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都蘭縣人民醫(yī)院手術(shù)授權(quán)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人所在科室申請(qǐng)時(shí)間申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別專業(yè)技術(shù)從事相應(yīng)專業(yè)技術(shù)崗位時(shí)間技術(shù)職稱受聘職稱時(shí)間申請(qǐng)之日起三年內(nèi)有無醫(yī)療事故申請(qǐng)之日起一年內(nèi)有、無重大醫(yī)療差錯(cuò)專業(yè)技術(shù)水平：（自評(píng)）申請(qǐng)人簽名：時(shí)間：年月日科室考評(píng)意見:（包括：申請(qǐng)人所填項(xiàng)目是否屬實(shí)、是否同意所申報(bào)手術(shù)級(jí)別、有無不同意單項(xiàng)手術(shù)名稱）負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日醫(yī)務(wù)科意見：負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)意見：負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年月日申報(bào)授權(quán)手術(shù)名稱：按ICD-9標(biāo)準(zhǔn)填寫，如標(biāo)準(zhǔn)中沒有的手術(shù)，則需注明手術(shù)名稱出處）序號(hào)手術(shù)名稱序號(hào)手術(shù)名稱13623733843954064174284394410451146124713481449155016511752185319542055215622572358245925602661276228632964306531663267336834693570注：1、該表由手術(shù)醫(yī)師個(gè)人填寫2、請(qǐng)單頁雙面打印3、該表用于首次申請(qǐng)手術(shù)授權(quán)填寫制表：都蘭縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入審批表姓名年齡學(xué)歷職稱科室工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間原準(zhǔn)入資格等級(jí)擬申請(qǐng)準(zhǔn)入資格等級(jí)申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人：科室討論意見：科主任：專家小組審定意見：組長(zhǎng)：管理委員會(huì)審核：

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