CRRT的枸櫞酸抗凝(ICU)

CRRT的

枸櫞酸抗凝成都青山利康藥業(yè)聯(lián)系人：吳永劍

聯(lián)系/p>

CRRT的構(gòu)成與關(guān)鍵關(guān)鍵點(diǎn)2每天需要約40-50L的置換液關(guān)鍵點(diǎn)1需要既平安且有效的抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕是持續(xù)去除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技術(shù)的總稱，治療時(shí)間為持續(xù)24h，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項(xiàng)優(yōu)勢，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。關(guān)鍵點(diǎn)3需要建立通暢的血管通路整理課件

LogoCRRT抗凝選擇與推薦整理課件

Logo通普肝素低分子肝素?zé)o肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原那么為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運(yùn)行，并且不影響膜的生物相容性，防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。整理課件

Logo

用法首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式APTT/ACT>1.5-2倍優(yōu)勢療效明顯價(jià)格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和劣勢HIT出血發(fā)生率高藥代動(dòng)力學(xué)多變〔90min-3h〕受ATIII水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物整理課件

Logo●肝素是目前最為常用的經(jīng)典抗凝方式●ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果●APTT/ACT并不能準(zhǔn)確的預(yù)測抗凝效果●局部肝素化抗凝〔靜脈端泵入魚精蛋白〕并不推薦，大量的魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常、炎癥反響加重及低血壓事件●濾器壽命并不理想〔30h〕整理課件

Logo

用法首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式抗Xa濃度0.25-0.35U/ml優(yōu)勢HIT發(fā)生率低更強(qiáng)的抗X因子活性更加穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定的抗凝效果劣勢價(jià)格較貴代謝時(shí)間較長潛在出血風(fēng)險(xiǎn)較大不易被魚精蛋白中和抗X因子活性不易檢測低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少整理課件

Logo●與肝素相比，低分子肝素并沒有表達(dá)出獨(dú)特的抗凝優(yōu)勢；●低分子肝素蛋白結(jié)合率較低，其藥代動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定；●對于合并低蛋白血癥的重癥患者，低分子肝素可能優(yōu)于肝素抗凝；●僅局部可被魚精蛋白中和，CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達(dá)4h。整理課件

Logo

用法肝素2000-3000U預(yù)沖管路

定時(shí)生理鹽水沖洗管路濾器優(yōu)勢出血風(fēng)險(xiǎn)低劣勢濾器壽命短血液喪失多超濾不能達(dá)標(biāo)治療時(shí)間不能達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大還有別的優(yōu)勢嗎？無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇整理課件

Logo●適用于合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群●推薦采用前稀釋的治療方式●推薦給與足夠的血流速度〔>200ml/min)雞肋，雞肋，食之無味，棄之可惜整理課件

Logo

用法4%枸櫞酸鈉130-320ml/h(3-4mmol/L)

監(jiān)測方式濾器后游離鈣0.2-0.45mmol/L優(yōu)勢不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性劣勢操作復(fù)雜存在枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流整理課件

Logo

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)防止采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸整理課件

Logo

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝；

與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)指南推薦枸櫞酸鈉整理課件

Logo國內(nèi)指南推薦擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為平安[21][Ⅴ級證據(jù)]整理課件

Logo華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素或肝素

聯(lián)合抗凝

無抗凝劑78%12%7%3%整理課件

Logo枸櫞酸抗凝原理與適應(yīng)癥整理課件

Logo激活血小板凝血機(jī)制示意圖凝血機(jī)制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣內(nèi)源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶整理課件

Logo整理課件

Logo肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制整理課件

Logo成都青山利康藥業(yè)整理課件

Logo

枸櫞酸抗凝的適應(yīng)癥活動(dòng)性出血對肝素過敏肝素誘導(dǎo)的血小板減少〔HIT〕體外循環(huán)抗凝效果不好的患者

整理課件

Logo枸櫞酸抗凝準(zhǔn)備與關(guān)鍵點(diǎn)整理課件

LogoSTEP3：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液〔200ml:8g/袋〕10%葡萄糖酸鈣〔Ca-GS〕10%氯化鉀〔KCL2〕；置換液(血液濾過置換根底液4000ml)；5%碳酸氫鈉(NaHCO3)STEP1：機(jī)器型號與治療模式及參數(shù)選擇STEP2：管路預(yù)沖—建議鹽水預(yù)沖STEP4：1-2個(gè)液體輸液泵、三通、延長管、注射器、橋連管2小時(shí)內(nèi)的血?dú)夥治鲨蹤此徕c抗凝：準(zhǔn)備工作整理課件

Logo整理課件

LogoCRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情況評估透析方案意識：清楚昏迷鎮(zhèn)靜透析方式：治療時(shí)間：小時(shí)出血傾向：無/有出血部位：抗凝方式無肝素萬脈舒首劑：U；上機(jī)小時(shí)后追加U透前PHK+枸櫞酸ml/minHCO3iCa2+血流速：ml/min血管通路臨時(shí)插管：股靜脈/頸靜脈前置換液量ml/h后置換液量ml/h透析液量ml/h5%NaHCO3ml/h長期插管：正向/反向瘺預(yù)沖濾目標(biāo)ml超濾速度ml/h置換液/透析液配方醫(yī)囑通路出血：良/欠佳/不暢血液濾過置換基礎(chǔ)液4000ml/袋氯化鉀粉針出口皮膚：良好/發(fā)紅/發(fā)紅/化膿/脫線抗凝血用枸櫞酸鈉溶液4%200ml/袋5%碳酸氫鈉注射液上機(jī)時(shí)間：下機(jī)時(shí)間：0.9%氯化鈉注射液4000ml沖封管肝素鈉針醫(yī)生簽名：透析監(jiān)測記錄時(shí)間血流速ml/min動(dòng)脈壓mmhg靜脈壓mmhg跨膜壓mmhg超濾率ml/h碳酸氫鈉ml/h抗凝劑ml/h外周血?dú)夥治鰹V器后游離鈣mmol/L碳酸氫鈉輸入量ml備注護(hù)士簽名PHHCO3-游離鈣mmol/L

枸櫞酸鈉抗凝：填寫醫(yī)囑單整理課件

Logo關(guān)鍵1：枸櫞酸連接與泵速整理課件

Logo枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預(yù)沖先外接輸液泵走枸櫞酸〔金寶機(jī)器直接從PBP泵走枸櫞酸〕將枸櫞酸輸液管路通過三通連接至血濾管路的動(dòng)脈端〔紅色〕管路預(yù)沖：有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者建議采用生理鹽水預(yù)沖再外接輸液泵走碳酸氫鈉〔藍(lán)色〕〔金寶V8機(jī)器除外〕整理課件

LogoRheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈉速度為血流速度的2.2%-2.7%血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉一開就應(yīng)給足計(jì)量130-280ml/h枸櫞酸的劑量與血流泵速相關(guān)整理課件

Logo關(guān)鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡整理課件

Logo30枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫根10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml5%碳酸氫鈉整理課件

Logo枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)當(dāng)血流速度為150ml/min，枸櫞酸速度為200ml/h時(shí)2000125-100=25503000187.5-100=87.51104000250-100=150170肝素/低分子肝素/無肝素抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h枸櫞酸抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h-1/2枸櫞酸量+（20-30）ml整理課件

Logo5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性含鈣置換液用于枸櫞酸抗凝的酸堿平衡整理課件

Logo關(guān)鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡整理課件

Logo枸櫞酸抗凝補(bǔ)鈣的錯(cuò)誤認(rèn)識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補(bǔ)鈣的，原因很簡單，因?yàn)殍蹤此峥鼓谋举|(zhì)就是和血液中的游離鈣絡(luò)合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5mmol/L以內(nèi)，到達(dá)抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補(bǔ)鈣。〞濾器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流P枸櫞酸補(bǔ)進(jìn)去的是不含鈣的廢液都是含鈣的整理課件

Logo

新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液不需維持性補(bǔ)鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機(jī)效率整理課件

LogoRheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣上機(jī)前〔2h內(nèi)〕測定根底離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在做CRRT前輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml；游離鈣補(bǔ)充到1.0mmol/L以上再上機(jī)。枸櫞酸抗凝鈣的平衡上機(jī)后血?dú)饨Y(jié)果游離鈣<0.95mmol/L，可考慮輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml整理課件

Logo含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡體內(nèi)游離鈣1.0-1.3mmol/L48L+超濾液廢液游離鈣1.0-1.3mmol/L置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L碳酸氫鈉游離鈣0mmol/L體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補(bǔ)超濾、靜脈補(bǔ)液及枸櫞酸鈉造成的鈣的喪失。4%枸櫞酸鈉游離鈣0mmol/L靜脈補(bǔ)液游離鈣0mmol/L整理課件

LogoRheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣含鈣置換液濾器后采血點(diǎn)，血?dú)饨Y(jié)果游離鈣：0.2~0.4mmol/L含鈣置換液枸櫞酸抗凝時(shí)鈣的平衡采血點(diǎn)整理課件

Logo關(guān)鍵4：枸櫞酸抗凝血?dú)夥治稣碚n件

LogoRheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.45mmol/L患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點(diǎn)B點(diǎn)監(jiān)測平安性—體內(nèi)監(jiān)測抗凝效果—體外枸櫞酸鈉抗凝：血?dú)夥治稣碚n件

Logo離子鈣濃度與凝血關(guān)系整理課件

LogoQ2hx4Q4x4Day1Day2Q6–8h0h24h血?dú)夥治霰O(jiān)測頻率整理課件

Logo濾器后游離鈣（mmol/L)外周血游離鈣（mmol/L)血流量調(diào)整（ml/min)枸櫞酸調(diào)整（ml/h)5%碳酸氫鈉調(diào)整（ml/h)>0.551.0-1.2減少20-30ml增加20-40ml減少10-20ml0.4-0.551.0-1.2減少10ml增加10ml或減少5ml0.20-0.41.0-1.2不變不變不變<0.201.0-1.2增加10ml減少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時(shí)補(bǔ)鈣<0.20<0.8若合并代謝性酸中毒進(jìn)行性加重，應(yīng)高度懷疑枸櫞酸中毒，需立即停止枸櫞酸輸注，調(diào)整碳酸氫鈉用量速度調(diào)整--根據(jù)血?dú)夥治稣碚n件

Logo關(guān)鍵5：枸櫞酸中毒的預(yù)判整理課件

Logo枸櫞酸中毒的血?dú)馓卣骷霸?%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性整理課件

Logo當(dāng)枸櫞酸在體內(nèi)不能充分代謝時(shí)5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性酸性PH<7.40整理課件

Logo5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0-1.34%枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來枸櫞酸中毒表現(xiàn)為酸中毒和低鈣血癥游離鈣1.0-1.3游離鈣進(jìn)行性下降整理課件

Logo關(guān)鍵6：枸櫞酸抗凝的禁忌整理課件

Logo有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對禁忌危險(xiǎn)區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<9