心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)課件

心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)主要內(nèi)容前言分類房顫的并發(fā)癥房顫的抗凝治療

前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。心房顫動(dòng)的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過速性心肌病房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍

孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％

腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，

互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率房顫與心動(dòng)過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分＜1分：ASA81-325mg

CHADS2評(píng)分≥1分：ASA81-325mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT）華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∮绊慖NR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?/p>

建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。

若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。

此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。

特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)

回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。

特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律

房顫發(fā)作<48小時(shí)的患者可直接進(jìn)行心臟復(fù)律，但須同時(shí)應(yīng)用普通肝素預(yù)防血栓。在房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生>48小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。

遵循指南，給每一個(gè)病人最好的保護(hù)！中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率

5.5%5.4%≥50yrs,美國(guó)(CHS),singleECG≥65yrs,英國(guó),singleECG≥60yrs,荷蘭,singleECG&醫(yī)療記錄≥50yrs,英國(guó),singleECG≥55yrs,荷蘭,singleECG≥35yrs,美國(guó),醫(yī)療記錄≥50yrs,英國(guó),singleECG回顧結(jié)果≥60yrs,澳大利亞,triennialsurvey≥40yrs,日本,singleECG≥60yrs,香港,singleECG≥35yrs,中國(guó)大陸,singleECG≥35yrs,丹麥,singleECG25-64yrs,西德,singleECG≥15yrs,印度,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.