輸液反應(yīng)的觀察及應(yīng)急護(hù)理

輸液反響李老師主要內(nèi)容概述常見與輸液相關(guān)的輸液反響〔廣義的〕輸液〔注射〕過程中昏厥的鑒別〔1〕定義：靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓的物理原理，將一定量的無菌溶液或藥液直接滴入靜脈的方法。大氣壓靜脈壓大氣壓+液體靜壓＞靜脈壓

滴注通暢大氣壓+液體靜壓≤靜脈壓

滴注不暢

一、概述3、靜脈輸液的目的1〕補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，維持酸堿平衡。2〕補(bǔ)充營養(yǎng)，供給熱能,促進(jìn)組織修復(fù)。3〕輸入藥物，治療疾病。4〕補(bǔ)充血容量，維持血壓，改善微循環(huán)。4、護(hù)士職責(zé)1〕遵醫(yī)囑建立靜脈通路并給藥。2〕監(jiān)測輸液過程。3〕輸液完畢的處理。4〕并要了解治療的目的、輸入藥物種類和作用預(yù)期效果以及可能發(fā)生的不良反響及處理方法。5、概念〔1〕〔傳統(tǒng)〕輸液反響：是指在輸液過程中因致熱源、藥物雜質(zhì)、藥液濃度過高、輸液速度過快等因素引起的突發(fā)不良反響〔發(fā)熱反響、靜脈炎、空氣栓塞、急性肺水腫〕?！?〕藥物不良反響：指不符合用藥目的或給患者帶來不適，甚至危害的反響〔副作用、毒性反響、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反響、撤藥反響、過敏反響、特異質(zhì)反響、耐受性、依賴性〕。〔3〕輸液并發(fā)癥：由輸液操作引起的能夠預(yù)見的另一種疾病或病癥〔靜脈炎、藥物滲出與藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成、輸液反響〕。山西太原制藥廠生產(chǎn)的氨芐青霉素含有大量熱原，導(dǎo)致武漢一門診部的42名輸液兒童發(fā)生寒冷，繼而高熱、抽搐和休克，診斷為：發(fā)熱反響。男,42歲,腦外傷腦水腫，靜脈滴注20％甘露醇125ml，輸液過程中出現(xiàn)藥液外滲，輸液后出現(xiàn)沿靜脈走向的條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、脹痛，診斷為：靜脈炎?；純海?，6歲。哮喘急性發(fā)作住院。在治療過程中護(hù)士將靜脈輸液管與氧氣管接反，致使大量氣體進(jìn)入患兒體內(nèi)，造成空氣栓塞，搶救無效死亡。

患兒，女，2歲。因支氣管肺炎靜脈輸液,5小時(shí)內(nèi)輸液800ml

，致使患兒發(fā)生急性肺水腫。經(jīng)及時(shí)搶救，12小時(shí)后生命體征趨于平穩(wěn)。2007年，本院病人何生安頭胞子替嗪皮試陰性，在輸液十幾秒鐘后，出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)搶救48小時(shí)無效死亡。二、臨床相關(guān)輸液反響-廣義發(fā)熱反響靜脈炎空氣栓塞循環(huán)負(fù)荷過重反響〔肺水腫〕藥物滲出與藥物外滲過敏反響發(fā)熱反響1、原因發(fā)熱是輸液中最常見的一種反響，常因輸入致熱物質(zhì)〔包括致熱源、死菌、游離菌體蛋白和非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無機(jī)物質(zhì)〕、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物；輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等引起。配藥加液中的污染；靜脈穿刺針頭斜面滯留微粒的污染；聯(lián)合用藥過多幾種藥物配伍不當(dāng)；輸液速度過快；2、病癥表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者發(fā)熱常在38℃左右,于停止輸液數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常.嚴(yán)重者,初起寒戰(zhàn),繼之高熱達(dá)40--41℃,并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等病癥。3、預(yù)防輸液前認(rèn)真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具包裝及滅菌日期、有效嚴(yán)格無菌操作4、處理反響輕者，立即減慢點(diǎn)滴速度或停止輸液，并及時(shí)通知醫(yī)生反響嚴(yán)重者，立即停止輸液，并保存剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)科做細(xì)菌培養(yǎng)對高熱者給予物理降溫，嚴(yán)格觀察生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。靜脈炎1、原因靜脈炎是由于長期輸注濃度過高，刺激性較強(qiáng)的藥液；靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間太長，而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反響；無菌操作不嚴(yán)，引起局部靜脈的感染；內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成或輸液微粒形成栓子。2、病癥沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身病癥。3、預(yù)防4、處理停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。局部用50%硫酸鎂或75%的酒精行濕熱敷，每日2次，每次20分鐘超短波治療。用中藥如意金黃散或消炎止痛軟膏外敷。如有合并感染，視病情給抗生素治療。

空氣栓塞如空氣比較少，那么可隨血液被右心室壓入肺動脈并分散在肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細(xì)血管壁吸收。如空氣較多，空氣進(jìn)入右心室后阻塞在肺動脈入口，使右心室內(nèi)的血液不能進(jìn)入肺動脈，因而從機(jī)體組織回流的靜脈血不能在肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而死亡。1、原因輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡導(dǎo)管連接不緊，有裂隙加壓輸液、輸血時(shí)，無人在旁看守乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適或胸骨后疼痛，即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重紫紺

2、病癥心前區(qū)“水泡音〞，心電圖示心肌缺血和急性肺心病3、預(yù)防輸液前認(rèn)真檢查輸液器，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣。輸液過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時(shí)拔針。拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。立即停止輸液；為病人安置左側(cè)臥位和頭低足高位；及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救；撫慰病人，以減輕恐懼感；高流量氧氣吸入；嚴(yán)密觀察病人的病情變化。有條件可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。4、處理循環(huán)負(fù)荷過重〔急性肺水腫〕是指肺間質(zhì)(血管外)液體積聚過多并侵入肺泡空間。回心血量急劇增加肺毛細(xì)血管壓力升高

心臟負(fù)荷過重

輸液過快為什么會發(fā)生急性肺水腫？1、原因輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重。患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。2、病癥病人突然感到胸悶、氣短、咳粉紅色泡沫痰；嚴(yán)重時(shí)痰液可由口鼻涌出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊

粉紅色泡沫痰3、預(yù)防輸液過程中，密切觀察，注意控制輸液速度和輸液量，一般成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，老年人、兒童及心肺功能不全患者應(yīng)減慢滴速。正確評估病人〔年齡、病情、藥物種類〕按要求控制輸液速度加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決做好解釋宣教工作〔滴速、意外處理〕4、處理立即停止輸液，通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。端坐位，兩腿下垂；必要時(shí)，四肢輪扎。吸氧6～8L/min，濕化瓶內(nèi)加20～30％乙醇。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物。密切觀察生命體征、病情變化。撫慰病人，緩解其緊張情緒。怎么辦？高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴利尿劑、脫水劑——快滴成人——40～60滴/分兒童——20～40滴/分年齡病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢休克、脫水、腦水腫者——快速藥物輸液速度調(diào)節(jié)原那么端坐臥位扶病人坐起，用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°角。病人身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，病人可伏桌休息。必要時(shí)加床檔，保證病人平安。方法：用止血帶橡膠或者血壓袖帶適當(dāng)加壓四肢以阻斷靜脈血流，但動脈血可通過，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。1、盡量往近心端扎止血帶。2、每5-10min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶。3、一定標(biāo)注扎帶時(shí)間，已時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員。四肢輪扎高流量〔6-8L/min〕氧氣吸入,

濕化瓶內(nèi)加20-30％酒精此種濃度的乙醇具有一定的刺激性，能降低肺泡內(nèi)泡沫外表的張力，使泡沫消散溶解，改善氣體交換，減輕缺氧病癥。保持靜脈通道通暢，立即遵醫(yī)囑使用急救藥物藥物滲出與藥物外滲1、概念：藥物滲出：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢：在藥物配制及使用過程中，藥物意外的溢出，暴露于環(huán)境中，如皮膚外表、臺面、地面等。2、原因穿刺時(shí)刺破血管或輸液過程中針頭或留置導(dǎo)管滑出血管外，使液體進(jìn)入穿刺部位的血管外組織而引起。3、病癥局部皮膚腫脹、蒼白、疼痛，輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。4、預(yù)防及處理評估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇適宜的頭皮針掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用本卷須知，注意輸入藥物的濃度及速度刺激性強(qiáng)的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強(qiáng)的藥物。在使用刺激性大的藥物過程中，密切觀察必須確保針頭在血管內(nèi)。在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視特別是危重患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察注射部位，要進(jìn)行床頭交接班過敏反響指機(jī)體再次接觸抗原后發(fā)生，導(dǎo)致組織損傷的免疫反響。它在四種超敏反響中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)病癥，具有明顯的個(gè)體差導(dǎo)和遺傳背景。1、原因過敏常常發(fā)生在一局部相對固定的人群中，因?yàn)槭蔷哂羞^敏體質(zhì)的人，屬于先天免疫功能異常，往往由遺傳而來，也就是說，具有這種體質(zhì)的人，發(fā)生過敏性的可能將伴隨終生。當(dāng)然，具有過敏體質(zhì)的人并非一定會發(fā)生過敏，這是由過敏發(fā)生的機(jī)制決定的。當(dāng)具有過敏體質(zhì)的人首次接觸到致敏原(抗原)后，機(jī)體并不會產(chǎn)生過敏的病癥，但是體內(nèi)漿細(xì)胞便會產(chǎn)出一種相應(yīng)的特異抗體，當(dāng)這種特異性抗體積累到一定數(shù)量時(shí)，如果再次接觸到這種抗原，特異性抗體便會與其相結(jié)合，使機(jī)體介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒，釋放多種介質(zhì)，從而產(chǎn)生一系列過敏病癥。2、病癥〔1〕過敏性休克呼吸道阻塞病癥：由于喉頭水腫和肺水腫所引起呼吸困難、胸悶、氣促、心悸、口干、發(fā)紺、窒息及頭暈。循環(huán)衰竭病癥：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：由于腦組織缺氧、水腫導(dǎo)致意識喪失、昏迷抽搐、大小便失禁。此外，還伴有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等病癥。〔2〕血清病樣反響一般在用藥后7-14d發(fā)生。臨床表現(xiàn)與血清病相似，反響比較緩和，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等。嚴(yán)重可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，一旦引起腦水腫或喉頭水腫也可致死。〔3〕其他過敏反響皮膚過敏反響：瘙癢、皮疹，嚴(yán)重者可致大皰性皮炎或剝脫性皮炎，也可相起死亡。消化系統(tǒng)過敏反響：肝功能損傷，可引起過敏性紫癜，出現(xiàn)腹瀉、便血等病癥。呼吸道過敏反響：可引起哮喘或哮喘病發(fā)作。3、預(yù)防過敏反響預(yù)防重于治療。應(yīng)該從注意生活起居、飲食調(diào)理得當(dāng)和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉做起。

4、處理-以青霉素過敏性休克為例4、處理-以青霉素過敏性休克為例三、輸液〔注射〕過程中昏厥的鑒別藥物過敏性昏厥

注射藥物后數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)，突然感胸悶、心悸、冷汗淋漓、脈搏細(xì)弱，甚至昏迷、心跳驟停。心源性昏厥注射腎上腺素、安定、氨茶堿、鈣、鉀、鎂劑、林可霉素、利多卡因、呼吸興奮劑等可引起心源性的昏厥。神經(jīng)源性昏厥

某種刺激通過迷走神經(jīng)反射引起的短暫性全身血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低，回心血量減少，血壓下降，導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性腦血流減少所致的昏厥。體位性〔低血壓〕昏厥由于調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)反射減弱所致，與一種原因注射體位有關(guān)，多見進(jìn)食缺乏、高熱大汗、脫水病人；另一種原因是與藥物有關(guān)，如較強(qiáng)血管擴(kuò)張劑〔消心痛、硝酸甘油〕、冬眠靈、氯茶堿。低血糖昏厥空腹或進(jìn)食較少以至精神緊張病人，以及不標(biāo)準(zhǔn)使用降糖藥物的糖尿病病人。癔病性昏厥多見神經(jīng)質(zhì)病人，女性多見。輸液反響處理流程應(yīng)立即停藥、停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。配合值班醫(yī)生，對癥治療、搶救。如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理。留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。并對殘液、空白藥液進(jìn)行熱源檢查。如不能及時(shí)送檢，殘液要用75%酒精封閉孔道后，放冰箱冷藏室保存，最好盡快送檢，及時(shí)找出輸液反響的原因。檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液及使用注射器的名稱、劑量、廠家、批號、用消毒巾、膠袋，把輸液袋〔瓶〕連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗(yàn)科聯(lián)系，藥品待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫藥品不良反響報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部，藥劑科，并做好護(hù)理記錄及交班工作。準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

輸液反響常見處理程序〔患者家屬無異議〕1、檢查液體質(zhì)量2、保存輸液器和藥液送檢驗(yàn)科3、通知藥物不良反響監(jiān)