歲。②發(fā)作：反復發(fā)作自發(fā)性眩暈，伴惡心，有時有嘔吐(吐后病癥減輕)畏聲、畏光、喜靜、煩躁、少數(shù)可短暫意識模糊，可有視物模糊。③發(fā)作時間：持續(xù)1h內(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經過睡眠次日好轉。④無或有明顯頭痛，頭位變化時暈感加重，無方向性。⑤或有偏頭痛史，隨年齡增長可出現(xiàn)偏頭痛形式的轉變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進入老年期后再轉為頭暈/眩暈⑥前庭功能正?；騿蝹劝胍?guī)管輕癱。精神性眩暈或頭暈〔psychogenicdizzness〕①眩暈或頭暈的時間長，呈持續(xù)性，無變化②伴隨病癥多〔軀體化病癥〕③受外界及情緒變化影響大④患者愿意找到客觀病因，例如頸椎病或供血缺乏⑤愿意窮盡檢查和藥物治療⑥應行精神狀態(tài)評估前庭神經〔元〕炎①前驅病癥，發(fā)作前多有上呼吸道感染史②突然發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐③眩暈多在1～2周減輕，3～4周緩解④可有自發(fā)性眼震，多向健側快相⑤不伴耳鳴及耳聾，無中樞病癥⑥溫度試驗一側輕癱或全癱梅尼埃病〔Meniexediseases〕病因：膜迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂、內外淋巴混合前庭感覺纖維、鉀離子麻痹①四大表現(xiàn)：旋轉性眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐②反復發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時③聽力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯④耳鳴持續(xù)性⑤耳內脹滿感⑥溫度試驗，半規(guī)管功能低下⑦聽力曲線高頻下降椎基底動脈〔VertebrobasilarinsufficiencyVBI〕①過去稱椎基底動脈供血缺乏，現(xiàn)在被PCI概念所代替②患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥③起病往往發(fā)作比較急，病癥持續(xù)短暫〈24小時，多數(shù)在1h之內，有時可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘④病癥包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語模糊、吞咽困難、口周麻痹等PCI與頭暈

PCI與頭暈

PCI的概念是由VBI演變而來，正逐步取代原來的VBI概念后循環(huán)缺血占缺血性卒中的20%左右，后循環(huán)又稱椎基底動脈，其血供特點為變異較多，側支循環(huán)較少，而且供給的神經結構極其重要，圖示內耳血液供給如果內聽動脈發(fā)生缺血，會同時出現(xiàn)耳聾和眩暈病癥。如果使前庭動脈缺血，那么病癥以眩暈為主。PCI的定義同時包括了后循環(huán)的VBI和腦梗死。另外，頸椎骨質增生不是PCI的主要病因。1980年Adams等對32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質增生的VBI，與32例同齡同性別對照著頸椎放射學的表現(xiàn)進行比較，平均年齡為77.6歲。結果未見兩組的放射學表現(xiàn)存在顯著差異。包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的嚴重程度。因此沒有理由將X光作為診斷VBI的常規(guī)檢查。2003年Weintraub等1108例存在各種對心腦血管危險因素的患者，進行轉頸后多普勒超聲檢查，其中136例患有不明原因的后循環(huán)病癥的患者中，只有幾例〔9.6%〕有椎動脈顱外段受壓。28例患者出現(xiàn)轉頭時病癥，包括眩暈9例，頭暈11例，暈厥樣病癥4例，視物不清4例。但頸動脈顱外段受壓僅有5例，而且無一例為頭暈/眩暈。在近972例沒有病癥與108例沒有轉頭時出現(xiàn)病癥的后循環(huán)病癥患者之間，椎動脈顱外段受壓比率無顯著差異〔4.3%對7.4%〕。目前關于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺點：〔1〕無法證實診斷?！?〕缺乏特異性實驗診斷方法?！?〕無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴重眩暈卻沒有或輕度頸痛。因此，對頸性眩暈研究有一定理想意義，卻無實際臨床相關性。PCI最常見病因，任然是動脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機制為栓塞或痙攣〔40%〕雖然頭暈/眩暈是PCI常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈病因并不是PCI,特別是單純存在頭暈或眩暈病癥者極少會是PCI.在PCI診斷方面注意一下幾點：對于疑為PCI著應用MRI顱內血管造影更有價值血壓不高或偏低時擴血管藥慎用Oix-Hallpike檢查頭暈/眩暈的診斷①詳細詢問病史、發(fā)作形式、持續(xù)時間、發(fā)病時，年、月、日②有無意識障礙③鑒別眩暈和非眩暈④誘發(fā)因素與體位關系、精神狀態(tài)、睡眠⑤伴隨神經系統(tǒng)和全身表現(xiàn)⑥有無聽力減退及耳鳴⑦健康狀態(tài)有無三高、偏頭痛⑧目前用藥情況診斷流程:診斷流程:診斷流程:病例分析前述病例1：女，52歲，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐三年，近半年頻繁發(fā)作，經神經科治療，詢問病史有偏頭痛史，診斷為偏頭痛性眩暈。前述病例2：男，52歲，晨起時，向左轉身，突現(xiàn)眩暈、視物旋轉、惡心。再起時又出現(xiàn)，故不起床，曾診為頸性眩暈及椎動脈供血缺乏。經頭顱CT檢查及心電圖檢查未見異常根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷為BPPV病例分析病例3：男性，68歲，發(fā)作性眩暈伴活動中傾倒3個月入院?；颊咴诨顒又谐３３霈F(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫，行走時無原因跌倒。神經科會診眼球僅可水平運動，上、下視均不能，下肢腱反射亢進。左側Babinski征陽性，向后傾倒陽性。診斷：進行性核上性麻痹。病例分析病例4：男性，72歲，心慌、胸悶一天，頭暈半天入院。患者于入院前日晚9時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，雙