腫瘤外科總論課件

腫

瘤

外

科

學(xué)

總

論腫

瘤

外

科

學(xué)

總

論腫瘤手術(shù)治療的歷史發(fā)展1809McDowell卵巢腫瘤切除1846Warren已醚麻醉1890＊＊Halsted乳腺癌根治術(shù)1904Young前列腺癌根治術(shù)1906Wertheim子宮頸癌根治術(shù)1908Miles經(jīng)腹、會(huì)陰直腸癌根治術(shù)1935Whipple胰十二指腸切除術(shù)腫

瘤

外

科

學(xué)

總

論治療腫瘤的最古老方法,三大治療方法 之一。 手術(shù),放療,化療80%的實(shí)體瘤采用手術(shù)治療 如:肺癌,乳腺癌,肝癌,胃癌早期惡性腫瘤,五年生存率達(dá)90%以上 如:

Ⅰ期的宮頸癌,乳腺癌,胃癌腫

瘤

外

科

學(xué)

總

論不同于放療和化療，手術(shù)無(wú)潛在的致癌危險(xiǎn)性對(duì)腫瘤的預(yù)防、診斷、分期、重建與康復(fù)等方面都有重要的作用腫

瘤

外

科

學(xué)

總

論相對(duì)局部的治療需切除部分正常組織術(shù)后有一定的后遺癥及功能障礙手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性BREAST

CANCERSpreadto

lymph

nodesSupraclavicularSubclavicularDistal

(upper)axillaryCentral

(middle)axillaryProximal

(lower)axillaryMediastinalInternal

mammaryInterpectoral(Rotter’s)腫

瘤

外

科治

療原則腫瘤外科治療原則1、明確診斷2、制訂合理的治療方案3、選擇合理的術(shù)式4、避免醫(yī)源性腫瘤播散腫瘤外科治療原則一、明確診斷病理診斷臨床診斷腫瘤分期腫瘤外科治療原則1.

病理診斷良性、惡性；細(xì)胞分化乳腺癌－乳腺癌根治術(shù)喉癌－全喉切除術(shù)直腸癌－腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)骨肉瘤－截肢術(shù)腫瘤外科治療原則2.

臨床診斷肝癌，肺癌，腦腫瘤－影像學(xué)睪丸腫瘤－臨床表現(xiàn)腫瘤外科治療原則3.

臨床分期

（TNM分期）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期腫瘤大小、部位、病變范圍周?chē)M織是否被侵犯淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤外科治療原則二、制訂合理的治療方案腫瘤不僅僅局限于局部單純的手術(shù)并不能達(dá)到治愈的目的單一手術(shù)→→多學(xué)科的綜合治療腫瘤外科治療原則二、制訂合理的治療方案了解腫瘤的其它治療方法，熟悉腫瘤的生物學(xué)特征，強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。腫瘤外科治療原則對(duì)早期癌瘤，能手術(shù)切除的，應(yīng)首選手術(shù)治療。如：早期乳腺癌，小肝癌等對(duì)局部晚期，估計(jì)難以切除的腫瘤，可先采用新輔助治療，縮小后再切除較大乳腺癌先化療，再手術(shù)；巨大肝癌行介入治療（經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療，TACE）縮小后再切除；腫瘤外科治療原則對(duì)術(shù)后還可能有癌細(xì)胞體內(nèi)殘留的術(shù)后還有癌殘留多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后高危復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移都應(yīng)作切除術(shù)后的輔助化療、放療或免疫治療如：骨肉瘤、乳腺癌、睪丸精原細(xì)胞瘤腫瘤外科治療原則三、選擇合適的術(shù)式乳腺癌：乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)乳腺單純切除術(shù)

乳腺區(qū)段切除術(shù)

單純腫瘤切除術(shù)中段直腸癌：保留肛門(mén)－Dixon人工肛門(mén)－MilesBREAST

CANCERSurgical

options

ILocal

excisionmassmass…...QuadrantectomyBREAST

CANCERSurgicaloptions

IIModified

radical

mastectomyRadical

mastectomyIncisionExcised

areamassmassnodesnodesExcised

areaRECTUMAnatomyLeft

upper

valve

of

HoustonRight

middle

valve

of

HoustonPeritoneumLeft

lowervalveof

HoustonAnal

vergeAmpulla

of

Rectum271115upper1/3middle

1/3lower1/3PortionofRectumcm

fromanal

verge腫瘤外科治療原則三、選擇合適的術(shù)式1. 依據(jù)各種腫瘤病理及生物學(xué)特性選擇術(shù)式。癌：根治術(shù)，清掃淋巴結(jié)肉瘤：廣泛切除術(shù)切除肌肉的起止點(diǎn)腫瘤外科治療原則三、選擇合適的術(shù)式保證足夠的切除范圍，爭(zhēng)取手術(shù)治愈。對(duì)實(shí)體癌而言，術(shù)式不宜過(guò)于保守。切除范圍應(yīng)遵照“兩個(gè)最大”的原則，最大限度地切除腫瘤最大限度地保護(hù)正常組織。腫瘤外科治療原則三、選擇合適的術(shù)式3.

依據(jù)患者年齡、全身狀況選擇術(shù)式。年齡大; 惡液質(zhì)全身狀況，心、肝、肺、腎功能伴發(fā)慢性病，如：高血壓、糖尿病、慢支肺心病、結(jié)核腫瘤外科治療原則四、避免醫(yī)源性的腫瘤播散防止腫瘤細(xì)胞的播散術(shù)前檢查，術(shù)中操作避免癌細(xì)胞的局部種植穿剌活檢腫瘤外科的手術(shù)方法腫瘤外科的手術(shù)方法原發(fā)灶的切除淋巴結(jié)的清除醫(yī)源性播散的預(yù)防腫瘤外科的手術(shù)方法1.原發(fā)灶的切除原發(fā)病灶的切除必須嚴(yán)格遵守治愈性手術(shù)的原則，盡可能徹底切除腫瘤，以達(dá)到根治性的目的。對(duì)原發(fā)灶的廣泛切除，連同其周?chē)D(zhuǎn)移區(qū)域的整塊切除。上皮癌－－－根治術(shù)；肉瘤－－－廣泛切除術(shù)手術(shù)切緣腫瘤4cm腫瘤外科的手術(shù)方法2.淋巴結(jié)的清除根治性手術(shù)要求區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)連同原發(fā)病灶作整塊切除。上皮癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高腫瘤外科的手術(shù)方法醫(yī)源性播散的預(yù)防手術(shù)應(yīng)遵循無(wú)菌操作、尚要求有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念。探查由遠(yuǎn)至近，動(dòng)作輕柔。不接觸隔離技術(shù)(No-Touch

IsolationTechnic)盡量銳性分離組織，避免（或盡量少用）鈍性分離。先結(jié)扎阻斷輸出靜脈，然后結(jié)扎處理動(dòng)脈。腫瘤外科的手術(shù)方法醫(yī)源性播散的預(yù)防先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、然后清掃鄰近的淋巴結(jié)嚴(yán)格遵循連續(xù)整塊切除的根治原則，禁忌將腫瘤分塊切出。標(biāo)本切出后，應(yīng)更換手套、器械，創(chuàng)面用大量無(wú)菌水沖洗，然后用氮芥10毫克（加生理鹽水500毫克）浸泡5分鐘。腫瘤外科中的各種手術(shù)方式及其臨床應(yīng)用各種術(shù)式的臨床應(yīng)用1、診斷性手術(shù)細(xì)針抽吸(Fine-Needle

Aspiration)穿刺活檢(Needle

Biopsy)切取活檢(Incisional

Biopsy)切除活檢(Excisional

Biopsy)各種術(shù)式的臨床應(yīng)用2、治愈性手術(shù)目的是徹底切除腫瘤以期治愈。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯鄰近臟器官但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)選用治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)要求切緣在肉眼及病理上未見(jiàn)腫瘤。各種術(shù)式的臨床應(yīng)用（1）根治術(shù)所謂根治術(shù)是指將腫瘤所在器官的大部分或全部連同其區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。例如乳腺癌根治術(shù)，必須將全乳腺及其底部的胸大肌、胸小肌及鎖骨下和腋窩淋巴脂肪組織連續(xù)整塊切除。各種術(shù)式的臨床應(yīng)用（2）廣泛切除手術(shù)包括肉瘤所在組織的全部及其鄰近深層軟組織整塊切除。如：橫紋肌肉瘤需將受累肌肉自起點(diǎn)至止點(diǎn)及其深層的筋膜一起切除。骨肉瘤應(yīng)切除整條骨骼以免腫瘤在髓腔內(nèi)播散，因而臨床上常作超關(guān)節(jié)截肢術(shù)。各種術(shù)式的臨床應(yīng)用3、姑息性手術(shù)（1）姑息性腫瘤切除術(shù)是指對(duì)原發(fā)灶或其轉(zhuǎn)移灶切除不徹底（肉眼不干凈或病理見(jiàn)有癌殘留）而不能根治的手術(shù)。（2）減狀術(shù)則根本沒(méi)有切除病灶而僅作解除腫瘤有關(guān)癥狀的手術(shù)。各種術(shù)式的臨床應(yīng)用3、姑息性手術(shù)姑息手術(shù)的目的是為了配合放療、化療等綜合治療或僅是為了減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，諸如減輕疼痛、減少

出血、解除窒息等。如：(1)器官部分或全部切除，(2)造瘺術(shù)各種術(shù)式的臨床應(yīng)用4、預(yù)防性手術(shù)家族性結(jié)腸息肉病→→癌變 40歲－－50％；70－－100％ 故30歲前作全結(jié)腸切除術(shù)隱睪→→睪丸癌青春期前作睪丸復(fù)位術(shù)腫瘤外