醫(yī)療流程質(zhì)量三級(jí)醫(yī)院門(mén)診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則

醫(yī)療流程質(zhì)量三級(jí)醫(yī)院門(mén)診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以5%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診管理1.建立門(mén)診質(zhì)量管理體系與流程，有門(mén)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。101.現(xiàn)場(chǎng)查資料及現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生掌握情況，看是否制定及所列制度落實(shí)情況（首診負(fù)責(zé)制；專(zhuān)家會(huì)診制度；門(mén)診病人轉(zhuǎn)診制度；門(mén)診醫(yī)生請(qǐng)銷(xiāo)假制度、門(mén)診診療安全事件上報(bào)制度）。1.缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣1分；考核2名醫(yī)生對(duì)制度、流程的熟悉情況，1項(xiàng)制度掌握不全扣0.5分。2.開(kāi)設(shè)簡(jiǎn)易門(mén)診并按有關(guān)規(guī)定運(yùn)行。（康寧醫(yī)院提出：特殊專(zhuān)科醫(yī)院是否考慮專(zhuān)科性質(zhì)，不開(kāi)設(shè)簡(jiǎn)易門(mén)診）52.現(xiàn)場(chǎng)查看。2.未開(kāi)設(shè)簡(jiǎn)易門(mén)診，不得分；開(kāi)設(shè)簡(jiǎn)易門(mén)診但未按規(guī)定開(kāi)藥或開(kāi)具相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分，扣完5分為止。3疑難病例會(huì)診制度的建立和落實(shí)。53.現(xiàn)場(chǎng)查資料和病歷，三次不能確診的疑難病例，有上級(jí)醫(yī)師或多科會(huì)診與討論結(jié)果。3.無(wú)門(mén)診疑難病例會(huì)診制度不得分；發(fā)現(xiàn)1例未落實(shí)扣1分，扣完5分為止。4.門(mén)診醫(yī)學(xué)證明管理有規(guī)定、有登記。54.現(xiàn)場(chǎng)查核有關(guān)資料。4.無(wú)規(guī)定或登記扣5分；抽查醫(yī)學(xué)證明5份，未按規(guī)定出具每份扣1分。5.門(mén)診手術(shù)有管理規(guī)定,有專(zhuān)用手術(shù)室及手術(shù)專(zhuān)科護(hù)士。55.現(xiàn)場(chǎng)查看。5.無(wú)手術(shù)管理規(guī)定扣1分；無(wú)手術(shù)登記扣1分；無(wú)專(zhuān)科護(hù)士扣1分;發(fā)現(xiàn)超限手術(shù)每例扣2分，扣完5分為止。醫(yī)療文書(shū)1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。81.抽查門(mén)診病歷20份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行評(píng)估。1.不合格病歷扣0.4分/份。2.門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。62.抽查門(mén)診處方30份，根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行評(píng)估。2.不合格處方扣0.2分/份。3.門(mén)診輔助檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要求填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡、科別、簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、診斷、檢查部位和目的及申請(qǐng)檢查醫(yī)生簽名。63.抽查門(mén)診B超、彩超、普通放射、CT、MRI、心電圖申請(qǐng)單各5份。3.漏填寫(xiě)內(nèi)容扣0.5分/項(xiàng)，字跡不清，難以辨認(rèn)，扣0.5分/處，扣完6分為止。人員配置1.門(mén)診出診醫(yī)生資質(zhì)：主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師。61.到相關(guān)科室查看20名門(mén)診出診醫(yī)生資料。1.不符合要求每人扣0.3分，扣完6分為止。2.門(mén)診醫(yī)生配置適宜：各科每周3天時(shí)間有副高級(jí)職稱(chēng)及以上醫(yī)師坐診。42.查門(mén)診排班表，實(shí)地查看門(mén)診醫(yī)生資質(zhì)。2.不能提供門(mén)診排班表扣1分；由各科每周副高級(jí)職稱(chēng)及以上醫(yī)師坐診少于3天扣1分。3.有專(zhuān)家門(mén)診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。33.查閱資料。3.無(wú)相關(guān)制度與規(guī)范不得分，未落實(shí)扣1分。4.外院進(jìn)修人員出門(mén)診有授權(quán)批準(zhǔn)程序；外院進(jìn)修人員占門(mén)診醫(yī)生比重≤20%。34.查閱資料。4.無(wú)批準(zhǔn)程序不得分，比例超標(biāo)扣1分（無(wú)外院進(jìn)修人員出門(mén)診不扣分）。服務(wù)與流程1.有為病人服務(wù)的咨詢(xún)臺(tái)，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，導(dǎo)診人員熟知各服務(wù)流程。31.實(shí)地查看和詢(xún)問(wèn)流程。1.無(wú)咨詢(xún)服務(wù)臺(tái)不得分；導(dǎo)診人員不熟知流程扣1分。2.掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口的平均等候時(shí)間≤10分鐘。32.實(shí)地查看。2.一項(xiàng)不符合要求扣1分（窗口已全部開(kāi)放時(shí)除外）。3.定期征求服務(wù)對(duì)象對(duì)門(mén)診服務(wù)的意見(jiàn)和建議，及時(shí)處理有關(guān)問(wèn)題，提高滿(mǎn)意度。53.查閱資料。3.無(wú)記錄不得分；發(fā)現(xiàn)有相關(guān)記錄無(wú)改進(jìn)措施，一項(xiàng)扣1分，扣完為止。4.門(mén)診診室做到一醫(yī)一患，保護(hù)患者隱私。54.實(shí)地查看4.門(mén)診診室未做到一醫(yī)一患，不得分；多人診室無(wú)隔簾不得分；雖設(shè)計(jì)為一醫(yī)一患，但診室內(nèi)有多人等候，秩序不佳發(fā)現(xiàn)一處扣1分。5.有便民服務(wù)措施：（1）設(shè)有門(mén)診就診指南；（2）對(duì)老年、殘障、孕婦、軍烈屬等特殊人群實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)措施；（3）門(mén)診顯著位置有布局平面圖；（4）提供飲水服務(wù)；（5）提供健康教育資料；（6）采用多種方式公示各科門(mén)診各級(jí)醫(yī)師出診信息；（7）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚醒目；（8）提供投訴電話(huà)和意見(jiàn)箱，有專(zhuān)門(mén)接待投訴的部門(mén)和人員。85.實(shí)地查看。5.一項(xiàng)不合格扣1分。傳染病防治1.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。51.查閱資料檢查傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況，法定傳染病有無(wú)漏報(bào)。1.無(wú)傳染病預(yù)檢分診,或報(bào)告不力扣2分,法定傳染病漏報(bào)1例扣1分。2.發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診獨(dú)立設(shè)置。52.設(shè)置地點(diǎn)是否獨(dú)立，有專(zhuān)用診察室、觀察室，專(zhuān)用藥房、衛(wèi)生間及洗手設(shè)施。2.診室未獨(dú)立設(shè)置各扣2分；缺一種專(zhuān)用設(shè)施各扣0.5分。預(yù)約診療（10分，加分項(xiàng)）1.開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)工作，成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)組織，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)工作。21.查閱相關(guān)資料。1.開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)且有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)組織、指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)工作加2分。2.實(shí)行分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，