氣管插管術(shù)(00002)課件

氣管插管術(shù)氣管內(nèi)插管的概念

氣管內(nèi)插管是指通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

早期給予氣管插管可改善心跳驟?；颊叩膿尵瘸晒β拭绹A盛頓KingCounty地區(qū)對(duì)1991至2003年期間的693名心跳驟停患者在入院前接受了氣管插管分組的研究。試驗(yàn)組（從發(fā)病到氣管插管的間隔不超過12分鐘），存活率為46％。對(duì)照組（從發(fā)病到氣管插管的間隔超過12分鐘），存活率為23％。氣管插管－－目的和意義a.建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。b.建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。c.氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。d.因此每位醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)a.可防止誤吸；b.便于管理呼吸保證通氣；c.遠(yuǎn)離手術(shù)部位，便于手術(shù)操作；d.減少呼吸做功；e.提高通氣效果。a.各種先天性及后天性上呼吸道梗阻須立即建立可控制的人工氣道者。b.各種原因造成下呼吸道分泌物潴溜，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患昏迷，各種藥物、毒物、呼吸肌麻痹需人工輔助通氣等。c.各種原因所致心跳呼吸驟停，需要進(jìn)行人工復(fù)蘇搶救者。d.各種原因所致呼吸功能衰竭需要進(jìn)行人工輔助通氣者。e.外科手術(shù)需要?dú)夤軆?nèi)麻醉。氣管插管適應(yīng)證a.有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫、咽喉部膿腫。b.頸椎骨折。c.胸主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁。d.嚴(yán)重出血傾向者。氣管插管的禁忌證第一節(jié)插管前準(zhǔn)備

a.病史：復(fù)習(xí)病史，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題。b.一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。術(shù)前檢查和評(píng)估c.頸部屈伸度（指病人作最大限度屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值大于90度。如小于80度直接喉鏡下需用更大的力量上提舌部以暴露聲門，易造成插管困難）：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。術(shù)前檢查和評(píng)估d.檢查甲頦距離（甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離）：正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。術(shù)前檢查和評(píng)估e.張口度：指張最大口時(shí)上下門齒距離，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm氣管插管有困難；小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。不能張口或張口受限的病人，置入喉鏡困難；即使能置入喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。f.氣道分級(jí)(Mallampati氣道分級(jí))：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部。術(shù)前檢查和評(píng)估

約能預(yù)見50%插管困難，Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)氣道，插管多無困難，Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)類插管多有困難。

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂g.鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時(shí)在全麻誘導(dǎo)時(shí)即可出現(xiàn)窒息死亡。h.輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。術(shù)前檢查和評(píng)估a.丙泊酚注射液200mg/20mlb.咪達(dá)唑侖注射液10mg/2ml,稀釋至10mlc.乳酸鈉林格500mld.維庫溴銨或阿曲庫銨插管所需藥品準(zhǔn)備器具的準(zhǔn)備

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麻醉喉鏡，帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管，銜接管，導(dǎo)管管芯，牙墊，液體石蠟，吸引裝置，氧氣，簡(jiǎn)易呼吸器，供給正壓通氣的呼吸機(jī)。插管用具及準(zhǔn)備a.氣管內(nèi)插管的型號(hào)取決于氣管內(nèi)徑，7.0、7.5、或8.0mm的氣管內(nèi)插管適用于大多數(shù)成年人，插入的深度一般為21cm-24cmb.對(duì)于小兒可用如下方法推算：插管型號(hào)=年齡/4+4插管深度=年齡/2+12插管導(dǎo)管的選擇第二節(jié)氣管內(nèi)插管a.根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法b.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導(dǎo)插管法清醒插管法c.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（光棒、逆行）A.氣管內(nèi)插管方法a.取出病人的假牙b.檢查喉鏡準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等c.檢查套囊是否漏氣，導(dǎo)絲重塑氣管導(dǎo)管，用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端d.吸引裝置、開放靜脈通道、聽診器、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀e.必要時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松B.患者準(zhǔn)備a.擺好患者體位：病人仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸使口、咽、氣管在一直線上。C.操作流程C.操作流程

b.面罩通氣，氣管內(nèi)插管之前用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”，可以延長(zhǎng)缺氧耐受時(shí)間。使患者指尖血氧飽和度在95%以上。c.用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，避免喉鏡置入時(shí)下唇被卷入擠傷。d.左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。e.再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。f.彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，如果用的是直型，則把它放到會(huì)厭后方。向上提起鏡片，（整個(gè)操作過程中不能以牙作支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒）即可顯露聲門。g.右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，拔出管芯，輕輕推送數(shù)厘米。h.把氣管導(dǎo)管輕輕送進(jìn)距聲門成人4-6cm，小兒2-3cm，插入所需深度到門齒成人男性22-24cm、女性20-22cm，安置牙墊，拔出喉鏡。i.判斷看--導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況；聽--聽診器聽雙肺呼吸音，是否對(duì)稱；檢測(cè)--PetCO2有正常的CO2呼吸波形。j.氣管導(dǎo)管固定：一旦可以證實(shí)氣管插管在合適位置，隨即用牙墊和導(dǎo)管并在一起，用膠布固定在雙側(cè)面頰上（雙8字），氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3-5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。k.最后導(dǎo)管接呼吸機(jī)或呼吸器。C.操作流程第三節(jié)困難氣道的識(shí)別與處理

困難氣道一般是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在給病人面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管時(shí)發(fā)生困難。面罩通氣困難指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在沒有特殊器械和其他人員幫助下，面罩純氧正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足。直接喉鏡下氣管插管時(shí)發(fā)生困難包栝：a.常規(guī)喉鏡無法暴露聲門；b.常規(guī)喉鏡下暴露插管時(shí)間超過10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。

困難氣道的原因a.氣道生理解剖變異b.局部或全身疾患c.頜面部創(chuàng)傷d.其他困難氣道的識(shí)別與處理

困難氣道處理規(guī)則一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。困難氣道的識(shí)別與處理

常用困難氣道插管a.纖維支氣管鏡困難氣道的識(shí)別與處理困難氣道的識(shí)別與處理b.環(huán)甲膜穿刺:Y型接頭，經(jīng)氣管噴射通氣，c.視頻喉鏡插管d.外科氣道:微創(chuàng)氣管切開技術(shù)第四節(jié)拔管術(shù)a.FiO2＜0.4時(shí)，SPO2正常，血?dú)夥治稣?，估?jì)不再行機(jī)械通氣治療；b.咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；c.自主呼吸潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分；d.意識(shí)恢復(fù)。A.拔管指征（相對(duì)）B.操作前準(zhǔn)備a.清除氣囊上、口鼻腔分泌物b.根據(jù)患者呼吸支持情況準(zhǔn)備合適的拔管后氧療裝置(鼻導(dǎo)管/面罩/NPPV)c.評(píng)價(jià)患者上氣道的通暢程度:氣囊漏氣試驗(yàn)C.拔管流程a.無禁忌情況下，抬高患者體位，至少60°b.松開經(jīng)口氣管插管的固定帶，氣囊完全放氣c.囑患者張口深吸氣，達(dá)到吸氣末時(shí)，緩慢并完全將導(dǎo)管拔出。因?yàn)榛颊咦鞯牡谝淮紊钗鼩夂髸?huì)產(chǎn)生一次呼氣或咳嗽，可避免由氣管插管引起的咽反射以及誤吸。d.鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，并將患者口腔中殘余的分泌物吸凈，給予氧療。D.拔管后注意事項(xiàng)a.觀察患者生命體征、呼吸形式、患者主訴b.30-60min后復(fù)查血?dú)夥治鯿.3小時(shí)后開始飲水，觀察患者是否嗆咳第五節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥a