精神病學(xué)-器質(zhì)性精神障礙課件

第五章器質(zhì)性精神障礙2024/1/71目的要求1.掌握腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的臨床表現(xiàn)；2.熟悉腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的診斷與治療原那么；3.了解常見腦器質(zhì)性精神障礙的特點。分類首先區(qū)分器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙。1、腦部疾病：腦器質(zhì)性精神障礙。腦變性病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇。2、軀體疾?。很|體疾病所致精神障礙。軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙。3、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。2024/1/73二、常見的臨床綜合征譫妄綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征癡呆綜合征2024/1/74〔一〕、譫妄〔delirium〕2024/1/75〔一〕定義及流行學(xué)2024/1/76譫妄狀態(tài)2024/1/771.病因感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝障礙性疾病物質(zhì)濫用中毒營養(yǎng)缺乏2024/1/782.臨床表現(xiàn)急性起病，病癥變化大，10~12天可完全恢復(fù)意識障礙：晝輕夜重。定向障礙：時間、地點、人物定向障礙。記憶障礙：即刻記憶、近記憶出現(xiàn)障礙，睡眠-覺醒周期不規(guī)律，出現(xiàn)遺忘。感知障礙：幻覺妄想：情緒紊亂：焦慮、抑郁、恐怖、欣快。行為紊亂：沖動。 2024/1/793.診斷急性起病。意識障礙。定向障礙。伴波動性認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能紊亂。病史、查體、輔檢找病因。腦電圖：彌漫性腦電波活動緩慢。2024/1/7104.治療病因治療：支持療法：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等；對癥治療：小劑量、短期治療，抗精神病藥，安定藥。最好不用BZ因會抑制呼吸，加重意識障礙及認(rèn)知損害。加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)，預(yù)防傷人、自傷等意外事件發(fā)生。2024/1/711病程短暫，大多數(shù)小時，數(shù)天緩解，極少大于1月。預(yù)后一般良好。5.病程與預(yù)后2024/1/712〔二〕遺忘綜合征2024/1/713臨床表現(xiàn)嚴(yán)重記憶障礙，特別是近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物很困難，記不住新近發(fā)生的事情。記憶力明顯受損，遠(yuǎn)記憶力也受損，瞬間記憶力尚可；對記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補(bǔ)〔Condabulation〕；定向障礙；意識清楚，無其它認(rèn)知缺損2024/1/714治療與預(yù)后病因治療，大量VitB1康復(fù)訓(xùn)練方案2024/1/715〔三〕癡呆2024/1/716〔三〕癡呆癡呆是指嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無意識障礙。主要發(fā)生于老年期〔≥65歲〕，年齡愈高，發(fā)生率愈高。病理根底：腦部廣泛性病變病程：慢性、進(jìn)行性、不可逆〔15%可逆〕2024/1/717正在護(hù)理癡呆患者2024/1/7181.病因-顱內(nèi)、顱外疾病

最常見：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)60%-70%；其次：多發(fā)堵塞性癡呆〔血管性癡呆〕，約占10%；酒精中毒癡呆：將近10%；其他：顱內(nèi)感染，腦腫瘤、腦外傷、軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致癡呆；早發(fā)現(xiàn)、早治療。2024/1/719癡呆起病緩慢，隱匿，最早的病癥常為近記憶減退；逐漸遠(yuǎn)記憶也受損，思維緩慢，貧乏，抽象思維喪失，理解力和判斷力下降，計算困難，時間、人物、地點定向出現(xiàn)障礙。發(fā)生人格改變：興趣減少，主動性差，社會性退縮；沖動、幼稚，焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)；情感冷淡，出現(xiàn)“災(zāi)難反響〞、大哭或憤怒；坐立不安，漫游，尖叫，沖動也可出現(xiàn)幻覺妄想。出現(xiàn)社會功能受損，生活不能自理，穿衣，洗澡，進(jìn)食，大小便需他人協(xié)助。2.臨床表現(xiàn)2024/1/720癡呆ICD-10：1、腦部疾?。郝赃M(jìn)行性記憶障礙，出現(xiàn)思維、定向、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、語言、判斷障礙。2、意識清楚。3、認(rèn)知功能常伴情感控制、社會行為或機(jī)動退化，對個人生活能力產(chǎn)生影響。3.診斷2024/1/7213、診斷首先確定癡呆病因根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的智能減退及個性衰退；由此導(dǎo)致工作、社交、生活能力下降到喪失。智力測驗。2024/1/722鑒別診斷與老年人良性記憶減退相區(qū)別與抑郁癥鑒別：抑郁癥典型的抑郁心境，興趣缺乏，對生活和工作喪失信心，全身疲乏或不適，睡眠障礙，體重減輕，食欲及生理欲望都下降，思維緩慢，言語減少，對周圍事情不聞不問導(dǎo)致判斷能力下降，似假性癡呆，負(fù)性情緒為核心病癥，經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁病癥消失，智能記憶正常。2024/1/7234.治療1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練，減輕、延緩其功能殘缺，促進(jìn)社會功能恢復(fù)。3.給予對癥處理：益智藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥、BZ.2024/1/724三、器質(zhì)性精神障礙的診斷原那么1.詳盡的詢問病史2.完整的精神檢查3.仔細(xì)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.實驗室檢查、影像學(xué)檢查2024/1/725〔一〕區(qū)分是“功能性〞還是“器質(zhì)性〞器質(zhì)性：認(rèn)知功能損害意識障礙明顯明顯的神經(jīng)體征或病癥如屬“器質(zhì)性〞急性器質(zhì)性反響？慢性器質(zhì)性反響？2024/1/726〔二〕區(qū)分急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：最大特征是具有不同程度的意識障礙；病情波動大，晝輕夜重；更多見到知覺損害，特別是錯視與幻覺；思維是雜亂無章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏行為緩慢；起病急，病程短；常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。2024/1/727〔三〕區(qū)別彌漫與局恨性腦損害

目的是為了尋找病因和有的放矢地治療。2024/1/728第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙奶奶不見了45秒奶奶，您為啥“離家出走〞？一、阿爾茨海默病〔AD〕定義：一組病因未明、原發(fā)性、退行性、腦變形疾病。多起病于老年期、潛隱起病、病程緩慢進(jìn)展、不可逆，以智能損害為主。病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，見老年斑〔SP〕、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。2024/1/731〔一〕流行病學(xué)AD是最常見的癡呆。占癡呆60-70%。與年齡正相關(guān)。女性多于男性。危險因素：年老、女性、陽性家族史、腦外傷、抑郁癥、低教育水平。2024/1/733〔二〕病因及發(fā)病機(jī)制病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)老年斑〔SP〕、神經(jīng)元中出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。海馬最先受累。2024/1/734PreclinicalADMildtoModerateADSevereAD〔三〕臨床表現(xiàn)隱匿起病、緩慢進(jìn)展、進(jìn)行性加重、不可逆、無緩解，自發(fā)病到死亡平均病程8-10年以智能損害為主，最終嚴(yán)重癡呆，因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等衰竭死亡。近記憶障礙首發(fā)、遺物忘事、錯構(gòu)虛構(gòu)、定向障礙、失認(rèn)失用、計算力減退、學(xué)習(xí)困難、一般常識、理解力、判斷力下降人格改變，社會功能受損，日常生活能力受限。2024/1/736〔四〕診斷ICD-10中AD診斷要點：1、存在癡呆2、潛隱起病，緩慢衰退3、無臨床證據(jù)或輔檢結(jié)果癡呆有它病引起4、缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征2024/1/737治療一、藥物治療：1、多奈哌齊：初始量5mgqn、1月；

10mgqn、1-3月為1療程。2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。3、美金剛：第1周5mg早、每周遞加5mg、第4周后維持量20mg/日。二、早期干預(yù)、監(jiān)護(hù)照料。三、對癥治療。2024/1/738二、血管性癡呆〔VD〕VD是除AD外次常見的癡呆。占癡呆10%。與年齡有關(guān)。男性多于女性。危險因素：高齡、男性、心腦血管病、房顫、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、往有卒中史。2024/1/739〔一〕臨床表現(xiàn)起病較急，病程呈階梯式惡化且波動較大；有卒中或TIA病史或腦血管障礙；查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征；CT/MRT可見多發(fā)性梗死灶；癡呆較局限。2024/1/740〔二〕預(yù)防治療1、控體重、降三高、戒煙限酒。2、注意軀體疾病，關(guān)注房顫、頸動脈狹窄3、藥物：小劑量阿司匹林；血管舒張劑；腦代謝藥；銀杏葉；鈣通道阻滯劑〔尼莫地平〕；膽堿酯酶抑制劑。2024/1/741

第三節(jié)軀體疾病

所致精神障礙

2024/1/742定義軀體疾病所致精神障礙是指由于腦以外的軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等，引起功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙?！?024/1/743可能的病理生理機(jī)制能量代謝障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。軀體水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。神經(jīng)生化改變造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。軀體對各種外源有害因素發(fā)生應(yīng)激反響可影響腦功能。2024/1/744臨床表現(xiàn)的共同特點精神障礙的發(fā)生、開展、嚴(yán)重程度及其轉(zhuǎn)歸等與所患軀體疾病的病程變化一致。精神病癥一般呈現(xiàn)出“晝輕夜重〞現(xiàn)象。有相應(yīng)軀體疾病的病癥、體征及實驗室陽性發(fā)現(xiàn)。2024/1/745臨床表現(xiàn)急性腦綜合征慢性腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經(jīng)癥綜合征

其他

2024/1/746診斷原那么原發(fā)疾病的診斷。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關(guān)系的診斷。2024/1/747診斷標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD-3〕病癥標(biāo)準(zhǔn)1.通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；2.精神障礙的發(fā)生、開展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有以下1項：〔1〕智能損害；〔2〕遺忘綜合征；〔3〕人格改變；2024/1/748〔4〕意識障礙〔如譫妄〕；〔5〕精神病性病癥〔如幻覺、妄想、緊張綜合征等〕；〔6〕情感障礙綜合癥〔7〕神經(jīng)癥樣病癥。3.無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)〔如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素〕。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD-3〕2024/1/749嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)精神障礙的發(fā)生、開展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)排除精神分裂癥、心境障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD-3〕2024/1/750治療原那么治療原發(fā)疾病治療精神病癥支持治療加強(qiáng)護(hù)理2024/1/751常見類型軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發(fā)精神障礙

2024/1/752〔一〕軀體感染所致精神障礙病因:各種細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲等。臨床表現(xiàn):急性期表現(xiàn):意識障礙；精神病性病癥；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。感染后期或恢復(fù)期精神病癥:神經(jīng)癥綜合征；人格改變。2024/1/753診斷標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD-3〕病癥標(biāo)準(zhǔn)：1.符合軀體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.有明顯的感染史；3.在體檢或細(xì)菌學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)與感染相關(guān)的病癥、體征與實驗室檢查所見。2024/1/754嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、開展及病程與原發(fā)性感染相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他疾病的意識障礙，如中毒性譫妄、癔癥樣意識障礙等；排除精神分裂癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔CCMD-3〕2024/1/755〔二〕甲狀腺功能亢進(jìn)所致

精神障礙病因：甲狀腺素水平的增高、心理應(yīng)激、遺傳素質(zhì)等。臨床表現(xiàn)：在高代謝病癥群根底上出現(xiàn)：躁狂、易激惹、幻覺、妄想等。甲狀腺危象：