尿-路-感-染課件

尿路感染尿路感染概述尿路感染：由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈10：1未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%分類：上尿路感染：主要是腎孟腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎病因細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結(jié)果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道G-桿菌

大腸桿菌約占60～80%其他：副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、糞璉球菌厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲等多為一種細菌，少見混合感染感染途徑上行感染(逆行感染)最常見

正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌的毒力大血行感染：

較為少見，不及10%，比較多見于新生兒感染灶的細菌經(jīng)血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染：

更為少見通過淋巴管交通支直接感染：

十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟易感因素尿路梗阻和尿流不暢：是易于上行感染的最重要原因尿路畸形或功能缺陷：如腎臟發(fā)育不全、多囊腎、馬蹄腎等膀胱輸尿管反流機體免疫功能低下：全身性疾?。ㄖ匕Y肝病、腎病、腫瘤）高血壓和血管疾患引起腎血流量減少者

導(dǎo)尿和作泌尿道器械檢查臨近其他器官感染妊娠：是重要誘因，年齡大的孕婦和經(jīng)產(chǎn)孕婦的發(fā)病率更高由于女性尿道口靠近肛門，且女性尿道遠較男性為短而寬，女嬰的尿道口常被糞便污染，故更易致病。遺傳因素1、膀胱炎、尿道炎2、急性腎盂腎炎3、慢性腎盂腎炎起病急急遷延，可急發(fā)尿路刺激征明顯明顯不明顯全身癥狀不明顯常有輕致病菌多為大腸桿菌腎臟損害無先小管、后小球小管持續(xù)性損害尿液變化常有白細胞尿、膿尿血尿、細菌尿。必有：白C增多及菌尿白細胞管型血尿尿蛋白（小管性）臨床表現(xiàn)尿感的癥狀可無、可輕、可重4、無癥狀細菌尿：是一種隱匿性尿感患者有細菌尿而無任何癥狀，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，不影響壽命致病菌多為大腸桿菌【并發(fā)癥】腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查一、尿常規(guī)：白細胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷）蛋白陰性或微量

白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細菌學(xué)檢查：1、標本采集：清潔中段尿培養(yǎng)

膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性，是診斷的金標準2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，>105/ml；（可疑陽性：104～105/ml；污染<104/ml）3、尿沉渣鏡檢：>20/HP三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細胞增高，核左移ESR增快血培養(yǎng)可能陽性四、影像學(xué)檢查：1、IVP：尋找易感因素慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細節(jié)診斷準確率可達91%3、CT：疑有占位性病變時可用假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1hr才檢驗，檢驗技術(shù)有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6hr；收集標本時，消毒藥不慎混入尿標本內(nèi)。診斷本病診斷常不能單純依靠臨床癥狀體征凡是有真性菌尿者均可診斷為尿感無癥狀者需二次培養(yǎng)均為真性細菌尿，且同一菌種女性癥狀明顯，尿WBC>102/ml，且為常見致病菌【定位】膀胱沖洗后培養(yǎng)，操作復(fù)雜尿沉渣抗體包裹細菌：特異性和敏感性不理想臨床主要靠癥狀，部分病人治療后回顧性診斷治療根據(jù)藥敏實驗用藥結(jié)果未有時選用對G－桿菌有效的抗菌藥療效標準：見效：治療后復(fù)查細菌尿陰轉(zhuǎn)治愈：治療后復(fù)查細菌尿陰轉(zhuǎn)，停藥后1周、1月復(fù)查仍陰性，或為重新感染失?。褐委熀蟪掷m(xù)存在細菌尿或復(fù)發(fā)一、急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高多用3日療法，SMZ-TMP、喹諾酮類，b.i.d.二、急性腎盂腎炎：要求尿液和血液濃度都高1、一般治療：急性期需臥床休息多飲水以增加尿量，堿化尿液（減輕尿路刺激癥狀，同時可增強抗生素療效）2、抗菌治療：留取尿標本作常規(guī)、培養(yǎng)后即開始應(yīng)用（1）輕癥：口服抗菌藥10～14天，或用藥至癥狀完全消失

尿檢陰性后再用3～5天

（2）較重癥：全身中毒癥狀明顯先靜脈用藥，熱退后3天改口服，療程2周（3）重癥：嚴重的全身感染，甚至出現(xiàn)低血壓、敗血癥廣譜青霉素、氨基糖苷、3代頭孢菌素等靜脈用藥，熱退后3天改口服，療程2周治療三、慢性腎盂腎炎：1、一般治療：最重要是尋找病因或易感因素，并設(shè)法糾正多飲水、勤排尿，增強營養(yǎng)和機體抵抗力2、抗菌治療：（1）急性發(fā)作期用藥同急性腎盂腎炎（2）根據(jù)藥敏選藥，常需聯(lián)用車輪療法：至尿常規(guī)、培養(yǎng)陰性為止，總療程可長達2～4月低劑量長期抑菌療法，如SMZ，氟哌酸等每晚排尿后睡前服用，療程達6～12個月，多能有效防止再發(fā)（3）停藥后隨后半年，每月作尿常規(guī)、培養(yǎng)一次。四、無癥狀性細菌尿：一般無須治療，孕婦和兒童選用腎毒性小的藥物五、再發(fā)性尿感的治療：分為復(fù)發(fā)和重新感染積極去除易感因素，療程延長至6周～半年治療病例分析：馬某某，女，25歲，工人。因發(fā)熱、畏寒、腰酸6天，癥狀加重伴尿痛，尿頻、尿急3天，于2003年1月16日入院?；颊哂?天前夜班回家突感全身不適，發(fā)熱伴雙側(cè)腰酸，稍有畏寒、咽痛，無鼻塞、流涕、咳嗽。自服A、P、C后體溫下降，次日體溫又復(fù)升高至38.4℃，仍自服A、P、C，板藍根沖劑等，體溫時退時升。入院前三天體溫升至39.8℃～40.3℃，畏寒明顯，時有寒戰(zhàn)。并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。曾由廠醫(yī)肌注青、鏈霉素，癥狀未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治。查尿常規(guī)：白細胞++++、紅細胞2～3/HP。血常規(guī)白細胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”轉(zhuǎn)來本院，昨夜門診留觀，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房?；颊咂剿伢w健，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認上述類似發(fā)作史。愛人健康，去年11月結(jié)婚，平時月經(jīng)正常，周期28天。體檢：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮膚無出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率100次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。兩側(cè)中輸尿管點壓痛點陽性，下輸尿管點及膀胱區(qū)無明顯壓痛，麥氏點無壓痛，二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)輕度扣擊痛。脊柱四肢無殊，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N0.96尿常規(guī)：上皮細胞（+），白細胞（++++），紅細胞2～6/HP。腎功能正常潔尿培養(yǎng)：三次陰性血培養(yǎng)：二次陰性尿找抗酸桿菌及晨尿結(jié)合桿菌培養(yǎng)各三次均陰性胸片無異常婦科會診排除附件炎初步診斷：急性腎盂腎炎護理診斷：體溫過高與細菌感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：體溫下降，恢復(fù)正常護理措施：1、評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。2、急性期臥床休息，限制活動量，取舒適體位。各項護理措施集中進行，避免過多的干擾病人。3、給清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，每日攝入量在2000ml以上，高熱，暫不能進食者則需靜脈補液，滴速不宜太快，以免引起肺水腫。4、密切觀察病情，監(jiān)測T、P、R、Bp，q.4.h.體溫突升或驟降需隨時測量并記錄。5、病人寒顫時注意保暖，高熱時給予物理降溫，大量出汗者應(yīng)及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚清潔干燥。6、做好口腔護理，應(yīng)在清晨，餐后及睡前協(xié)助病人漱口。7、按醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，并注意觀察療效及毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時報告；同時服用碳酸氫鈉堿化尿液，增強療效、減少尿路刺激征。8、細菌學(xué)檢查的護理，向病人解釋檢查的意義和方法，正確留取尿液標本評價：經(jīng)精心護理病人于三天內(nèi)體溫恢復(fù)正常護理診斷：排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人的膀胱刺激征有所減輕或消失護理措施：1、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活活動，以減輕病人的不適2、各項護理操作最好能集中進行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病的康復(fù)；3、囑病人多飲水，勤排尿，以達尿路清洗的目的，減少細菌在膀胱停留的時間，從而減輕膀胱刺激征引起的不適；4、讓病人及家屬了解飲水的作用及重要性，指出憋尿會加重病情；5、指導(dǎo)病人做好個人的全身及外陰部的清潔衛(wèi)生，避免勞累，經(jīng)常參加體育運動，加強營養(yǎng)，以增強機體抵抗力。6、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑。7、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達徹底治療的目的。8、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征；此外，尿路刺激征明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對癥治療；9、指導(dǎo)病人正確留取尿標本送檢常規(guī)或中段尿培養(yǎng)。評價：病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或完全消失。腎病綜合征概述腎病綜合征（NS）是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：

大量蛋白尿>3.5g/24h低蛋白血癥A＜30g/l水腫高脂血癥腎病綜合征不是對疾病做出的最后診斷在兒童腎小球疾病中約70~90%，成人20~30%不同病理類型NS的自然病程、預(yù)后等均有所不同原發(fā)性（原發(fā)性腎小球疾?。├^發(fā)性（繼發(fā)于其他疾病）兒童微小病變過敏性紫癜腎炎先天性腎病綜合征青少年系膜增生性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化中青年系膜毛細血管性腎炎狼瘡性腎炎中老年膜性腎病糖尿病性腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病多種病因、多種病理、多種臨床疾病病因臨床表現(xiàn)1、大量蛋白尿：是腎病綜合癥的標志是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)特點：尿量白定性＋＋＋~＋＋＋＋定量>3.5g/24h大多為選擇性蛋白尿，其主要成分為白蛋白表現(xiàn)因蛋白而導(dǎo)致的泡沫尿機制：腎小球濾過膜電荷屏障作用受損肝臟合成蛋白不足；蛋白質(zhì)攝入減少2、低蛋白血癥：持久大量蛋白尿，使血漿蛋白特別是白蛋白濃度降低病人常伴有營養(yǎng)不良（負氮平衡）少數(shù)白蛋白濃度可正常臨床表現(xiàn)3、水腫：是腎病綜合征患者最明顯的體征特點：最初多見于踝部，凹陷性嚴重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)機制：低蛋白學(xué)癥→血液膠體滲透壓下降有效血容量減少，激活RAAS→水鈉潴留腎血流量減少→腎小球濾過率下降4、高脂血癥：機理不很清楚是動脈硬化性合并癥較多的原因5、并發(fā)癥：（1）感染：最常見。與大量蛋白尿、低蛋白血癥、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)主要見于呼吸道、泌尿道、皮膚、腹腔等感染起病隱匿、癥狀不典型，是復(fù)發(fā)和療效差的主要原因之一（2）血栓形成、栓塞：最常見為腎靜脈血栓高凝狀態(tài)、高脂血癥、利尿劑的應(yīng)用是主要原因（3）急性腎功能衰竭：腎血流量驟減，GFR降低，導(dǎo)致腎前性腎衰，經(jīng)擴容、利尿可恢復(fù)腎間質(zhì)水腫，管型堵塞腎小管引起者擴容、利尿治療無效（4）其他：營養(yǎng)不良、小兒發(fā)育不良，微量元素D缺乏機體免疫力低下電解質(zhì)及代謝紊亂臨床表現(xiàn)GBM通透性蛋白尿選擇性非選擇性低Ca＋低白蛋白血癥（膠體滲透壓）肝代償?shù)兔庖吒腥镜戎鞍装椎鞍啄蜃雍铣筛咧Y高凝狀態(tài)血栓形成（A.V）PCT浮腫血容量ADH.ALD重吸收低Na＋、K＋低容量性休克實驗室及其他檢查1、尿常規(guī)：

尿量白定性多在＋＋＋~＋＋＋＋可有紅細胞、管型等2、24小時尿蛋白定量>3.5g，是診斷之必備條件3、血生化：A<30g，是診斷必備條件。

血脂測定：TC、TG↑↑，LDL、VLDL↑

HDL正常或稍降

腎功能：Scr、BUN腎衰時升高4、血液流變學(xué)檢查：血液粘稠度增加5、腎活檢：可明確腎小球病變類型，指導(dǎo)治療及明確預(yù)后6、BUS：雙腎正?；蚩s小【診斷要點】1、確診NS：主要根據(jù)尿蛋白定量和血漿清蛋白2、確認病因：

原發(fā)性需排除繼發(fā)性NS病理類型有賴于腎活組織病理檢查3、判定有無并發(fā)癥治療要點一、一般治療：1、休息：嚴重水腫、低蛋白血癥患者需臥床休息；水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)可起床活動。2、飲食：（1）高熱量：30～35kcal/kg.d（2）低鹽：<3g/d，水腫時應(yīng)限制（但應(yīng)避免長期不合理的禁鹽導(dǎo)致低鈉血癥）（3）正常量優(yōu)質(zhì)蛋白：0.8～1.0g/kg.d（腎功能不全時根據(jù)Ccr調(diào)整）（4）低脂、高纖維素飲食，注意補充微量元素。二、主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素：（1）機理：抑制炎癥、免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和ADH分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮利尿、消除尿蛋白的療效。（2）原則和方案：①起始量：強的松1mg/kg.d×8～12w頓服②緩減量：足量治療后每1～2w減10％，可隔日頓服③長期維持：最小有效劑量（10mg/d）維持半年左右④水腫嚴重、有肝功能損害或強的松療效不佳時可換甲強龍靜注（3）長期使用注意激素副作用。（4）根據(jù)治療反應(yīng)可分為激素敏感型、激素依賴型和激素抵抗型2、細胞毒藥物：可用于激素依賴型和激素抵抗型，常用環(huán)磷酰胺、氮芥等3、環(huán)孢素A：難治性NS治療要點足慢三、對癥治療：1、利尿消腫：

原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘傾向誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥（1）噻嗪類：雙氫克尿塞抑制Na＋、

Cl－的重吸收、增加K的排泄，長期應(yīng)用防止低鉀（2）保鉀利尿劑：安體舒通排Na＋、

Cl－，保K＋，常與噻嗪類合用，長期用需防高鉀（3）袢利尿劑：雙克作用于髓袢，強力抑制Na＋、

Cl－、K＋的重吸收（4）提高膠體滲透壓：血漿、白蛋白的輸注，需嚴格掌握適應(yīng)癥2、減少尿蛋白：ACEI、ARB、CCB等在控制血壓的同時有減少尿蛋白的作用3、中藥輔助治療四、防治并發(fā)癥治療要點【常用護理診斷、措施及依據(jù)】1、體液過多2、營養(yǎng)失調(diào)【預(yù)后】個體差異很大影響預(yù)后的因素：病理類型；大量蛋白尿、高血壓和高血脂促進腎小球硬化反復(fù)感染、血栓栓塞等并發(fā)癥精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編p:///jnejclxh/結(jié)石由無機鹽或有機物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮

結(jié)石細胞、細菌團塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物組成，無機鹽或有機物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機理所含的成分、形狀、質(zhì)地、對機體的影響等均不相同。常見的結(jié)石有膽結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胰導(dǎo)管結(jié)石