胃癌病人的護理詳解課件

胃癌病人的護理胃癌病人的護理詳解學(xué)習(xí)目標掌握：胃癌病人的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理措施、手術(shù)并發(fā)癥胃癌病人的護理詳解概述什么是胃癌？胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌?？砂l(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域。幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕幽門狹窄，容易滯留雜物，易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。胃癌病人的護理詳解概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）胃癌病人的護理詳解

解剖部位、結(jié)構(gòu)及功能

上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。位置大約位于人體的左上腹。

是消化道中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L胃癌病人的護理詳解

胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)一、儲存、消化（化學(xué)性作用、機械性研磨。目的：使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進一步消化和吸收）進食后5分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進，頻率約3次/分；胃癌病人的護理詳解二、排空：（一般水只需10分鐘就從胃排空，糖類需2小時以上，蛋白質(zhì)排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小時）

胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)胃癌病人的護理詳解三、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)：由壁細胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環(huán)境,殺死隨食物進入胃內(nèi)的微生物,鹽酸進入小腸后還可促進胰液、腸液、膽汁的分泌。由胃粘膜的表面上皮細胞、胃腺的粘液細胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分。粘液分泌后構(gòu)成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。

胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)胃癌病人的護理詳解四、吸收功能在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細胞分泌的與維生素B12吸收有關(guān)的物質(zhì)（內(nèi)因子）。內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合，保護維生素B12在腸腔內(nèi)不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細胞對維生素B12的吸收。缺乏內(nèi)因子，會產(chǎn)生惡性貧血。

胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu)胃癌病人的護理詳解病因先天遺傳因素：相關(guān)癌基因:ras、bcl-2；相關(guān)抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC；相關(guān)生長因子:EGF、TGF-

；患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高2-3倍。后天因素：自幼成長的環(huán)境、生活飲食習(xí)慣、家庭及人際關(guān)系、性格缺陷等，如離異、長期飲食不規(guī)律、暴飲暴食、個性壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責(zé)、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危險性升高。飲食因素霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，胃癌發(fā)生危險性↑，酒精可使粘膜細胞發(fā)生改變而致癌變。吸煙也是胃癌很強的危險因素。牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率↓胃癌病人的護理詳解病因癌前病變和癌前狀態(tài)前者指易發(fā)生癌變的疾?。ㄎ笣?、慢性萎縮性胃炎等）；后者指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)改變（胃黏膜上皮細胞的異型增生、腸型化生）幽門螺桿菌（HP）感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌，通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細胞表面，分泌尿素酶、細胞毒素相關(guān)蛋白和細胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原。

胃癌病人的護理詳解

早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達90％胃癌病人的護理詳解

Ⅰ型（隆起型）：廣基無蒂，常>2cmⅡ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層

早期胃癌內(nèi)鏡分類法：胃癌病人的護理詳解早期胃癌肉眼形態(tài)胃癌病人的護理詳解病理學(xué)概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌晚期臨床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一項；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者進展期胃癌胃癌病人的護理詳解Bormann分型法：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起Ⅱ型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚Ⅲ型：潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)進展期胃癌胃癌病人的護理詳解進展期胃癌Bormann分型胃癌病人的護理詳解進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌胃癌病人的護理詳解進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌胃癌病人的護理詳解進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌胃癌病人的護理詳解轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植胃癌病人的護理詳解臨床表現(xiàn)1.癥狀早期多無明顯表現(xiàn)，部分病人可有上腹隱痛，噯氣，反酸，食欲減退等消化道癥狀。隨著病情的進展，常有上腹疼痛，食欲不振，嘔吐，乏力，消瘦等。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門癌累及食管下端胸骨后疼痛和進行性吞咽困難

胃竇癌引起幽門梗阻嘔吐宿食

潰瘍型癌腫瘤破潰血管破裂后可有嘔血和黑便、貧血

轉(zhuǎn)移至肺累及胸膜胸水咳嗽、呼吸困難

轉(zhuǎn)移至肝累及腹膜腹水腹部脹滿不適

轉(zhuǎn)移至骨骼全身骨骼疼痛胃癌病人的護理詳解2.體征上腹部壓痛，上腹部包塊。骨骼轉(zhuǎn)移見骨骼疼痛，胰腺轉(zhuǎn)移見持續(xù)性上腹痛并放射至背部，晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可通過胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦貧血，營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)胃癌病人的護理詳解輔助檢查

Ｘ線鋇餐檢查纖維胃鏡檢查腹部超聲檢查螺旋CT正電子發(fā)射成像觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期判斷淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移病灶情況用于發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變首選，可直接觀察病變部位和范圍，并可直接取病變組織作病理學(xué)檢查胃癌病人的護理詳解

手術(shù)治療根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)胃癌病人的護理詳解

治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段，胃大部切除術(shù);全胃切除術(shù);胃癌擴大根治術(shù)。晚期胃癌化療★姑息切除術(shù)：通過手術(shù)切除腫瘤，但體內(nèi)還有殘存的腫瘤，手術(shù)只是減輕了機體的腫瘤負荷★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療胃癌病人的護理詳解胃癌手術(shù)方式1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術(shù)3.根治性全胃切除術(shù)4.胃空腸吻合術(shù)5.胃/空腸造瘺術(shù)6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除7.剖腹探查術(shù)胃癌病人的護理詳解1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)胃癌病人的護理詳解2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術(shù)胃癌病人的護理詳解2.1BillrothⅠ式胃部分切除術(shù)優(yōu)點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點：有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。胃癌病人的護理詳解2.2BillrothⅡ式胃切除術(shù)（Polya法）優(yōu)點：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點：手術(shù)操作比較復(fù)雜，吻合方式改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大。胃癌病人的護理詳解胃癌病人的護理詳解3.根治性全胃切除術(shù)胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口一下45-60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。胃癌病人的護理詳解術(shù)前一般準備1.心理護理：安慰患者，增加對手術(shù)的信心。2.飲食指導(dǎo)：術(shù)前1日流質(zhì)，術(shù)前12小時禁食、禁飲。3.營養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)提前給予靜脈輸液支持、輸血、輸?shù)鞍滓约m正營養(yǎng)不良及貧血，以提高手術(shù)的耐受力。4.合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口的愈合。5.術(shù)晨置胃管營養(yǎng)管，防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。（遵醫(yī)囑）6.術(shù)前功能鍛煉。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。胃癌病人的護理詳解術(shù)后一般護理1．嚴密病情觀察：定時監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，腹部體征及各種引流液的情況，做好記錄。2．體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側(cè)，平臥位6小時，血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。3．指導(dǎo)鼓勵患者有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4．保持引流管通暢：胃腸減壓期間，密切觀察引流液的性質(zhì)，如有新鮮血液流出，及時找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少給予相應(yīng)的補充。腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質(zhì)及量。5．正確記錄24小時出入量，合理輸液，避免水、電解質(zhì)的失衡。胃癌病人的護理詳解術(shù)后一般護理6．飲食宣教：術(shù)后禁食3—5天，腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，可經(jīng)營養(yǎng)管或經(jīng)口少量給予溫開水。如無不適，次日可給少量清淡流食，如米湯、菜湯、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆?jié){、紅薯等食物，因可能加重腹脹。7．術(shù)后飲食管理，既要彌補術(shù)前疾病的慢性消耗，又要填補手術(shù)創(chuàng)傷的損失。因此應(yīng)在較長時間內(nèi)采用少食多餐，保證有足夠的營養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物，以促進創(chuàng)傷的修復(fù)。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。術(shù)后3-6個月以內(nèi)，避免食用刺激性強和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、蘿卜、柿子等，避免糞石形成繼發(fā)梗阻。8．鼓勵患者早期活動，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。胃癌病人的護理詳解術(shù)后并發(fā)癥早期1、術(shù)后胃出血2、胃排空障礙3、胃腸吻合口破裂或瘺4、十二指腸殘端破裂5、術(shù)后梗阻胃癌病人的護理詳解臨床表現(xiàn)：保持胃管及腹腔引流管持續(xù)通暢,術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象。術(shù)后24-48h內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時間（1-2h）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色白），提示有活動性出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。

術(shù)后胃出血原因：術(shù)后24小時以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4-6天出血，多為吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。處理：嚴密觀察血壓、脈搏、傷口敷料、腹部體征。出血部位常見于胃腸吻合口、殘胃縫合處?？赏ㄟ^禁食、使用止血藥物、輸血、輸液等措施；出血少時可在24-48小時內(nèi)停止。否則需再次手術(shù)止血。胃癌病人的護理詳解胃排空障礙發(fā)生在術(shù)后7-10天，上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，X線檢查胃擴張、蠕動波少。原因：1、含膽汁的十二指腸液進入殘胃，干擾殘胃功能2、輸出襻空腸麻痹，功能紊亂3、與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)處理：應(yīng)禁食、胃腸減壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，對癥處理。胃癌病人的護理詳解胃腸吻合口破裂或瘺原因：吻合口張力過大；組織愈合不良；低蛋白血癥；縫合不緊密；組織水腫等均可引起。臨床表現(xiàn)及處理：多發(fā)生在術(shù)后3-7天，早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，發(fā)燒、脈搏增快，胃管引流量突然減少而腹腔引流量突然增加，引流管周圍可被膽汁浸濕等須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術(shù)治療。胃癌病人的護理詳解殘段瘺或吻合口瘺胃癌病人的護理詳解十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后早期最嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后3-6天，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，急性彌漫性腹膜刺激征，白細胞計數(shù)增加，腹穿見膽汁樣液體。原因：十二指腸潰瘍大，瘢痕水腫較嚴重，縫合處愈合不良。手術(shù)技術(shù)差，縫合不嚴。輸入段梗阻，致十二指腸內(nèi)張力過高。處理：應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。胃癌病人的護理詳解術(shù)后梗阻（1）輸入襻梗阻（2）輸出襻梗阻（3）吻合口梗阻胃癌病人的護理詳解輸入襻梗阻急性完全性輸入段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊,緊急手術(shù)處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后15～30min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，數(shù)周內(nèi)不能緩解需盡早手術(shù)治療。胃癌病人的護理詳解輸出襻梗阻

多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。胃癌病人的護理詳解吻合口梗阻

主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)。一般采用禁食、胃腸減壓、洗胃、靜脈補充營養(yǎng)糾正低蛋白乏癥，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，使用促胃動力藥等措施，輕者3-4天可愈，嚴重者3-4周后癥狀不緩解則需再經(jīng)手術(shù)治療。胃癌病人的護理詳解

手術(shù)后期并發(fā)癥

傾倒綜合征:1、早期傾倒綜合征:餐后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)2、晚期傾倒綜合征:餐后2-4小時出現(xiàn)堿性反流性