新生兒肺透明膜病的護(hù)理課件

新生兒肺透明膜病的護(hù)理NICU馬媚媚

病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS)PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面張力使呼氣時(shí)肺泡張開(kāi)，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。病因及病理生理肺泡萎陷的影響：肺的可擴(kuò)張性減少至正常時(shí)的1/5，肺體積減少50%-60%的肺通氣器不足30%-60%的肺循環(huán)血量末經(jīng)氣體交換，返回左心（肺內(nèi)右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒病因及病理生理肉眼可見(jiàn)肺組織萎陷、呈暗紅色，似肝臟樣顯微鏡下見(jiàn)肥胖萎陷、表面覆蓋以染成粉紅色的透明膜病理上以肺泡壁及細(xì)小支氣管壁上附有透明膜和肺不張為特征臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難明顯的呼氣性呻吟發(fā)紺輔助檢查胃液振蕩試驗(yàn)：陰性為無(wú)泡沫，提示本病“+”為泡沫占管周<1/3,“++”為泡沫占管周>1/3周或整個(gè)管周有一層泡沫，為本病可疑“+++”為雙層或多層泡沫，可排除本病。X線(xiàn)表現(xiàn)1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影X線(xiàn)表現(xiàn)2級(jí)：1級(jí)+支氣管充氣征越出心臟輪廓下肺野肺內(nèi)可見(jiàn)廣泛細(xì)顆粒影兩肺野透亮度稍低充氣支氣管征X線(xiàn)表現(xiàn)3級(jí)：2級(jí)+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失白肺樣改變充氣支氣管隱見(jiàn)心膈邊緣消失肺容積減少X線(xiàn)表現(xiàn)4級(jí)：“白肺”表現(xiàn)典型的白肺表現(xiàn)治療措施一般治療：保暖糾正酸中毒關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管抗生素治療合適的液體和營(yíng)養(yǎng)供給治療措施氧療和輔助通氣吸氧：輕度NRDS;維持PaO2壓在50-70mmHg,SPO285-92%持續(xù)氣道正壓給氧常頻機(jī)械通氣.PS替代治療目前已常規(guī)用于預(yù)防和治療RDS一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟即可給藥，不要等到X線(xiàn)出現(xiàn)典型的NRDS改變。PS替代治療使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使用（生后24小時(shí)內(nèi)）。第一次劑量120—200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100—120mg/kg,每次間隔6-12小時(shí)，。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以2—4次。常見(jiàn)護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)，有感染的可能：與免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、消耗增加有關(guān)。護(hù)理措施嚴(yán)密觀(guān)察病情保暖維持有效呼吸保證液體和熱量機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：有無(wú)自主呼吸，是否人機(jī)同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過(guò)深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸仔細(xì)觀(guān)察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險(xiǎn)性。密切觀(guān)察有無(wú)肺出血的先兆癥狀如：聽(tīng)診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。：機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常，其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴(kuò)張可發(fā)射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。過(guò)高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導(dǎo)致低血壓同時(shí)增加肺血管阻力，應(yīng)用高頻通氣后病人的心率和血壓會(huì)下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問(wèn)題，.通氣量過(guò)大時(shí)CO2迅速排出，對(duì)心血管運(yùn)動(dòng)中驅(qū)和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周?chē)軓埩ο陆?，使血壓明顯下降伴心率增快機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)床邊X線(xiàn)胸片監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)應(yīng)用前后常規(guī)攝X線(xiàn)胸片，有條件者應(yīng)每日或隔日攝X線(xiàn)胸片，如有病情變化，隨時(shí)攝胸片高頻通氣時(shí)因PEEP較常頻通氣時(shí)高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導(dǎo)致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查，監(jiān)測(cè)肺擴(kuò)張情況，見(jiàn)肺擴(kuò)張至8-9肋水平指示正確的通氣，隨著肺部情況好轉(zhuǎn)，肺膨脹增加，如不及時(shí)降低平均氣道壓，有可能導(dǎo)致氣胸，經(jīng)常拍攝胸片可確定肺擴(kuò)張情況，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情改善或惡化指導(dǎo)叁數(shù)調(diào)節(jié)，初始階段應(yīng)每6小時(shí)進(jìn)行一次胸部X線(xiàn)。機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘常規(guī)做血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣期間4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次用PS后30分鐘.機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時(shí)動(dòng)作輕柔，給藥后1小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄各項(xiàng)叁數(shù)：吸氣時(shí)間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床常通過(guò)動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、動(dòng)脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來(lái)評(píng)估機(jī)械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來(lái)維持血?dú)庠谡７秶PAP的護(hù)理調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過(guò)緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死，應(yīng)每2小時(shí)取下鼻塞一次，以防止管徑堵塞或局部壓迫產(chǎn)生壞死。進(jìn)行更換一次。CPAP的護(hù)理CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃場(chǎng)減壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接頭每2-3天更換一次。供氧的護(hù)理根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒易發(fā)生氧中毒，故以維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%為宜。如吸氧濃度超過(guò)30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.供氧的護(hù)理常用鼻塞維持氣道正壓為4-5cmH2O,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP濃度超過(guò)60%，壓力》7cmH2O，動(dòng)脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續(xù)酸血癥，PH<7.2需用機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣的護(hù)理體位:每2小時(shí)翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水，新生兒機(jī)械通氣時(shí)不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37℃，濕度100%。機(jī)械通氣的護(hù)理口腔護(hù)理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。胸部叩擊：應(yīng)用拍背器或空心掌自外周向肺門(mén)拍擊，震動(dòng)胸部使痰液松動(dòng)易于吸出。拍擊速度為100-120次/分。出生體重《1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的病人不宜進(jìn)行胸部叩擊。機(jī)械通氣的護(hù)理選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)患兒忽然發(fā)紺、呼吸急促、躁動(dòng)不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時(shí)；有人機(jī)對(duì)抗，肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰；機(jī)械通氣的護(hù)理

吸痰方法：兩人配合進(jìn)行操作前后洗手操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作對(duì)不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧氣1-2分鐘吸痰的負(fù)壓小于100mmHg吸引時(shí)間小于15秒PS用藥護(hù)理滴藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，用時(shí)將氣管插管暫時(shí)脫離呼吸機(jī)，再將.PS從氣管插管中直接滴入肺中。滴入時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)患兒體位，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。滴藥后6小時(shí)內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯?小時(shí)復(fù)查胸片結(jié)果，根據(jù)血?dú)夥治龊托仄Y(jié)果決定是否再次使用.PS。用藥護(hù)理糾正酸中毒：遵醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉3-5ml//Kg,，以等量的5%—10%的葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋?zhuān)?0分鐘內(nèi)滴入，糾正酸中毒。用藥護(hù)理關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：遵醫(yī)囑用消炎痛口服或靜脈滴入，共用三劑，每次間隔12小時(shí)，每次劑量0.2m/k。血壓低時(shí)，遵醫(yī)囑用多巴胺每分鐘3—5ug/kg靜滴升壓。支持療法：遵醫(yī)囑每天靜脈補(bǔ)液，生后1-2天，液體控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以補(bǔ)充熱量，但液體量不宜過(guò)多，以免造成肺水腫，預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素健康教育向家長(zhǎng)宣傳預(yù)防肺透明膜病的措施：如指導(dǎo)糖尿病母親在分娩前1-7天口服地塞米松；對(duì)要求剖宮產(chǎn)的孕母，耐心解釋剖宮產(chǎn)應(yīng)在分娩發(fā)動(dòng)后才能施行，以避免本病的發(fā)生；避免孕婦在生產(chǎn)過(guò)程中缺氧、窒息、產(chǎn)前岀血、剖宮產(chǎn)、低血壓、酸中毒。加強(qiáng)高危妊妊娠及分娩的監(jiān)護(hù)及治療，預(yù)防早產(chǎn)。健康教育重視患兒的