膽石癥醫(yī)學課件

膽石癥此ppt下載后可自行編輯膽囊膽囊管胰胃膽總管肝臟腎

位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。膽石分布按部位分:膽囊結(jié)石膽外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石膽石的形成（病因）代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石感染因素：膽道感染，細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積

機制

◆代謝異?！懼砘誀畹母淖儭懮鼗蚰懝檀嘉龀觥Y(jié)石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過多吸收→膽汁過度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結(jié)石◆細菌感染→膽汁中的脂質(zhì)被水解→結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結(jié)合→結(jié)石◆膽管異物（細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等）→結(jié)石的核心→結(jié)石臨床表現(xiàn)體征腹膜刺激征Murphy征陽性可捫及腫大膽囊黃疸臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張臨床表現(xiàn)＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)（患者仰臥屈膝，醫(yī)者以左手掌平放于患者右肋下部，先以左拇指指腹用適度壓力鉤壓右肋下部膽囊點處，囑患者緩慢深吸氣。在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣的現(xiàn)象稱為墨菲征陽性，又稱膽囊觸痛征）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。臨床特點膽囊結(jié)石①多見于成年女性。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。膽囊結(jié)石中主要是膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石1.膽絞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛背部放射(常在飽餐，進油膩食物后，或夜間發(fā)作)臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達39-40℃，呈弛張熱。3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。◆

當結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)

Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似:◆但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時除有Charcot（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽石癥的治療

膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。治療非手術(shù)治療禁食*,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。非手術(shù)療法4.遵囑應(yīng)用抗生素、護肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.溶石藥物治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥①長期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能處理原則治療原則(以手術(shù)治療為主)1.膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)2.膽總管結(jié)石膽總管切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石高位膽管切開取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽道鏡取石術(shù)等。膽結(jié)石預(yù)防措施一、飲食要有規(guī)律，不能暴飲暴食或饑一頓飽一頓。有規(guī)律的進食（一日三餐）是預(yù)防結(jié)石的最好方法，因為在禁食時膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，此時膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，膽汁的粘稠度亦增加，終于形成膽泥。如果進食，當食物進入十二指腸時，反應(yīng)性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時大量的粘稠和含有膽泥的膽汁被排出到達腸內(nèi)。因此可以防止結(jié)石的形成。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。二、不要食過多高脂食品，防止肥胖。每晚喝一杯牛奶或早餐進食一個煎雞蛋，使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白，高脂肪，高熱量的飲食習慣。適當食用纖維素豐富的食物，以改善膽固醇的排泄，防止結(jié)石的形成。三、注意飲食衛(wèi)生。膽道蛔蟲癥是膽石癥發(fā)病原因之一。預(yù)防上還要注意，要改變靜坐生活方式，多走動，多運動。還要養(yǎng)性，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。疾病預(yù)防歸納我們國家的傳統(tǒng)醫(yī)學強調(diào)“治未病”，也就是在預(yù)防疾病的成因。所以對于有膽結(jié)石高危因素的人群應(yīng)該注意：1、按時合理早餐、規(guī)律三餐；2、多進食高纖維飲食，減少高熱量食物的攝入；3、改變靜坐生活方式，適當增加運動4、避免不合理的快速減肥；5、講究衛(wèi)生；6、心情舒暢。膽石癥

護理措施護理措施一、非手術(shù)治療的護理及手術(shù)前護理1.定期觀察病情變化①每4小時測量并記錄生命征情況。②腹部癥狀和體征的變化。③準確記錄24小時的出入量。2.飲食護理：①低脂、高糖、高維生素易消化飲食。②病情較重者應(yīng)禁食，輸液等。3.體位：臥床休息。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、護肝藥物等。5.對癥處理：解痙止痛、降溫、止癢等。6.做好特殊檢查(ERCP、PTC、靜脈膽道造影等)前的準備和檢查后的護理。7.做好皮試、備皮、配血、EKG及常規(guī)實驗室檢查等各種必要的術(shù)前常規(guī)準備二、術(shù)后護理1.執(zhí)行手術(shù)后的一般護理。2.觀察要點①神志、生命征、尿量、及黃疸的變化。②腹部癥狀和體征的變化③記錄腹腔引流液的量、色、性狀。④觀察傷口情況。3.繼續(xù)禁食、輸液，術(shù)后1~2天胃腸功能恢復(fù)后進流質(zhì)，5~7天可給低脂普食。4.T管引流的護理①妥善固定②保持引流通暢③保持清潔④觀察記錄膽汁的量和性狀：一般應(yīng)為300~700ml。⑤引流管周圍皮膚的保護⑥拔管：放置時間為2周左右，拔管前應(yīng)夾管1~2天，并通過T管造影檢查以證實膽總管通暢。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、護肝藥物等。6.康復(fù)指導T管引流的護理妥善固定，防止脫落保持引流通暢預(yù)防感染觀察記錄T型管引流出膽汁的量、色、性質(zhì)及有無沉淀物，并記錄24h膽汁總量?；颊邘Ч艹鲈?，告知其避免污染引流口，防止T型管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀拔管：T型管一般放置約4周?；颊咝g(shù)后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T型管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉目的1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2.引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經(jīng)T管溶石或造影等膽囊手術(shù)后為什么要

早期活動術(shù)后指導：

1.術(shù)后平臥6小時血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.術(shù)后第二天可試行下床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。

3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動時注意不要牽拉，以免脫落。

4.飲食：腸蠕動恢復(fù)拔除胃管后可進食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。

5.T管護理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。

活動時要注意什么從術(shù)后24小時起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)后48小時后，就應(yīng)該努力下床活動。開始時可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時。待身體逐漸恢復(fù)后，活動量可適當加大。活動時用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落術(shù)后飲食

術(shù)后第1天：腸蠕動恢復(fù)后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進流食。忌牛奶、豆?jié){。

術(shù)后第2天：進流食后如無不適，可進清淡半流食兩天。

術(shù)后第4天：進清淡半流食后如無不適主訴，可進普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺）。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內(nèi)臟、魚子。

術(shù)后第8天食物中可逐漸怎加脂肪、蛋白含量。

術(shù)后1個月飲食可恢復(fù)至正常水平。

術(shù)后為什么不宜進食牛奶、豆?jié){豆?jié){,牛奶是產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食,喝了之后肚子更脹氣

出院指導1.保持心情舒暢，通過適當?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)膽囊分泌膽汁的功能。

2.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。

3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗，如無紅血球和白血球為正常大便，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因。

4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有殘余結(jié)石,在術(shù)后按醫(yī)囑您將到門診手術(shù)室通過T形管取出，以免再受手術(shù)之苦。

5.若傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或高熱，請復(fù)診,無特殊情況一個月后門診檢查。

6.傷口拆線24小時后可不必蓋紗布,可以洗澡。

健康教育飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、濃茶、咖啡。注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復(fù)診。

建議1.多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。2.限制膽固醇的攝取量。絕對不吃內(nèi)臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。3.多補充維生素K，如：菠菜、花椰菜等都有豐富含量。4.禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如：馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。5.牛奶只限于飲用脫脂奶。6.多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜。7.烹調(diào)食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。8.禁食脂肪含量多的高湯及美乃滋。9.口味盡量清淡，調(diào)味料應(yīng)有所節(jié)制。10.避免食用加工食品和高糖分的食物。

生活中的例子一個人拳頭大小的膽囊內(nèi)，竟然長了2056顆結(jié)石！64歲的彭xx怎么也想不到，這樣稀罕的事竟發(fā)生在自己身上。昨日，四川結(jié)石病醫(yī)院，術(shù)后的彭國芬面色紅潤，說話底氣十足。目前，她的膽汁排出和膽囊功能已恢復(fù)正常，預(yù)計再過幾天就可以出院了。彭xx是西昌人，退休前在文化館工作。之前愛人被檢查出患了膽結(jié)石，她也去當?shù)乜h醫(yī)院做檢查，醫(yī)生說她的膽囊內(nèi)長滿了結(jié)石。但因無疼痛等癥狀，她就沒理會。今年6月，彭xx出現(xiàn)膽囊脹痛的癥狀，由于害怕開刀，一直拖到了七八月，才從西昌來到成都，被確診為慢性結(jié)石性膽囊炎。從患者體內(nèi)取出的膽結(jié)石

10月4日，64歲的彭xx在四川結(jié)石病醫(yī)院接受了手術(shù)。從腎鏡和膽道鏡中，主刀醫(yī)生看到彭xx9厘米長的膽囊里，結(jié)石竟占了6厘米長、3厘米厚的大半個膽囊空間，而且結(jié)石又小又多。反復(fù)地用吸引器吸出結(jié)石，花了兩個小時才取干凈，取出來的結(jié)石足足裝了半玻璃瓶！當醫(yī)生將結(jié)石遞到家屬手上時，著實把他們嚇了一跳。彭xx大女兒和小女兒，趁媽媽術(shù)后還未蘇醒，將結(jié)石倒在紙上，開始清點?！胺殖蓭锥?，一顆一顆地數(shù)，數(shù)了半小時才數(shù)完?！?056顆膽囊結(jié)石總重近一兩(46.5克)，有的石頭金黃透亮，有的石頭呈棕黃色。其中最大的一顆直徑有1厘米，和彈珠一般大，最小的直徑也有0.3厘米。思考題為什么膽結(jié)石“重女輕男”

1.喜靜少動。許多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的時間多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。另外由于女性身體中雌激素水平高，會影響肝內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發(fā)結(jié)石形成。絕經(jīng)后用雌激素者，膽