ICU品管圈PDCA持續(xù)質量改進QCC合集

降低非計劃性拔管率品管圈成果發(fā)布一、圈的組織圈名：綠葉圈成立日期：2011年8月圈長：輔導員：圈員：所屬單位：中南大學湘雅醫(yī)院主要工作：氣道安全管理活動期間：2011年8月－2012年5月二、圈徽寓意圈名：綠葉圈呼吸像綠葉一樣順暢自然。圈徽：樹枝的形狀類似氣管的結構，綠色的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠，生命之樹常青。成員一覽表序號姓名性別學歷職稱小組分工1女醫(yī)學學士主管護師方案審核2女醫(yī)學學士護師方案策劃3女醫(yī)學學士護師方案實施4女醫(yī)學學士護師5女醫(yī)學學士主管護師標準化6女醫(yī)學學士護師7女本科護師8女本科主管護師9女本科護士10女本科護師效果確認11男本科護士記錄員三、主題選定氣管插管機械通氣是救治嚴重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常見的嚴重并發(fā)癥之一。據報道，國外非計劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占氣管插管的3.4%-22.5%，國內約為5.4%-15.5%。各類導管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達25%。1.發(fā)掘問題三、主題選定UEX的發(fā)生可危及患者生命導致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長住院天數、患者醫(yī)療費用增加，還使重插管率增加，增加了院內感染的機會。1.發(fā)掘問題2、主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動主題：降低非計劃性拔管發(fā)生率采用評價法對親和圖所總結出的問題就上級政策相符重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分主題上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1、降低氣管插管非計劃性拔管率313527251181

☆2、降低氣管食管瘺發(fā)生率2932282411333、降低VAP發(fā)生率222624269864、降低吸痰過程中對氣道粘膜的損傷率2628222610245、降低氣管插管致臉頰皮膚及口腔黏膜破損率2830302611426、提高脫機試驗的執(zhí)行有效率262429221015評分賦值說明

分數上級政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過不可行一年后再說需多部門配合3偶爾為之較可行下次解決需一個部門配合5總常提醒可行盡快解決自行能解決2、主題評估氣管插管非計劃性拔管非計劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，其中包括醫(yī)護人員操作不當至拔管。氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率=氣管插管非計劃性拔管例數/接受氣管插管帶管24小時患者數*100%。主題相關概念3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質量及成功率。同仁減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴謹更科學。醫(yī)院提高危重患者救治效率，經濟效益與社會效益均得到提高。Concept第10月3-6月7-9月第1月選定主題擬定計劃第2月現狀與目標析因與對策評估環(huán)境對策實踐收集數據效果確認整改方案鞏固效果頭腦風暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖Tools四、活動計劃活動計劃表WHATWHENWHOHOWWHERE

時間項目2011年2012年負責人品管工具活動地點8月9月10-12月1月2-4月5月主題選定W1-2頭腦風暴外科樓7樓活動計劃W3-4甘特圖外科樓7樓現狀調查W1-2檢查表外科樓7樓目標設定W3-4柏拉圖外科樓7樓風險分析W1-2特性要因圖外科樓7樓措施制定W3-4腦力激蕩法外科樓7樓措施實施W1-4W1-2系統(tǒng)圖法外科樓7樓評價分析W3-4W1-2PDCA循環(huán)模式外科樓7樓效果確認W2-3外科樓7樓標準化W3-4外科樓7樓分析整改W3-4柏拉圖外科樓7樓標注…表示計劃，---表示實施，W1-2為當月的1-2周，W3-4當月的3-4周，依次類推五、把握現況制作“非計劃性拔管”查檢表回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比。

引起UEX的原因發(fā)生次數所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護士搬運時牽拉脫出810.7護士協(xié)助翻身時牽拉脫出68.0家屬協(xié)助翻身時牽拉脫出45.3患者脫衣時牽拉脫出45.3合計75100現況數據分析改善前柏拉圖分析現況數據分析要因篩查結果引起UEX的原因發(fā)生次數所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護士搬運時牽拉脫出810.7根據80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點是患者用手自拔；患者活動、翻身、搬運時脫出。六、目標設定通過品管方法的目標值設定公式進行設定。

目標值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）

圈能力=圈員對圈能力評價平均值3.5/5×100%=70%

現況值=發(fā)生例數/總插管例數=75/1789=4.2%

改善重點累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動翻身時脫出發(fā)生率=70.9%故本次活動的目標值即將氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率目標值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%七、對策擬定與實施患者因素導管因素醫(yī)生因素護士因素非計劃性意外脫管相關因素

意志消沉意識狀態(tài)

導管質量問題導管固定方法

延遲拔管

躁動者未鎮(zhèn)靜意識評估不到位宣教不到位

麻醉醫(yī)生未固定好固定有效性評估不到位導管舒適度

認識不足缺乏保護意識約束工具有效性

未按操作規(guī)范要因整理分析對策擬定導管固定方法固定效度評估導管舒適評價系統(tǒng)健康宣教一、改進固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科

強力膠帶對策實施病人準備，用物準備固定上唇，另一條繞管對側同樣方法固定氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管2、固定器固定對策實施

二、加強固定效果評估將固定效果納入交接班的Checklist中。對策實施三、增加舒適度1、口腔護理改為口腔沖洗護理，每班一次對策實施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評分表對策實施四、加強溝通與宣教1、組織UEX相關知識培訓。2、向家屬介紹適當約束的重要性，取得配合。3、加強患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應感。五、加強相關知識培訓對策實施八、成果確認收集2012年4月1日至10月30日非計劃性拔管發(fā)生例數，同期置管共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標為2.1%，超過預期目標。成果確認1、有形成果（1）目標值達標率目標值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%達標率=∣（改善后-改善前）/（目標值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數1098例×100%=1.7%

UEX達標率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目標改善率目標改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%—

新型專利1項

—

發(fā)表論文8篇《中華護理雜志》3篇。有形成果編號評價項目活動后活動成長+/-合計平均1和諧程度12.851.2942.454.252.96↑2工作熱情23.552.3645.354.542.18↑3責任與榮譽17.551.7636.653.671.91↑4溝通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悅感21.52.1541.504.152.00↑6團隊凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解決問題能力24.502.4545.604.562.11↑8忠誠度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑標注由圈員10人評分，每項最高5分，最低1分，總分50分自我評價及上司評價合計平均活動前無形成果成果雷達圖比較制定《氣管插管管理手冊》，規(guī)范氣管插管護理管理，不斷改進工作。制定高?；颊摺痘颊邔Ч芪ｋU情況評估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實施《鎮(zhèn)靜Ramsay評分表》。規(guī)范脫管后應急處理預案。發(fā)生脫管后的分析改進流程。九、鞏固效果標準化一：氣管帶管患者接待流程標準化二：ICU交接班checklist鞏固效果鞏固效果標準化三：患者導管風險評估表標準化四：患者及家屬防脫管知識調查表鞏固效果標準化五：患者意外脫管原因分析登記表標準化六：氣管插管脫管防范及應急處理預案鞏固效果標準化操作手冊十、持續(xù)改進活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定圈員從多個角度發(fā)現問題，并結合實際情況選定關鍵急需解決的問題個別問題需要長時間解決，以后可從多個環(huán)節(jié)來考慮活動計劃擬定能按照要求分配各個步驟的時間，比例合理由于有的護士對流程的掌握不牢，導致活動效果下降現狀把握項目設置合理細致，調查期間得到護士、醫(yī)生、麻醉師、患者配合，合作愉快氣管插管患者自身變異性大，對效果進展觀察影響較大目標設定圈員意見一致，統(tǒng)一共同目標對圈能力的期待需要新檢測解析能用各種管理手段進行分析創(chuàng)新力度不夠對策擬定擬定的對策可操作性強，可應用于插管的各類患者無法對所有問題進行干預，問題的對策檢測指標不敏感對策實施與檢查能按照擬定的工作計劃正確及時實施由于實際操作中個別人員對對策的理解不當不能有效實施效果確定針對目標值能有效收集數據醫(yī)院不同時間段患者的構成比不一致，會導致效果的增強或減弱標準化程序簡潔明了，可行性好未對涉及氣管插管患者的問題進行標準化設計圈會形式圈員積極性高，分工合作，氛圍好沒有形成特有的全圈會議紀要現存問題由于執(zhí)行和監(jiān)督力度不夠，部分對策效果不明確下一步工作計劃將患者的管道管理安全列入監(jiān)測目標，降低住院患者意外脫管率—活動檢查氣管插管是急危重病患者重要的搶救和治療措施,但氣管插管后發(fā)生非計劃性拔管的情況在臨床中較為常見,一旦發(fā)生UEX，可能對患者造成傷害，甚至死亡。

—加強UEX預防與監(jiān)測是醫(yī)院護理質量管理的重要工作。心得體會通過綠葉圈活動，利用全面質量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風暴法、親和圖、特性要因圖(魚骨圖)、柏拉圖等工具，從排查質量缺陷入手，層層剖析，針對要因制定與實施對策，使質量管理更加科學化、系統(tǒng)化、精細化，并通過人性化運作，達到了降低非計劃性拔管發(fā)生率的目標。心得體會通過此次品管圈活動，圈員學會了通過評價法選定主題，畫柏拉圖把握現狀，用魚骨圖解析問題等一系列品管手法，為持續(xù)推行品管圈活動奠定了理論基礎。在執(zhí)行過程中，賦予全體護士真實的參與感，使他們的自身價值得到最佳的發(fā)揮，增強了護士發(fā)現問題、解決問題的能力，同時，品管圈活動能有效地挖掘護理人員的管理潛能，有利于護理人員為患者提供全面、優(yōu)質的服務。心得體會謝謝品管圈PDCA成果匯報提高N1級護士崗位勝任力合格率2、主題選定3、活動計劃擬定4、現狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執(zhí)行（Do）確認（Check）處理（Action）有效果活動計劃1、組織品質團隊無效果姓名職務職稱負責內容指導老師副主任護師指導組長主管護師策劃組員護師執(zhí)行者、質控者組員護師執(zhí)行者、質控者組員護師資料收集組員護師資料收集組員護師數據統(tǒng)計組員護師資料收集組員護師資料收集組織品質團隊圈名及圈徽的意義圈徽意義：蝶變重生，為生命保駕護航QCC主題選定頭腦風暴5,3,1評分法QCC主題選定

評價題目上級政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定1.減少危重患者壓瘡發(fā)生率3.63.54.13.514.732.提高N1級護士崗位勝任力合格率4.54.54.03.616.61★3.提高ICU儀器設備完好率4.03.63.53.514.644.降低VAP發(fā)生率4.33.83.53.214.82

評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1/1次重要次迫切0-50%次相關3/1重要迫切50-75%相關5/1極重要極迫切75-100%極相關注：本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，采用5，3，1打分標準選定主題。排第一位為本次活動主題

選題背景護士培訓要以崗位需求為導向，崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內涵，注重實踐能力，提高人文素養(yǎng)，適應臨床護理發(fā)展的需要。選題背景ICU病人：病情危重，變化快

ICU護士：隊伍年輕，低年資護士多，崗位勝任力差活動計劃擬定時間

項目4.01-4.134.16-4.204.24-4.294.29-5.025.03-5.105.10-5.235.23-10.2210.5-10.3010.30-11.0210.30-11.05負責人主題選定……→

現狀調查

……→

確定目標

……→

原因分析

……→

確定要因

……→

制定對策

……→

實施對策

……→

驗證結果

……→

標準化

……→

檢討改進

……→備注：計劃線……備注：計劃線……

實施線→現狀調查ICU護士勝任力調查問卷填表說明：請您仔細閱讀下面每一項，并確定您在該項目的勝任力水平，然后在相應的數字欄內上打“√”。

針對每一個問題，都按照5個等級進行評定：4=很有能力，3=有足夠的能力，2=有一些能力，1=有一點能力，0=沒有能力。

題號項目內容勝任力評分43210一、專業(yè)知識1掌握循環(huán)系統(tǒng)常見危急重癥的病因、臨床表現、治療和護理監(jiān)測要點。包括：

心臟停搏、心源性猝死、冠心病、高血壓危象、急性心肌梗死、心力衰竭、常

見心律失常、各類休克等。掌握常用血管活性藥物的藥理作用和護理要點。

參考：掌握6種以上危急重癥及血管活性藥物知識得4分；

掌握3-5種以上危急重癥及血管活性藥物知識得3分；

掌握1-2種以上危急重癥及血管活性藥物知識得2分；

僅掌握血管活性藥物知識得1分；

未掌握循環(huán)系統(tǒng)危重癥及血管活性藥物知識得0分。

2掌握呼吸系統(tǒng)常見危急重癥的病因、臨床表現、治療和護理監(jiān)測要點。包括：

慢性阻塞性肺氣腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎等。掌握常用呼吸系統(tǒng)常用藥物的藥理作用和護理要點。

參考：掌握5種以上呼吸系統(tǒng)危急重癥及常用藥物知識得4分；

掌握3-4種以上呼吸系統(tǒng)危急重癥及常用藥物知識得3分；

掌握1-2種以上呼吸系統(tǒng)危急重癥及常用藥物知識得2分；

僅掌握呼吸系統(tǒng)藥物知識得1分；

未掌握呼吸系統(tǒng)危重癥及常用藥物知識得0分。

ICUN1級護士勝任力評價表項目分類勝任力得分一、專業(yè)知識循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

…………

二、專業(yè)技術CPR

氣管插管配合術

監(jiān)護儀使用

…………

三、專業(yè)能力利用各種資源尋找多種方法

解決危重患者護理問題

…………

四、心理特質主動提供服務

遵守法律、法規(guī)

…………

現狀調查現狀調查總分＜139.2分判定為崗位勝任能力不達標。參考文獻：ICU護士勝任能力評價指標體系研究，喬安花，第二軍醫(yī)大學碩士學位論文。查檢表項目得分合格分數

≥護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業(yè)知識17298323431333133.6專業(yè)技術333119394748454345.6專業(yè)能力313210505036503548心理特質151512191919171412總分9610749140150134145123139.2合格率現狀值：37.5%現狀調查參考文獻：ICU護士勝任能力評價指標體系研究，喬安花，第二軍醫(yī)大學碩士學位論文。查檢表項目得分合格分數

≥合格率（%）護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業(yè)知識17298323431333133.612.5專業(yè)技術333119394748454345.650專業(yè)能力31321050503650354875心理特質151512191919171412100圈員能力評估圈員姓名解決問

題能力個人素

質修養(yǎng)溝通協(xié)

調能力責任心自信心團隊合

作能力品管手法

掌握程度積極性4444.544.524444444243333331.533.543.54331.53344333233333331.53343.53.5441.543333331.533.333.673.63.53.43.561.723.4圈員能力：65.5%目標設定目標值=現況值+（1-現況值）×累計百分比×圈員能力)=37.5%+62.5%×80%×65.5%

=70.25%

圈員的能力是基于品管圈每一個成員就管理目標對自己能力進行1-5分評估而推算的，計算圈員能力為65.5%分人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環(huán)境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業(yè)知識差原因分析一責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差帶教老師授課質量不高人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環(huán)境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業(yè)技術和能力差原因分析二責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差缺乏教具儀器操作復雜無中文字幕物人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環(huán)境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業(yè)知識差真因驗證一責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差獎懲不明培訓時間未得到保證主動學習意識差培訓形式單一人管理培訓培訓需求不明未落實專人帶教培訓后未評估培訓時間未得到保證形式單一師資有限制度落實未評估制度落實不到位責任心差學歷偏低對環(huán)境和流程不熟悉經驗欠缺低年資護士專業(yè)技術和能力差真因驗證二責任人不明確獎懲不明工作強度大主動學習意識差缺乏教具儀器操作復雜無中文字幕物專業(yè)技術操作復雜缺乏教具培訓形式單一培訓時間未得到保證對策擬定一問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定低年資護士專業(yè)知識差主動學習意識差1.接受培訓當天補假454545135●5/202.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料414139121●5/243.每月進行小講課，護理組長進行評價。424545133●5/25培訓形式單一1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓453942126●6/22.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。363942117●6/23.每次培訓后進行考核423639117●6/15培訓時間未得到保證1.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓453942126●5/24獎懲不明1.護理組長對小講課進行評分，得分高者在當月績效進行加分，未按時完成者扣當月績效。424245129●6/22.每次理論考核納入績效考核424245129●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策。對策擬定二問題點原因分析對策擬定評價實施計

劃時間負責人可行性經濟性效益性總分選定低年資護士專業(yè)技術和能力差培訓形式單一1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓453942126●6/22.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。363942117●6/23.每次培訓后進行考核423639117●6/15培訓時間未得到保證1.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓453942126●5/24專業(yè)技術操作復雜1.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。363942117●6/22.在各儀器旁邊懸掛儀器操作的指引423639117●6/15缺乏教具1.對于復雜的操作配備專用的教具453942126●5/24獎懲不明1.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。424245129●6/22.培訓當天補假，每次操作考核納入績效考核。424245129●6/3全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策。對策整合表原對策整合對策主要因1.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料對策一：1.定培訓教材1.主動學習意識差2.每月進行小講課，護理組長進行評價。

2.定培訓形式3.接受培訓當天補假

3.定培訓日期2.培訓方法不恰當4.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓

4.定培訓考核5.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓

3.獎懲不明確1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓對策二：1.定培訓形式1.培訓方法不恰當2.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。

2.定培訓教具2.缺乏相應教具3.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。

4.對于復雜的操作配備專用的教具5.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。

對策一：1.定相關培訓教材

2.定系統(tǒng)定專人授課

3.定培訓日期

4.定考核標準對策二：1.定培訓形式

2.定培訓教具3.定考核標準對策實施問題一：低年資護士專業(yè)知識差P計劃1.擬定教材《內科護理學》第五版、《外科護理學》第五版、《危重癥護理學》第三版為學習資料2.每月進行小講課，護理組長進行評價。3.接受培訓當天補假4.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓5.提前15天排班，指定培訓日期，保證參加培訓人員全天參加培訓D實施實施者ICUN1級護士負責人實施時間2016-5-2至2016-10-5實施地點ICUC檢查護士長、護理組長通過提問、查房檢查N1級護士對培訓內容的掌握情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率101.9%2.進步率150%對策實施問題二：低年資護士專業(yè)技術差P計劃1.授課老師以PPT授課、現場操作、護理查房、急救演練等多種形式培訓2.為保證授課質量每次授課前全體圈員進行備課。3.對于復雜、難以掌握的操作配合多種形式進行培訓。4.對于復雜的操作配備專用的教具5.授課老師當天視為正常上班，增加老師參與教學的積極性，提高授課質量。D實施實施者ICUN1級護士負責人實施時間2016-5-2至2016-10-5實施地點ICUC檢查護士長、護理組長通過提問、隨機抽查考核護理操作、急救演練等形式檢查N1級護士對培訓內容的掌握情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率101.6%2.進步率50%對策實施問題三：低年資護士專業(yè)技能差P計劃1.指導低年資護士如何利用網絡資源進行查找資料。2.通過護患角色對換的演練形式使護士掌握護患溝通的技巧。3.對于臨床出現的問題指導護士形成評判性思維的模式解決問題。4.通過督導護士進行小講課提高低年資護士制作PPT的能力及主動學習的機會，提升帶教護理實習生的能力D實施實施者ICUN1級護士負責人實施時間2016-5-2至2016-10-5實施地點ICUC檢查護士長、護理組長通過觀摩護士的護理操作、與病人溝通的方式、急救演練等形式檢查N1級護士專業(yè)技能的情況，培訓老師在培訓當月內考核培訓內容。A評價1.目標達成率101.6%2.進步率16.7%對策實施排班配合（紅底為培訓日期）對策實施1理論授課2操作培訓4急救演練護理查房3對策實施配備專用教學用具（CRRT管道、氣管插管用品等）對策實施呼吸機上粘貼儀器檢測和操作流程對策實施微量泵上粘貼血管活性藥物雙泵更換操作流程對策實施血濾機操作流程及儀器故障處理資料理論考核操作考核對策實施效果確認查檢表項目得分合格分數

≥護士1護士2護士3護士4護士5護士6護士7護士8專業(yè)知識293822264234425033.6專業(yè)技術376242515856545845.6專業(yè)能力535542486052505448心理特質192018202019201912總分138175124145180161166181139.2效果確認改善后的柱狀圖分析有形成果1.目標達成率129%2.進步率100%無形成果活動內容

優(yōu)點

今后努力方向組織品質團隊護士積極性高，盡力解決問題，使用民主法提出圈名，自行設計圈微繼續(xù)保持積極向上的精神主題選定維護血管通路是護患共同的希望形成常規(guī)活動計劃擬定運用甘特圖，計劃清晰計劃應更細致、具體化現狀把握收集數據使用柏拉圖分析掌握科學管理方法目標設定科學設置目標值QC成員應相信自己的改善能力對策擬定充分發(fā)揮圈員的能動性，制定簡單可行而又有效的對策學習魚骨圖的正確使用，確保各項措施有效落實對策實施運用PDCA方法熟練掌握并運用效果確認運用柱形圖對比、柏拉圖及雷達圖，計算達標率及進步率使效果持續(xù)上升，不斷運用科學管理方法標準化成為常態(tài)工作繼續(xù)保持，不斷改進檢討與改進品管圈內的每個圈員都各有所長，充分發(fā)揮圈員的創(chuàng)造性思維,可提高護理質量。品管圈活動充分體現團隊精神，發(fā)揮團隊力量。品管圈活動拉近護患關系，讓護患更和諧、更融洽。體會感謝聆聽歡迎賜教

PDCA循環(huán)法在重癥醫(yī)學科

醫(yī)院感染管理中的應用重癥醫(yī)學科國內外院感的現狀醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5-30%危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18-50%較普通患者高3-18倍以上國內的研究報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率可高達50%或更高。一般在20-30%左右。ICU醫(yī)院獲得性感染的主要部位

感染部位ICU各種感染比例（%）呼吸道及肺部58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46綜合ICU醫(yī)院感染監(jiān)控情況我科醫(yī)院感染主要監(jiān)測指標中心靜脈導管相關性血行性感染率導尿管相關的泌尿系感染率多重耐藥菌分布情況呼吸機相關性肺炎發(fā)生率填寫醫(yī)院感染登記表,并按院感信息系統(tǒng)上報院感科監(jiān)控員定期收集資料，上報院感染科及科主任，分析評價，找出不足，及時改正經管醫(yī)師對癥處理實施隔離措施，設立隔離標識做好個人防護及消毒工作多重耐藥菌感染按醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案處理上報院領導醫(yī)院感染暴發(fā)流行常規(guī)敏感菌感染散發(fā)病例確診院感病例非院感病例追蹤疑似院感病例經管醫(yī)師收集患者病程信息科室討論病程記錄綜合ICU院感病例監(jiān)管流程圖日期總出科人數醫(yī)院感染總人數使用呼吸機的總日數使用導尿管的總日數中心靜脈置管的總日數呼吸機相關肺炎導尿管相關泌尿系感染導管相關血流感染多重耐藥菌感染5月681512845125611166月941918050227520237月75211675552541426合計237554751508785455152013年5-7月綜合ICU院感病例數據統(tǒng)計表日期醫(yī)院感染發(fā)病率呼吸機相關肺炎發(fā)病率導尿管相關性泌尿系感染發(fā)病率導管相關性血流感染發(fā)病率5月22.06%7.81‰2.22‰3.91‰6月20.21%11.11‰0.00‰7.27‰7月28.00%5.98‰7.21‰7.87‰合計23.20%8.42‰3.31‰6.37‰2013年5-7月綜合ICU院感發(fā)病率綜合ICU5-7月醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染發(fā)病率=指定時期醫(yī)院感染患者人數/指定時期全科出科患者總人數*100%呼吸機或導管相關感染發(fā)病率（‰）=呼吸機或導管相關感染的總例數/呼吸機或相應導管使用的總日數

院感發(fā)病率持續(xù)高于20-30%，呈上升趨勢WHY？持續(xù)改進？利用PDCA循環(huán)控制醫(yī)院感染發(fā)病率綜合ICUPLAN計劃階段5-7月科室院感發(fā)生率高原因分析我科5-7月份醫(yī)院獲得性感染重點部位分布感染部位例數構成比（%）累計構成比（%）血流感染3461.8261.82肺部感染814.5576.37腹腔感染59.0985.46泌尿系感染59.0994.55局部組織感染35.45100我科5-7月份院感重點部位構成比主要分布部位血流感染：共34例，其中導管相關性血流感染5例。進一步分析（主要影響因素）患者因素：高齡、基礎疾病多、免疫力低下、營養(yǎng)不良；醫(yī)護因素：手衛(wèi)生依從性差、無菌觀念淡薄、有創(chuàng)操作技術較多、大量超廣譜抗生素使用。目標設定2個月內將院感發(fā)病率降至低于20%制定措施，提出行動計劃（對策表）主要問題對策執(zhí)行人檢查人期限院感相關制度不夠完善完善院感相關制度并組織學習培訓、考試2個月手衛(wèi)生依從性差不定期查看醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況2個月無菌觀念淡薄強化無菌觀念，進行相關培訓2個月抗生素使用強度大加強抗菌藥物使用的監(jiān)控及培訓，使抗生素使用更趨合理化2個月DO實施階段實施行動計劃步驟（甘特圖）

月份周次步驟

2013年8月

2013年9月2013年10月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定問題計劃擬訂現況把握目標設定解析對策擬訂

對策實施與檢討效果確認標準化檢討改進成果發(fā)表

計劃線實施線執(zhí)行（甘特圖）月份周次任務

2013年8月

2013年9月2013年10月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周完善院感制度導管相關性血流感染防控措施制定醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)控院感知識的培訓無菌技術培訓嚴格執(zhí)行探視制度

院感病例的監(jiān)控多重耐藥消毒隔離制度實施抗菌藥物合理使用

計劃線實施線成立科室醫(yī)院感染管理小組組長：副組長：監(jiān)控員：組員：ICU全體醫(yī)護人員完善院感相關制度及防控措施加強院感知識的培訓（主要內容）醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制醫(yī)療廢物管理職業(yè)暴露醫(yī)院感染診斷醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置消毒滅菌基本知識外科手術部位感染預防與控制提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識嚴格執(zhí)行多重耐藥消毒隔離制度嚴格執(zhí)行探視制度嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋；與病人接觸前要洗手或快速手消。責任到人人人參與強化院感病例的監(jiān)控經管醫(yī)師對院感病例進行登記、上報并將導管相關感染告知監(jiān)控護士監(jiān)控護士做好及時登記匯總分析綜合ICU院感監(jiān)測登記表CHECK

CHECK）檢查階段日期總出科人數醫(yī)院感染總人數使用呼吸機總日數使用導尿管的總日數中心靜脈置管總日數呼吸機相關肺炎導尿管相關尿路感染導管相關血流感染多重耐藥菌感染8月912217347126714239月86131855173291412合計1773535898859628358-9月綜合ICU院感病例數據統(tǒng)計日期院感發(fā)病率呼吸機相關肺炎發(fā)病率(‰)導尿管相關性泌尿系感染發(fā)病率(‰)導管相關性血流感染發(fā)病率(‰)8月24.18%5.788.497.499月15.12%5.417.743.04合計19.71%5.598.105.048-9月綜合ICU院感發(fā)病率8-9月院感重點分布部位感染部位例數構成比（%）累計構成比（%）血流感染

1542.8642.86肺部感染925.7168.57腹腔感染822.8691.43泌尿系感染25.7197.14局部組織感染12.861005-9月份院感發(fā)生率趨勢圖效果評估（直方圖）5-9月三大導管感染發(fā)生率趨勢圖效果評估（直方圖）效果評估比較（排列圖）改進前改進后8-9月綜合ICU院感持續(xù)改進小結院感總發(fā)生率、呼吸機相關肺炎及導管相關血流感染導尿管相關尿路感染感染納入下一PDCA循環(huán)ACTION持續(xù)改進導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率上升原因分析患者因素置管前因素置管因素置管后因素高齡、性別、基礎疾病，免疫力低下導尿管留置時間過長強效廣譜抗生素使用導尿指征把握不嚴格導尿管類型選擇不恰當導尿器械污染無菌操作技術不熟練尿道口護理不到位尿液逆流尿道粘膜損傷術區(qū)消毒不徹底導尿管相關性尿路感染發(fā)病率上升溝通不到位醫(yī)護人員手衛(wèi)生不嚴格更換集尿袋污染導尿管未及時拔除進一步院感標準化管理目的降低綜合ICU醫(yī)院感染發(fā)病率適用范圍綜合ICU全體醫(yī)護人員及家屬配合、理解具體措施1、成立科室院感管理小組，責任到人，人人參與。2、根據科室實際情況進行相關制度、技術、防控措施及規(guī)范化培訓、考核。3、提高醫(yī)護人員的的院感防范意識，強化手衛(wèi)生規(guī)范及無菌觀念，加強多重耐藥菌消毒隔離措施。4、對院感病例及院感疑似病例加強監(jiān)控，及時登記、上報，監(jiān)控員定期匯總、分析及制定整改方案，杜絕漏報、錯報。7、成立抗生素合理使用管理小組，每季度對科室抗生素使用情況進行評估、分析及提出改進措施，必要時組織科室培訓。制定標準進一步完善綜合ICU醫(yī)院感染管理制度降低導尿管相關性泌尿系感染發(fā)病率綜合ICU院感工作下一階段重心如何降低導尿管相關尿路感染發(fā)病率主要問題對策執(zhí)行人檢查人期限備注制度不完善健全導尿管相關管理制度，完善導尿管相關尿路感染防控措施。2013年10月-2013年11月導尿指征把握不嚴，無菌觀念不強，導尿技術不熟練，導尿管護理不到位。加強導尿術，無菌技術，留置導尿管的維護及導尿管相關尿路感染預防的培訓2013年11月-2013年12月重點加強科室新進人員、實習生、研究生及進修生的培訓工作。留置導尿管時間過長加強對留置導尿患者的監(jiān)控及評估工作，及時拔除導尿管。2013年10月-2013年12月尿路感染發(fā)病率上升。對導尿管相關尿路感染實施目標性監(jiān)測，持續(xù)改進。2013年10月-2013年12月ICU改善機械通氣患者舒適度品管圈PDCA成果匯報定義--品管圈品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）是工作性質相近或相關的人組成質量改善圈，自覺自發(fā)參與管理活動，運用各種改善手法，對所處工作環(huán)境中的問題進行持續(xù)質量改進的活動，使成員感受到參與感、滿足感、成就感。是一種運用集體智慧、集體力量、團隊精神的改進程序。品管圈活動能夠增加職工的責任感，激發(fā)他們的積極性，從而提高組織工作效率。國內多稱為質量管理小組。主題選定--機械通氣患者舒適護理患者的舒適感是指：生理的、心理精神的、社會的、環(huán)境的多方面、多層次的感受。舒適護理是使人在心理、生理、靈性上達到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。Care照護Comfortable舒適Cooperation合作使危重患者維持在一個理想的舒適水平和安全水平圈徽你微笑我快樂一、主題選定1.落實優(yōu)質護理。2.改進護理質量。3.提高患者滿意度。提高患者舒適度選定理由：影響舒適度主要因素

主要原因生理心理操作環(huán)境我院ICU2011年12月在對轉出ICU患者的調查數據顯示，機械通氣患者中，67%的患者有不愉快的記憶。國外有研究顯示，ICU患者中，80%在ICU期間留下了不愉快的記憶。二、推行日程計劃三、現狀分析2012年患者滿意度調查我院ICU2011年12月在對轉出ICU患者的調查數據顯示，機械通氣患者中，67%的患者有不愉快的記憶。四、目標設定能力喪失機械通氣患者舒適度生理睡眠干擾/剝奪操作環(huán)境心理危重病癥狀，如失血、呼吸困難侵入性頻繁操作噪音操作焦慮與憂郁引起疼痛溝通障礙氣管插管/切開噪音疼痛恐懼死亡疼痛體溫過高/過低環(huán)境疾病與家屬朋友分離無聊缺乏娛樂活動被喚醒儀器報警工作人員說話臨床搶救長時間、非自然燈光吸痰采血饑渴翻身生命體征監(jiān)測傷口換藥五、要因分析通過幻燈、視頻對全體護士進行培訓優(yōu)化護理流程應用評估量表調查患者舒適度每2周討論分析原因、效果及改進措施六、對策擬定人員培訓一、加強基礎操作技能，減少因操作造成的不舒適七、對策實施良好的氣道管理是增進機械通氣患者舒適度的一個重要方面！吸痰操作的正確實施。吸痰前做好評估、解釋，做到按需吸痰、淺層吸痰。吸痰時注入生理鹽水可能導致患者有窒息感。評估氣道內是否有分泌物積聚：聽診呼吸音粗糙，有痰鳴音容量控制通氣時PIP增高壓力控制通氣時VT減少病人不能進行有效的自主咳嗽氣道內可見分泌物監(jiān)測到流速/壓力波形變化可疑胃內容物或上呼吸道分泌物的吸入，呼吸做功增加PaO2，SpO2降低影像學改變和分泌物潴留一致二、加強溝通技能培訓，提高機械通氣機械通氣患者與護理人員的有效溝通率語言溝通：患者溝通圖片卡、寫字……非語言溝通：手勢、表情、動作、微笑……

采用非語言溝通方式YanboSong,JPH1432024/1/5三、環(huán)境控制降低ICU內噪音1、合理設定儀器報警限，減少假性報警縮短呼吸機報警反應和處理時間夜間病人熟睡時，護士在床邊可適當調低呼吸機報警音量，利用光報警。必要時解釋報警，減輕病人恐懼心理2、工作人員講話聲音：控制3、其他：門鈴、電話、鄰床病人搶救有研究顯示，重癥病人睡眠驚醒中有20%是因噪音所引起。美國環(huán)境保護局建議舒適的環(huán)境白天音量需小于45dB，晚上需小于35dB(Richard,Negel,Markie,Elwell,&Barone,2003)。分散患者注意力多個臨床研究證明，機械通氣患者應用音樂療法能降低心率、血壓、呼吸頻率，減少焦慮和疼痛。可根據患者的個人喜好，選擇曲目，每天上午、下午聽音樂半小時。四、其他保持舒適體位各種操作動作輕柔：換藥、翻身等安排家屬探視減少約束適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，進行鎮(zhèn)靜與疼痛評分優(yōu)化護理流程多種操作盡可能集中在同一時間段鎮(zhèn)靜患者、實施白天喚醒計劃對脫機患者及時評估，及時拔管，避免停機時間過長約有10%之重癥病人睡眠驚醒中是因護理活動所引起Parthasarathy&Tobin（2004)，Celik(2005)八、成果比較（一）（一）、有形效果單位：%17本次改善基本能達到目標，我們將繼續(xù)努力，爭取更好成績。（一）、有形效果ICU室內噪音控制效果對比單位：分貝改善后（二）、無形效果QC方法運用8注:改善前

改善后104620團