危重患者營養(yǎng)支持及護理課件

危重病患者營養(yǎng)支持及護理2023/10/21重病的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡2023/10/21治療方式腸內(nèi)(Enteral

Nutrition,EN)口服(oral

feeding)2023/10/21管飼(tube

feeding)經(jīng)鼻導管-(短期膳食)經(jīng)皮導管-

PEG

(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)

NCJ

(手術放置)腸外(Parenteral

Nutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學性消化或不需消化的營養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機械性消化）適應證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人2023/10/21危重癥患者在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴重水腫完全性腸梗阻嚴重腹腔感染對腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉2023/10/21腸內(nèi)營養(yǎng): 經(jīng)濟、安全、有效2023/10/21改善病人營養(yǎng)狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費用較低。腸內(nèi)營養(yǎng)原則2023/10/21“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它”“When

the

gutworks,and

canbe

usedsafely,

useit”功能有蠕動 通暢 能吸收 無水腫安全不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（泵入）2023/10/21經(jīng)鼻導管喂養(yǎng)優(yōu)勢隨時可實施床邊置管2023/10/21經(jīng)鼻導管的問題2023/10/21鼻腔通氣功能的損傷瘢痕形成外觀上的缺陷異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜 受壓后潰瘍置管錯誤發(fā)生的危險操作風險鼻空腸管放置技術經(jīng)口內(nèi)鏡引導放置方法：經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導絲，沿導絲置入鼻 腸管經(jīng)口鼻交換導管自鼻腔引出2023/10/21經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導下置入鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)2023/10/21優(yōu)勢避免經(jīng)鼻導管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術與設備經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）技術B：導絲引導下置放空腸管適用于誤吸風險大胃動力障礙需胃十二指腸減壓經(jīng)皮胃造口后：

A：內(nèi)鏡引導直接置放空腸管2023/10/21空腸細針穿刺造口（NCJ）NCJ術后 期喂養(yǎng)適用于術后 期EN長期EN2023/10/21EN實施管理喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度2023/10/21減少誤吸及相關肺部感染定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對于持續(xù)滴注的患者潴留量

100ml潴留量

200ml增加輸注速度20ml/h；潴留量

200ml 維持原速度暫?；蚪邓偬岣逧N耐受性：輸注速度低 ；高動力泵控制速度；采用加溫器；應用促胃腸動力藥物胃潴留：上一次喂后2小時，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時后殘留物大于50%。喂養(yǎng)措施2023/10/21開始喂養(yǎng)時機以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時間長

短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應是一個逐步的過程開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50

ml/小時開始喂養(yǎng)前，先用水進行嘗試：50-100ml水,

0.5小時休息之后再開始營養(yǎng)喂養(yǎng)措施2023/10/21通過PEG管胃內(nèi)喂養(yǎng)時，建議至少有6-8小時間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500

ml腸內(nèi)營養(yǎng)

(50-100ml/小時)第2天:1000-1500ml水+1000

ml

腸內(nèi)營養(yǎng)

(100-150ml/小時)第3天:1000-1500ml水+1500

ml

腸內(nèi)營養(yǎng)(>150ml/小時)建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標準膳食

(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量(要素) 膳食患者的代謝2023/10/21大部分正常嚴重受損腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素制劑(elemental

diet)：氮源 氨基酸（aa

based）、短肽、水解蛋白(protein

hydrolysates）非要素制劑(non

elementaldiet): 勻漿膳(homogenized

diet)整蛋白制劑(intact

protein)組件膳(module

diet)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)疾病專用配方（Disease

specific

formula） 肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、 先天氨基酸代謝缺陷2023/10/21的并發(fā)癥腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸2023/10/21代謝紊亂管道阻塞機械性并發(fā)癥患者為什么會發(fā)生腹瀉?occupied2023/10/21原因?qū)Σ?腹瀉成因及處理喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時、如病人能耐受，可增加到40

mL／小時、

60

mL／小時、

80

mL／小時或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35

度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等2023/10/21為什么患者會發(fā)生便秘?2023/10/21原因與對策?原因纖維攝入不足脫水運動不足預防和治療應用含纖維配方及時補充水分

適度增加運動便秘2023/10/21原因

對策?為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感?2023/10/21原因胃滁留體位不當迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空預防和治療1.頭部抬高，定時檢查胃滁留量放置空腸管,考慮胃或空腸造口術灌注速度由低到高改用胃動力藥惡心嘔吐/胃滁留2023/10/21惡心,嘔吐原因快速灌注高滲配方配方脂肪成分過高不耐受乳糖腸內(nèi)配方的氣味預防和治療灌注速度由低到高用低脂配方,脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白 配方2023/10/21原因

對策?.2023/10/21為什么患者會發(fā)生誤吸?因及處

理吞咽困難建議：意識障礙建議：管道移位 建議：(常發(fā)于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～

45°)采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置Jet

PEG:仔細移動喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）2023/10/21原因

對策?2023/10/21為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?預防和治療頭部抬高，定時檢查胃滁留量放置空腸管,考慮胃或空腸造口術灌注速度由低到高改用胃動力藥胃滁留,胃排空延緩原因體位不當迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空2023/10/21怎樣通過管道提供藥物?2023/10/21液體藥物優(yōu)先!每天上午、中午、晚上……服用125片藥提供藥物將所有藥物分開 壓碎, 溶解

or 稀釋!!!分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!改變生物利用度管道阻塞微生物污染用藥前 才將藥物壓碎2023/10/21注意: 藥物與食物存在相互作用的處理?

用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗!2023/10/21用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗-

等待數(shù)分鐘-

吸出液體- 重復數(shù)次, 直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊

(如: 得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!) 足夠時間進行浸泡

(約

3 分鐘)反復吸出并注入新鮮液體!任何情況下:不要用小注射器（2ml

or 5ml）來清洗管

腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導絲?問題不能解決:更換管道（PN）營養(yǎng)成分：供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素2023/10/21人對糖的需要量：750g/day，機體一般對葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補給300-400g/day，如過多過快補給葡萄糖會導致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。2023/10/21乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時輸注，才有進一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長期使用注意事項：定期檢測血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量

500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。2023/10/21水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲備，禁食期間需同步補給。微量元素：PN四周后要補微量元素。電解質(zhì)：鉀：腎功能正常時每天補2-3g鈉：每天需