二級(jí)醫(yī)院病理科醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

二級(jí)醫(yī)院病理科醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1、醫(yī)院只能集中設(shè)置1個(gè)臨床病理診斷科室，并登記、注冊(cè)。各科室不得另設(shè)病理診斷和/或細(xì)胞學(xué)診斷室；3查閱醫(yī)務(wù)科或人事科花名冊(cè)病理科設(shè)置多于1個(gè)或其他臨床專業(yè)設(shè)置臨床病理診斷室、細(xì)胞學(xué)診斷室,簽發(fā)病理報(bào)告者扣3分。2.病理科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)專科以上學(xué)歷和病理學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，有10年以上從事臨床病理診斷工作經(jīng)驗(yàn)；3現(xiàn)場(chǎng)查閱資格證和學(xué)位證書1.科室負(fù)責(zé)人工作年限不達(dá)標(biāo)扣1.5分；2.科室負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱不達(dá)標(biāo)扣1.5分。3.按照每百張住院病床配備1-2名病理醫(yī)師，病理醫(yī)師與病理技術(shù)人員按1:1比例配備,承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)要求適當(dāng)增加專業(yè)人員比例；31.查閱人事科檔案資料2.查閱科室人員排班表按醫(yī)院每百張住院病床病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員配備均不得少于1人,每少于1人扣1分,此項(xiàng)不產(chǎn)生負(fù)分。4.二級(jí)醫(yī)院病理科用房總面積≥300m2；或以病理外檢工作量1萬例/年不應(yīng)低于200m2計(jì)算，31.查后勤房管科用房資料2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研用房總面積每少于100m2扣1.0分；此項(xiàng)可扣至負(fù)分。5.各功能室布局合理，流程符合要求。功能室有：標(biāo)本接收室、標(biāo)本取材室和存放室、常規(guī)制片染色室、細(xì)胞學(xué)制片室、診斷室、資料檔案室、免疫組化和組織化學(xué)染色室、易燃品劇毒化學(xué)品分開儲(chǔ)存室；4.8現(xiàn)場(chǎng)檢查工作流程圖表和科室布局1.功能用房混雜不清扣1.0分，每少一個(gè)功能用房扣0.4分；2.流程不符合要求扣1.0分。此項(xiàng)可扣至負(fù)分。人員資質(zhì)1.病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊(cè)資格和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)任職資格；2.出具病理診斷報(bào)告醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？茖W(xué)習(xí)3年以上，并考核合格；3現(xiàn)場(chǎng)查閱資格證書至少須有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告資格；每少1人扣1.5分。2.至少有2名出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告資格醫(yī)師；2現(xiàn)場(chǎng)考核快速病理診斷報(bào)告資格的醫(yī)師：副高或有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷的中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格。資質(zhì)每1人不足，扣1.0分。3.病理技術(shù)人員必須具有醫(yī)學(xué)專業(yè)（中專以上）學(xué)歷，并取得相應(yīng)技術(shù)職務(wù)任職資格，沒有相應(yīng)專業(yè)(或醫(yī)學(xué)相關(guān))學(xué)歷人員不得從事病理技術(shù)工作。2現(xiàn)場(chǎng)查閱資格證和學(xué)位證書學(xué)歷不符合規(guī)定者每1人扣1.0分管理制度1按照《病理科建設(shè)與管理指南》、全國臨床病理質(zhì)量控制指南、廣東省臨床病理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)工作制度和文件要求，建立科室質(zhì)量管理與制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)和記錄；21.現(xiàn)場(chǎng)考核和查閱質(zhì)控文件2.查閱各類制度是否建立、健全，是否打印成冊(cè)或張貼；1.查閱各類制度未打印成冊(cè)或張貼扣0.5分；2.無科室質(zhì)量管理具體規(guī)定扣0.5分；3.無科室質(zhì)量管理具體整改措施扣0.5分；4.科室無專人負(fù)責(zé)管理和記錄扣0.5分；2.每兩周至少1次質(zhì)控例會(huì)，檢查并報(bào)告制度執(zhí)行和質(zhì)量問題；31.現(xiàn)場(chǎng)考核和查閱質(zhì)控文件；2.查閱各類制度執(zhí)行情況和記錄1.每缺1次質(zhì)控例會(huì)，扣0.5分；2.制度執(zhí)行情況和質(zhì)量問題分析資料保存不足兩年以上扣1.0分；不足一年以上扣2.0分；不足半年扣3.0分；3.記錄保存有缺陷扣0.5分。3.每周有制片質(zhì)量、病理診斷質(zhì)量檢查和記錄制度；4.每個(gè)季度有質(zhì)量檢查小結(jié)；5.每年有質(zhì)控年終總結(jié)。21.現(xiàn)場(chǎng)考核和查閱質(zhì)控文件；2.查閱各類制度執(zhí)行情況和記錄1.每周無制片質(zhì)量、病理診斷質(zhì)量檢查和記錄者扣1.0分；2.每個(gè)季度無質(zhì)量檢查小結(jié)扣0.4分；2.每年無質(zhì)控年終總結(jié)扣0.6分。6.質(zhì)控工作管理記錄，室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)記錄，保存期至少2年。21.現(xiàn)場(chǎng)考核室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)記錄和質(zhì)控文件；2.查閱質(zhì)控工作管理記錄；1.無質(zhì)控工作管理記錄扣1.0分；2.無室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)記錄扣0.5分；3.保存期未達(dá)到2年或以上扣0.5分。7.科主任、各級(jí)醫(yī)師、技師等崗位職責(zé)和管理制度。建立合同工、臨時(shí)技術(shù)人員檔案資料及管理制度；31.查閱各類制度是否建立、健全，是否裝訂成冊(cè)或張貼；2.查閱各級(jí)醫(yī)師、技師和工勤人員是否履行職責(zé)1.缺一項(xiàng)崗位責(zé)任和管理制度扣0.5分，其檢查項(xiàng)目每項(xiàng)不全扣0.2分，可扣至負(fù)分；2.未履行崗位職責(zé)造成工作失誤扣1.0分8.建立健全并執(zhí)行疑難病例科內(nèi)討論和會(huì)診制度；2查閱各類制度建立和執(zhí)行情況，查閱記錄；1.無制度扣1.0分；2.無登記本扣0.5分；3.記錄不全、不規(guī)范扣0.5分。9.標(biāo)本簽收、取材查對(duì)制度；10.切片、染色、免疫組化、分子病理檢測(cè)、病理診斷等工作流程和管理制度；3.51.查閱制度是否建立、健全，是否打印成冊(cè)或張貼；2..查閱各類制度執(zhí)行情況和記錄；1.無制度扣0.5分；2.無病理工作流程扣0.5分;3.缺一種登記本扣0.5分。本項(xiàng)目可扣至負(fù)分。11.病理資料借閱、登記、管理制度；11.查閱制度是否建立、健全，是否執(zhí)行；1.缺兩年以上病理資料借閱、登記、管理扣1.0分；2.缺兩年以下病理資料借閱、登記、管理扣0.5分；12.儀器設(shè)備使用、維修、管理制度；安全管理和防護(hù)制度；2現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量及使用保管記錄。1.設(shè)備應(yīng)經(jīng)常維修、更新，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn),記錄完整，每設(shè)備無專人管理扣0.5分2.設(shè)備使用、維修、管理和防護(hù)缺乏登記扣0.5分；3.現(xiàn)場(chǎng)考查設(shè)備，缺乏、陳舊，影響工作質(zhì)量者扣1-1.5分。本項(xiàng)可扣至負(fù)分。基本設(shè)備1.雙目顯微鏡1臺(tái)/醫(yī)師，1－2臺(tái)/技術(shù)室；21.醫(yī)院應(yīng)具備與功能和任務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施、場(chǎng)所和人員；2.查固定資產(chǎn)登記冊(cè)。檢查各項(xiàng)指標(biāo),顯微鏡不合格者扣1分/臺(tái),可扣至負(fù)分。2.大體攝影設(shè)備和傳真設(shè)備(用于與手術(shù)室間冰凍報(bào)告遞)；0.5現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量及使用情況1．檢查各項(xiàng)指標(biāo),1項(xiàng)設(shè)備不合格者扣0.3分,共扣0.5分;3.多人共覽顯微鏡，顯微攝影及投影設(shè)備,熒光顯微鏡等設(shè)備;1.14.現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量及使用保管記錄。1．檢查各項(xiàng)指標(biāo),缺多人共覽顯微鏡扣0.5分;2.熒光顯微鏡、顯微攝影及投影設(shè)備每缺一項(xiàng)扣0.3分；4.程控自動(dòng)脫水機(jī)，石蠟包埋機(jī)，自動(dòng)染色機(jī)，冰凍切片機(jī)，石蠟切片機(jī)，打號(hào)機(jī)，攤片機(jī)，烤片機(jī)，通風(fēng)櫥，排風(fēng)設(shè)備，細(xì)胞離心機(jī)；2現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量和使用情況1．現(xiàn)場(chǎng)考查設(shè)備，缺乏、陳舊，影響工作質(zhì)量者扣1-2分。2.檢查各項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)不合格者扣0.2分,可扣至負(fù)分。本項(xiàng)滿分2分。5.液基細(xì)胞制片設(shè)備、PCR儀；0.8現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量和使用情況檢查各項(xiàng)指標(biāo)異?？?.4分；設(shè)備使用不良扣0.4分。6.取材室、標(biāo)本取材臺(tái)應(yīng)有直排風(fēng)裝置、專用下水道、粉碎機(jī)；7.制片室、標(biāo)本存放室應(yīng)有排風(fēng)設(shè)備、專用下水道等；有條件者應(yīng)設(shè)置標(biāo)本傳送專用管道。1.2現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量和使用情況1．現(xiàn)場(chǎng)考查設(shè)備，缺乏、陳舊，影響工作質(zhì)量者扣1分。2.檢查各項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)不合格者扣0.2分,可扣至負(fù)分。本項(xiàng)滿分1.2分。服務(wù)項(xiàng)目1、活檢標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)診斷；2、細(xì)胞病理學(xué)診斷，包括脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)診斷；3、開展術(shù)中病理快速診斷；8.51.查病例記錄、科室工作登記，2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研1.第1檢查項(xiàng)包括報(bào)告單大體和鏡下描述內(nèi)容，抽查10份，不合格者每份扣0.5分；2.第2檢查項(xiàng)未開展扣1.0分，開展不全者每項(xiàng)扣0.5分；3.開展術(shù)中病理快速診斷，且符合率未達(dá)到規(guī)定要求者扣1.0分；4.組織、細(xì)胞和冰凍報(bào)告單未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出各扣0.5分，共1.5分；5.本項(xiàng)可扣至零分。4.術(shù)中冰凍快速診斷≤30分鐘31.現(xiàn)場(chǎng)考核2.查閱既往記錄1.現(xiàn)場(chǎng)考核不合格扣1.5分；2.沒有既往冰凍報(bào)告時(shí)間記錄扣1.5分。5.術(shù)中冰凍快速診斷與常規(guī)石蠟病理診斷符合率3查閱冰凍記錄登記本1.無冰凍記錄扣3.0分；2.術(shù)中冰凍快速診斷與常規(guī)石蠟診斷符合率達(dá)98%或以上不扣分；3.術(shù)中冰凍快速診斷與常規(guī)石蠟診斷符合率為95%-97%扣0.5分；4.術(shù)中冰凍快速診斷與常規(guī)石蠟診斷符合率為90%-95%扣1.0分；5.術(shù)中冰凍快速診斷與常規(guī)石蠟診斷符合率＜90%扣3.0分。6.檢查病理科與手術(shù)室間標(biāo)本運(yùn)送通路1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，要求5分鐘標(biāo)本到達(dá)病理科不合格扣1.0分。7．免疫組化染色的種類應(yīng)在30種以上，并有良好的室內(nèi)和室間質(zhì)控記錄；31.查病例記錄、科室工作登記，2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研1.開展種類不符合要求者，扣1.0分；種類不足者每少1項(xiàng)扣0.1分；2.抽查10例玻片，染色合格率90％以上不扣分，85-89％扣0.5分；84％以下扣1.0分；3.室內(nèi)質(zhì)控不達(dá)標(biāo)者扣1.0分。8、組織化學(xué)染色種類在10種以上；31.查病例記錄、科室工作登記，2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研1.開展種類不符合要求者扣1分；種類不足者每少1項(xiàng)扣0.2分；2.抽查8種玻片，染色合格率90％以上不扣分，染色合格率85-89％扣0.5分；染色合格率84％扣1.0分；3.室內(nèi)質(zhì)控不達(dá)標(biāo)者扣1.0分。9.開展全身（或局部）尸檢，作出正確的病理診斷、死因分析及對(duì)猝死的病理診斷2查一年中有無尸體送檢情況（登記本、全部切片及資料歸檔情況，包括尸檢申請(qǐng)手續(xù)、尸檢記錄、尸檢報(bào)告、尸檢切片檔案等），評(píng)價(jià)執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況。本項(xiàng)目為加分項(xiàng)2分，未開展不得分。1.根據(jù)大小尸檢的診斷難易情況，結(jié)合診斷、技術(shù)質(zhì)量及執(zhí)行尸檢規(guī)范的情況綜合評(píng)分；2.醫(yī)院如無尸體解剖，扣分1分；病理科若拒絕尸檢，扣2分。10.開展原位雜交、FISH分子病理診斷技術(shù)1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和考核；本項(xiàng)目為加分項(xiàng)1分，未開展不得分。1.未開展規(guī)定項(xiàng)目者，不給分；2.開展但項(xiàng)目不全者扣0.5分；11.開展基因重排淋巴瘤診斷技術(shù)、PCR分子病理學(xué)檢測(cè)與診斷技術(shù)10項(xiàng)以上3現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和考核；本項(xiàng)目為加分項(xiàng)3分，未開展不得分。1.未開展基因重排淋巴瘤診斷技術(shù)扣1.0分；2.開展腫瘤基因和病原學(xué)分子病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)與診斷，每少開展1項(xiàng)分子病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)扣0.2分，直至扣至零分3.未通過國家PCR實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證扣2.0分。12.開展細(xì)胞培養(yǎng)和電鏡病理學(xué)診斷技術(shù)4現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和考核；本項(xiàng)目為加分項(xiàng)4分，未開展不得分。1.未開展細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)扣1.0分；2.本實(shí)驗(yàn)室缺乏相關(guān)論文發(fā)表者扣2.0分；3.未開展電鏡病理診斷技術(shù)扣1.0分。病理檔案1.具備獨(dú)立的、符合要求的蠟塊、玻片和病理文字資料室；2.冰凍切片與石蠟切片保存15年；3.蠟塊保存時(shí)間不少于15年;4.文字病歷資料裝訂成冊(cè)，長期保存；5.細(xì)胞學(xué)陽性片保存15年，陰性片保存1年。2.51.現(xiàn)場(chǎng)考察切片和蠟塊管理與保存是否符合要求；2.查切片、蠟塊、陽性涂片是否保存≥15年。現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)檔案資料(蠟塊、玻片和文字資料)保管是否符合要求(細(xì)胞結(jié)構(gòu)、染色是否清晰等)，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，本項(xiàng)目2.5分。安全管理1.病理工作流程和布局符合生物安全要求，劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)；1.2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作流程和布局不合格者扣1.2分；2.標(biāo)本接收室、取材室應(yīng)有紫外燈等消毒設(shè)備；取材室要求有良好的通風(fēng)設(shè)備和自然光線；2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)本接收室、取材室無紫外燈等消毒設(shè)備者各扣0.5分；取材室通風(fēng)不好扣1.0分；3.尸體解剖工作管理1.5現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估1.未達(dá)到國家尸檢解剖室的標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)要求扣0.5；2.未達(dá)到國家尸體解剖資質(zhì)認(rèn)證要求扣1.0分。4.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理辦法》處理醫(yī)療廢物和有害化學(xué)液體。1.2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和考核1.各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國家要求標(biāo)準(zhǔn)者得1.2分；2.醫(yī)療廢物和生活廢物分類不清扣1.2分；3.每違反1項(xiàng)醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例扣0.5分，可扣至負(fù)分。技術(shù)水平1.抽查當(dāng)年（或前一年）常規(guī)病理切片10例（包括申請(qǐng)單、切片、組化、免疫組化資料等），必要時(shí)抽查某時(shí)段全部病理資料并對(duì)其進(jìn)行復(fù)查統(tǒng)計(jì)；51.抽查10例病理切片，每例0.5分，共5分；2.部分正確者按比例得分；3.診斷原則性錯(cuò)誤，不得分；(注:獨(dú)立簽署病理診斷報(bào)告者，除符合人員資質(zhì)中1和2條要求外，還需要從事組織病理學(xué)診斷工作4年以上。)1.診斷原則性錯(cuò)誤，扣全分；2.非原則性錯(cuò)誤，但影響治療，按70％比例扣分；3.特異性與非特異性炎癥概念含糊，對(duì)常見典型腫瘤的分型不規(guī)范及對(duì)描述性診斷術(shù)語不規(guī)范者按50％比例扣分；4.巨檢或書寫報(bào)告不符合要求者，按30％比例扣分；5.若發(fā)現(xiàn)不符合獨(dú)立簽署病理報(bào)告資質(zhì)者單獨(dú)簽發(fā)報(bào)告，每一份扣2分。2.抽查冷凍（或快速石蠟）切片5例，要求冷凍與常規(guī)診斷符合率達(dá)90%以上41.抽查科室統(tǒng)計(jì)記錄.占本項(xiàng)分值30％（即1.2分）;2.抽查5例病理切片，每例完全正確者的0.8分，5例得0.8X5X70%＝2.8分（占70％）；2.若部分正確者按比例得分；3.診斷原則性錯(cuò)誤，不得分。1.診斷原則性錯(cuò)誤，扣全分；2.非原則性錯(cuò)誤，但影響治療，按70％比例扣分；3.特異性與非特異性炎癥概念含糊，對(duì)常見典型腫瘤的分型不規(guī)范及對(duì)描述性診斷術(shù)語不規(guī)范者按50％比例扣分；4.巨檢或書寫報(bào)告不符合要求者，按30％比例扣分；以上得分70%＋抽查記錄30％＝實(shí)際得分3.抽查細(xì)胞學(xué)陽性及可疑陽性涂片6例（包括申請(qǐng)單、涂片等）；必要時(shí)備帶病理切片（或細(xì)胞學(xué)涂片）考核資料若干例，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核或考試。31.抽查6例病理切片，每例0.5分，共3分；1.診斷原則性錯(cuò)誤，扣全分；2.非原則性錯(cuò)誤，但影響治療，按70％比例扣分；3.特異性與非特異性炎癥概念含糊，對(duì)常見典型腫瘤的分型不規(guī)范及對(duì)描述性診斷術(shù)