血漿脂蛋白代謝紊亂

血漿脂蛋白代謝紊亂第一節(jié)概述Introduction一、血漿脂質(zhì)和脂蛋白代謝(一)血漿脂質(zhì)和血漿脂蛋白的概念1、血漿脂質(zhì)（血脂）：P55血漿所含脂類統(tǒng)稱血漿脂質(zhì)或血脂，包括：總膽固醇(TC)、磷脂(PL)、甘油三酯(TG)、糖酯、游離脂肪酸(FFA)等。其中，總膽固醇(TC)包括游離膽固醇(FC)和膽固醇酯(CE)。甘油三酯

甘油磷脂(phosphoglycerides)膽固醇酯FA膽固醇脂類物質(zhì)的基本構(gòu)成FAFAFA

甘油FAFAPiX

甘油X=膽堿、水、乙醇胺、絲氨酸、甘油、肌醇、磷脂酰甘油等脂類在體內(nèi)的分布及生理功能(了解)

分類含量

分布

主要生理功能

甘油三酯(儲(chǔ)存脂可變脂)正常:10-20%

肥胖:>30%脂肪組織1.儲(chǔ)脂、供能2.提供必需脂酸:亞油酸,亞麻酸,花生四烯酸3.熱墊、保護(hù)墊作用類脂(固定脂)5﹪生物膜維持生物膜的結(jié)構(gòu)和功能血脂來源

外源性——從食物中攝取

內(nèi)源性——肝、脂肪細(xì)胞及其他組織合成后釋放入血血脂含量受膳食、年齡、性別、職業(yè)及代謝等的影響，波動(dòng)范圍很大。血漿脂質(zhì)總量:4.0～7.0g/L。血漿脂蛋白代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的病理機(jī)制之一。血脂測(cè)定可及時(shí)反映體內(nèi)脂類代謝狀況，是目前臨床生化檢驗(yàn)的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。2、血漿脂蛋白：脂類不溶于水，在血液中血脂與血漿中的蛋白質(zhì)結(jié)合，以脂蛋白(lipoprotein，LP)的形式而運(yùn)輸。（二）血漿脂蛋白的結(jié)構(gòu)與分類1、結(jié)構(gòu)脂蛋白屬于一類微溶于水的脂類復(fù)合體，有多種存在形式和共同的結(jié)構(gòu)特征.

核心：不溶于水的TG和CE。

表面：覆蓋有少量蛋白質(zhì)和極性的PL、FFA，親水基因暴露在表面突入周圍水相，使脂蛋白顆粒能穩(wěn)定地分散在水相血漿中。血漿脂蛋白結(jié)構(gòu)示意圖2、血漿脂蛋白的分類主要有2中分類方法1）離心法：根據(jù)不同脂蛋白在一定密度介質(zhì)中漂浮速率不同進(jìn)行分類。通常用密度為1.063的NaCl溶液進(jìn)行超速離心，密度＞1.063往上浮，＜1.063往下沉。用密度梯度離心法可將血漿脂蛋白分為CM,VLDL,LDL及HDL等4種。另外還有IDL，為VLDL的中間代謝產(chǎn)物，密度介于VLDL,LDL之間（1.006~1.019）,不易與VLDL,LDL分開。乳糜微粒(chylomicron,CM)極低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL)低密度脂蛋白

(lowdensitylipoprotein,LDL)高密度脂蛋白

(highdensitylipoprotein,HDL)超速離心法分類2、電泳法:

可分為4種,CM,b,前b,a

?

CM

前超速離心法與電泳法分離血漿脂蛋白的相應(yīng)名稱和位置（三）血漿脂蛋白特征

各種血漿脂蛋白均含有Pr(載脂蛋白,apoprotein,apo)，TG、磷脂（PL）、膽固醇（Ch）及其酯（ChE）等成分，但每種成分的含量有很大差異，因而不同脂蛋白的功能也各異。CMVLDLLDLHDL電泳位置原點(diǎn)前

-

-主要脂質(zhì)外源性TG內(nèi)源性TGCEPL主要載脂蛋白AIB100B100AI合成部位小腸肝細(xì)胞血漿肝、腸、血漿功能轉(zhuǎn)運(yùn)外源性TG轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性CE逆向轉(zhuǎn)運(yùn)CE人4種主要血漿脂蛋白的特征Apo種類多，其功能有同、有異，受體也不一致。目前已發(fā)現(xiàn)有20多種以上。一般分為5~7大類，每大類又可分為不同的亞類。如：apoA:AⅠ、AⅡ、AⅣapoB:B100、B48apoC:CⅠ、CⅡ、CⅢapoDapoEapo（a），等。常見Apo的特征如P56，表4-2所示(四)載脂蛋白及其分類、功能（五）載脂蛋白基因結(jié)構(gòu)與染色體基因定位1、Apo基因結(jié)構(gòu)的共同特點(diǎn):P56

（除ApoAⅣ，B、(a)外）1）含有3個(gè)內(nèi)含子和4個(gè)外顯子,內(nèi)含子插入外顯子的位置大致相同，基本上按照生理功能的不同加以分隔。2）載脂蛋白基因常以基因簇形式存在。

Apo基因結(jié)構(gòu)相似性，提示可能來源于一個(gè)共同的祖先，即ApoCI基因。ApoAⅣ與其他載脂蛋白基因結(jié)構(gòu)不同，它只含有三個(gè)外顯子。

人主要載脂蛋白基因結(jié)構(gòu)示意圖ApoEApoCⅠ

ApoCII同位于19q3形成一個(gè)基因簇同位于11q2

形成一個(gè)基因簇

載脂蛋白基因結(jié)構(gòu)的以基因簇形式存在基因中以緊密連鎖方式有序地進(jìn)行排列而成的一組結(jié)構(gòu)基因,稱為基因簇。2、基因簇的分布(自學(xué))ApoCⅢApoAⅠApoAⅣApoAⅤ

脂類在血液中以脂蛋白形式進(jìn)行運(yùn)送，并可與細(xì)胞膜上存在的特異受體相結(jié)合，被攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝。迄今為止報(bào)道的受體已有很多種，主要有LDL受體、清道夫受體、VLDL受體等。

（六）脂蛋白受體

1、低密度脂蛋白受體(LDLR)1）LDL受體結(jié)構(gòu)LDLR為多功能蛋白，由836個(gè)AA殘基組成的36面體結(jié)構(gòu)蛋白，MW約115kD，由5個(gè)功能各異的結(jié)構(gòu)域組成（P58，圖4-1）。分布較廣泛。LDLR識(shí)別的配體：（1）含ApoB100的LDL；（2）含ApoE的VLDL；（3）β-VLDL及VLDL殘粒。注：β-VLDL為高膽固醇飲食引起的一種異常血漿脂蛋白。與正常VLDL比較：①密度相似，電泳相當(dāng)于β-LP的位置；②核心富含CE，主要Apo為ApoE.第l步第2步第3步第4步第5步第6步第7步LDL受體途徑示意圖

2）LDL受體的功能

LDL經(jīng)溶酶體酶作用:

CE→Ch+FFATG→FFAApoB→AA

LDL受體途徑的概念：P58低密度脂蛋白受體代謝途徑：細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇對(duì)代謝調(diào)節(jié)的重要作用:P581）抑制HMGCoA還原酶，減少自身的Ch合成;

2）抑制LDLR基因表達(dá)，減少LDLR的合成，從而減少LDL的攝?。ǚQ受體下調(diào)）。

3）激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)ACAT，Ch→CE，供細(xì)胞需要。

LDL的65％～70％依賴肝細(xì)胞的LDLR清除。ACAT——脂酰CoA膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）

2、極低密度脂蛋白受體（VLDLR

）1）結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與LDLR類似，兩者有高度的同源性，但不相同。配體：僅對(duì)含ApoE的脂蛋白(VLDL、β-VLDL和VLDL殘粒)有高親和性，對(duì)LDL親和性低。2）生理功能：P59VLDLR的數(shù)量不受細(xì)胞內(nèi)Ch的負(fù)反饋抑制；對(duì)含ApoE的VLDL及其殘粒、β-VLDL有高親和力，可使其進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)降解代謝。因可介導(dǎo)含ch較多的β-VLDL進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，VLDLR可能促進(jìn)早期As斑塊的形成。3、清道夫受體

（scavengerreceptor，SR）LDL受體缺陷的雜合子不能攝入LDL，但As斑塊的巨噬細(xì)胞中卻蓄積了LDL-CE。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，巨噬細(xì)胞中的LDL為乙?；蜓趸腖DL，能結(jié)合這些LDL的受體就被稱為清道夫受體。正常人每天代謝45%的LDL，其中2/3經(jīng)LDLR途徑降解，1/3由SR途徑清除。

LDL的代謝SR是一個(gè)大家族，按分子結(jié)構(gòu)分為六大類:SR-A、-B、-C、-D、-E、-F。其中SR-A、-B研究較清楚。1）SR-A類：其I、Ⅱ型均由6個(gè)結(jié)構(gòu)功能區(qū)組成。2）SR-B類：包括SR-BI、Ⅱ及CD36等。1）清道夫受體結(jié)構(gòu)(了解)清道夫受體（N端在內(nèi)，C端在外）清道夫受體配體譜廣泛：P701）修飾或氧化的LDL。2）多聚次黃嘌呤核昔酸，多聚鳥嘌呤核苷酸。3）多糖如硫酸右旋糖酐4）某些磷脂，如絲氨酸磷脂(卵磷脂不是配體)。5）細(xì)菌脂多糖(內(nèi)毒素)。配體譜的共同特點(diǎn)均為多陰離子化合物。2）SR的配體3）清道夫受體功能可能有以下方面：使細(xì)胞泡沫化，促進(jìn)粥樣斑抉的形成。清除細(xì)胞外液修飾LDL，有防御功能。具有清除血管過多脂質(zhì)和病菌毒素等功能。（七）脂蛋白代謝

參與脂蛋白代謝的關(guān)鍵酶:P601)脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase，LPL)

主要功能：水解CM和VLDL的TG。

必需激活劑：ApoCⅡ2）肝脂酶（hepaticlipase或hepatic-triglyceridase，HL或HTGL）主要功能：水解VLDL及其殘粒、β-VLDL中的TG不需ApocⅡ作為激活劑。3）卵磷脂-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（lecithin-cholesterolacyltransferase，LCAT）主要功能：催化HDL中FC→CE，CE進(jìn)入HDL核心儲(chǔ)存。

必需激活劑：ApoAI（主要）及ApoAIIFC

卵磷脂溶血卵磷脂CELCAT4）HMGCoA還原酶(HMGCoAreductase)

為膽固醇合成的限速酶，受Ch抑制。4)參與脂蛋白代謝的特殊蛋白質(zhì)有:膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesterolestertransferprotein,CETP)功能：促進(jìn)脂蛋白之間脂類的交換，參與血漿Ch的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(肝外→肝).此外，還有LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）、微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白（MTTP）及膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（SREPBs）等，但其功能尚未徹底研究清楚。1、外源性脂質(zhì)代謝

——CM的代謝外源性脂質(zhì)主要存在于CM中，故外源性脂質(zhì)的代謝主要指CM的代謝。1）CM的合成部位：小腸粘膜細(xì)胞從食物中攝取的外源性脂質(zhì)(主要是TG)，在腸內(nèi)脂肪酶水解為FFA、MG，吸收入粘膜細(xì)胞內(nèi)，再重組成TG及PL，與ApoB48、ApoAI構(gòu)成CM顆粒，經(jīng)淋巴管至胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。淋巴管血循環(huán)

乳糜微粒(CM)TG、CE、PL+載脂蛋白(apo)B48、C、AⅠ、AⅣ

乳糜微粒的形成2）CM的代謝過程（1）半衰期：5~15min（2）功能：轉(zhuǎn)運(yùn)外源性TG與ChApoAI、AIV

2、內(nèi)源性脂質(zhì)代謝內(nèi)源性脂質(zhì)主要包括VLDL,LDL及HDL。1）VLDL和LDL代謝VLDL1）合成部位：肝2）半衰期：6~12h3）功能：轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG和Ch代謝過程:在LPL作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL后約50%被肝C攝取，50%在血漿中轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)DLLDL1）合成部位：血漿2）半衰期：2~4天3）功能：轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性Ch到肝外組織代謝過程：

1）2/3經(jīng)LDLR途徑清除；

2）1/3經(jīng)清道夫受體途徑清除。LDL的代謝2）HDL代謝（1）合成部位：肝、小腸（2）半衰期：3~5天（3）功能：逆向轉(zhuǎn)運(yùn)外周Ch到肝代謝。代謝過程（了解）：

肝合成盤狀新生HDL入血，在ApoAI激活下，LCAT將CM、VLDL的FC轉(zhuǎn)變?yōu)镃E進(jìn)入HDL核心，生成成熟的球狀HDL3。在LCAT的繼續(xù)作用下，更多的CE核心，生成HDL2。同時(shí)在CETP的介導(dǎo)下，與CM、VLDL交換CE，使HDL2富集更多的CE，最后進(jìn)入肝臟代謝。

另外，在肝脂酶（HTGL

）的作用下，HDL2的TG被水解，可再轉(zhuǎn)變?yōu)镠DL3（DHL2→HDL3）代謝過程：新生HDL細(xì)胞膜CM；VLDL卵磷脂、膽固醇CM；VLDLapoCapoEHDL3LCAT

HDL2CM；VLDL磷脂apoAⅠAⅡVLDLLDLCECETP

LCAT：卵磷脂膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶CETP：膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白LCATHTGL脂蛋白代謝紊亂的常見現(xiàn)象是血中TC或TG升高，或者是各種脂蛋白水平異常增高。高脂蛋白血癥是血漿中CM、VLDL、LDL、HDL脂蛋白有一種或幾種濃度過高的現(xiàn)象。根據(jù)血漿(血清)外觀、血TC、TG濃度以及血清脂蛋白含量進(jìn)行高脂蛋白血癥分型。通常根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)與繼發(fā)2大類。二、脂蛋白代謝紊亂二、脂蛋白代謝紊亂脂蛋白代謝紊亂：常見現(xiàn)象是血中TC或TG升高，或者是各種脂蛋白水平異常增高。高脂蛋白血癥：是指血漿中CM、VLDL、LDL、HDL脂蛋白有一種或幾種濃度過高的現(xiàn)象。根據(jù)血漿(血清)外觀、血TC、TG濃度以及血清脂蛋白含量進(jìn)行高脂蛋白血癥分型。通常根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)與繼發(fā)2大類。１原發(fā)性２繼發(fā)性原發(fā)性是遺傳缺陷所致，如家族性高膽固醇血癥。繼發(fā)性是繼發(fā)于許多疾病所致，如糖尿病、腎病等疾患，可繼發(fā)引起高脂血癥。病因

按脂蛋白代謝紊亂的原因分類可分為:血漿脂類及脂蛋白的水平受到多種基因及環(huán)境的影響。臨床上以脂蛋白代謝紊亂、代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化最常見。其中脂蛋白代謝紊亂性疾病包括高脂血癥、低脂血癥、低HDL血癥和高HDL血癥等，既可以是原發(fā)性的，也可以繼發(fā)于其他疾病。以高脂血癥最常見。高脂蛋白血癥的WHO分型法

1970年世界衛(wèi)生組織(WHO)以臨床表型為基礎(chǔ)，分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ六型。高脂蛋白血癥分型只是描述異常脂蛋白表現(xiàn)的一種方法，并不提示特定的疾病，但分型有助于臨床選擇治療對(duì)策。（一）原發(fā)性高脂蛋白血癥分型高脂蛋白血癥分型的生化檢驗(yàn)依據(jù)為(1)血清(血漿)外觀：在4℃冰箱放置12h后的血清外觀。透明(清亮)?混濁？有無奶油樣層？(2)血脂濃度：血清TG、TC含量(3)血清LP電泳圖譜某種(些)LP含量(%)是否升高(相應(yīng)區(qū)帶是否深染、加寬?)高脂蛋白血癥的分型及其特征見P62，表4-3（自學(xué)）1．ApoAI異常癥發(fā)病率為1/500

(1)結(jié)構(gòu)異常：

如Lys缺失或Arg變成Cys，均可導(dǎo)致正電荷減少。但此類變異體未發(fā)現(xiàn)明顯的血脂變化。(2)含量異常：

如家族性ApoAⅠ缺乏癥

ApoAⅠ↓，LCAT活性↓,FC不能變成CE,HDL-C↓，可導(dǎo)致早期的AS（二）遺傳性脂代謝載脂蛋白、受體和酶異常

無β-脂蛋白血癥是純合子隱性遺傳病，有脂肪吸收障礙(脂肪瀉)、紅細(xì)胞變形和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等癥狀。

低β-脂蛋白血癥為顯性遺傳病，使LDL受體結(jié)合能力降低。

2、ApoB異常癥ApoB100缺陷將出現(xiàn)無β-脂蛋白血癥或低β-脂蛋白血癥。3．ApoCⅡ異常癥

ApoCⅡ缺陷(結(jié)構(gòu)異常或合成減少)，LPL活性↓，CM降解受阻，血漿CM↑。發(fā)病率1/10萬。4．ApoE異常癥

ApoE為L(zhǎng)DL受體的配體之一。ApoE分為ApoE3、E4、E2等亞類，其中ApoE2與LDL受體幾乎不能結(jié)合。此種變異可使CM殘粒等滯留，導(dǎo)致血漿TG↑，TC↑，易出現(xiàn)早期AS。（如家族性Ⅲ型高脂血癥）5、LDL受體異常

LDL受體異?？蓪?dǎo)致家族性高膽固醇血癥(FH)并發(fā)展成AS，屬顯性遺傳，遺傳頻率約l/500。根據(jù)對(duì)受體蛋白表型的影響，LDLR基因突變可分為五類：P64LDLR結(jié)構(gòu)異常示意圖6、LPL與HTGL異常癥LPL與ApoCII異常均出現(xiàn)高CM血癥，VLDL并不升高，常伴有胰腺炎產(chǎn)生。

HTGL活性下降,可引起肝攝取HDL2-CE受阻及IDL轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)DL受阻，促進(jìn)AS的形成。

7、LCAT異常癥LCAT是體內(nèi)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵因子。LCAT異常致其活性↓，Ch酯化速率↓，使HDL處于新生未成熟圓盤狀態(tài)，新生HDL堆積，Ch逆向轉(zhuǎn)運(yùn)受阻。患者常出現(xiàn)角膜混濁、腎損害、溶血性貧血等癥狀。8、高脂蛋白(a)血癥

Lp(a)水平≥30mg/dL為高Lp(a)血癥，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1、概念(P66):某些原發(fā)性疾病在發(fā)病過程中導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)高脂蛋白血癥，稱為繼發(fā)性高脂蛋白血癥。引起繼發(fā)性高脂血癥或高脂蛋白血癥的病因是多方面的，如糖尿病、腎病、內(nèi)分泌紊亂等。

(四)繼發(fā)性高脂蛋白血癥病因

某些疾病和藥物等致使繼發(fā)性高脂血癥，原發(fā)性疾病治療取得一定效果后，約有40％的高脂血癥者血脂水平可以恢復(fù)正常。繼發(fā)性高脂血癥主要有以下幾種原因。1、糖尿病在肝臟，由游離脂肪酸合成VLDL亢進(jìn)，胰島素缺乏的狀態(tài)下，LPL活性↓，CM、VLDL的分解量↓，出現(xiàn)以高TG血癥和低HDL血癥為特征的繼發(fā)性高脂血癥。另外，1型DM因胰島素的嚴(yán)重缺乏，可引起顯著的高TG血癥(11.3mol/L以上)。2、肥胖游離脂肪酸增加與抗胰島素作用促使胰島素分泌亢進(jìn)，出現(xiàn)VLDL增加。因抗胰島素原因，出現(xiàn)內(nèi)臟、脂肪癥侯群等基礎(chǔ)病因出現(xiàn)。

注：肥胖指標(biāo)為體重指數(shù)(BMI)BMI:20～24kg/m2

正常

24～25kg/m2

超體重

25kg/m2以上肥胖3、甲狀腺機(jī)能低下癥肝臟LDL受體減少出現(xiàn)高膽固醇血癥為特征、LPL和HTGL活性降低，使IDL升高。4、Cushing癥侯群糖皮質(zhì)促進(jìn)脂肪分解，使肝臟合成VLDL增加，血中VLDL、LDL濃度升高，多以Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型高脂血癥出現(xiàn)。5、腎病及腎病綜合征因低清蛋白血癥的原因，使清蛋白、ApoB合成亢進(jìn)，從而使VLDL合成也增加，血中VLDL及其代謝物L(fēng)DL產(chǎn)生增加，多以Ⅱ型高脂血癥出現(xiàn)。另外，慢性腎功能不全，因LPL活性降低，出現(xiàn)以VLDL升高為主的高脂血癥，呈現(xiàn)Ⅳ型高脂血癥。6、藥物性高脂血癥多見于腎上腺皮質(zhì)激素用藥不當(dāng)所致。三、脂蛋白代謝紊亂與AS（一）動(dòng)脈粥樣硬化概述AS心腦血管系統(tǒng)中最常見的疾病，是危害人類健康的常見疾病之一。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)

的概念：P66AS是指動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進(jìn)行性病理過程。AS主要特征：1）動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞增生，2）血脂(Ch、TG)在粥樣斑塊內(nèi)沉積，最終導(dǎo)致血管壁呈纖維化增厚、狹窄，使某些臟器(尤其是心、腦)供血不足而損傷，甚至危及生命。AS的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜。其中血漿脂蛋白(脂類)代謝紊亂是重要環(huán)節(jié)。引起脂蛋白代謝紊亂的因素繁多，凡促進(jìn)動(dòng)脈管壁內(nèi)Ch內(nèi)流和沉積的因素，均是致AS因素；凡促進(jìn)Ch從管壁內(nèi)向外運(yùn)的因素，稱為抗AS因素。腦梗死

腦出血主動(dòng)脈瘤心肌梗死、心絞痛腎動(dòng)脈硬化癥動(dòng)脈硬化引起的主要相關(guān)疾患AS主要損傷動(dòng)脈壁的內(nèi)膜，嚴(yán)重時(shí)累及中膜。常易受累及的是主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈等。泡沫細(xì)胞電鏡圖阻塞性動(dòng)脈硬化癥（二）AS的危險(xiǎn)因素AS的主要危險(xiǎn)因素有：6種。P66其中：高脂血癥、高血壓、吸煙是最危險(xiǎn)的三大因素.AS發(fā)病機(jī)制學(xué)說：（自學(xué)）（二）引起AS的脂蛋白1、脂蛋白殘粒

CM和VLDL經(jīng)LPL水解生成CM殘粒與IDL，并轉(zhuǎn)變成富含CE和ApoE的顆粒沉積于血管壁。

Ⅲ型高脂血癥出現(xiàn)β-VLDL，因?yàn)楦闻K的殘粒(ApoE)受體結(jié)合率降低，血中滯留的脂蛋白轉(zhuǎn)變成β-VLDL，經(jīng)清道夫受體介導(dǎo)攝取進(jìn)入巨噬細(xì)胞引起AS的增強(qiáng)作用。2、變性LDLLDL的蛋白組分經(jīng)化學(xué)修飾，立體構(gòu)像發(fā)生改變，生物學(xué)活性也有相應(yīng)的變化，這種經(jīng)化學(xué)修飾的LDL稱為變性LDL或修飾,目前發(fā)現(xiàn)的變性LDL包括:

乙酰LDL、氧化LDL、糖化LDL

其中乙酰LDL中的ApoB100賴氨酸殘基被乙?；a(chǎn)生修飾LDL，激活巨噬細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞攝取乙酰LDL而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)AS形成。變性LDL

巨噬細(xì)胞吞噬

形成泡沫細(xì)胞

形成AS斑塊

管腔變狹窄

急性缺血

(缺血性心、腦血管病)3、B型LDL血中LDL-C升高并被氧化是AS發(fā)生的前提條件

LDL可分為A型和B型亞組份。

B型(小而密的LDL)，是AS發(fā)生強(qiáng)危險(xiǎn)因素。

流病調(diào)查表明，含B型LDL為主個(gè)體,較含一般LDL者有三倍發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性，LDL亞組份不同，冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD的發(fā)病率也不同。小而密DL(SD-LDL)可能與遺傳有關(guān)。4、Lp(a)

大量研究證實(shí)，LP(a)是促進(jìn)AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與AS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。其作用機(jī)制尚未徹底闡明。第二節(jié)脂蛋白代謝紊亂的主要檢測(cè)指標(biāo)血漿脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定是臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目。其臨床意義主要是：1、早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂蛋白血癥，2、協(xié)助診斷AS癥，3、評(píng)價(jià)AS疾患如冠心病和腦梗塞等危險(xiǎn)度，4、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)飲食與藥物治療效果。總膽固醇（totalcholesterol,TC）是血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和，分為酯化型膽固醇（CE）和游離型膽固醇（FC），其中CE占60%～70%，F(xiàn)C占30%～40%，兩種類型的比例在健康個(gè)體或個(gè)體之間是恒定的?！緶y(cè)定方法】化學(xué)法和酶法。目前常規(guī)應(yīng)用酶法測(cè)定，快速準(zhǔn)確。一、血漿脂質(zhì)測(cè)定【參考范圍】2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》規(guī)定成人TC水平：在5.18mmol/L（200mg/dl）以下為合適范圍；在5.18～6.19mmol/L（200～239mg/dl）范圍屬于邊緣升高；在6.22mmol/L（240mg/dl）以上為TC升高。

1988年Reaven注意到脂質(zhì)異常、高血壓、高TG血癥常匯集一起，提出了“X-綜合征”的概念，并把胰島素抗性作為X綜合征的主要特點(diǎn)。

鑒于本綜合征與多種代謝相關(guān)疾病有密切的聯(lián)系，1997年Zimmet等主張將其命名為代謝綜合征。

代謝綜合征（Metabolismsyndrome,MS）的概念：P80

當(dāng)臨床上高胰島素血癥、高TG血癥、低HDL-C血癥和高血壓等四要素同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為代謝綜合征.又稱為高脂血癥并發(fā)癥或綜合征X等。

四、代謝綜合征

Kaplan等提出:

上半身肥胖糖耐量異常高脂肪血癥高血壓稱為重癥四重奏(deadlyquartet)相互作用、相互促進(jìn)，可加快AS的形成。單獨(dú)從某一個(gè)因素來考慮則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

上半身肥胖糖耐量異常高脂肪血癥高血壓等

為重癥四重奏(deadlyquartet)

或致命四重奏Kaplan等提出致命四重奏國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）頒布的

代謝綜合征工作定義2005年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）頒布新的代謝綜合征(MS)工作定義，這是國(guó)際學(xué)術(shù)界第一個(gè)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義。

IDF診斷指標(biāo)強(qiáng)調(diào)中心性肥胖為基本條件（以腰圍進(jìn)行判斷）。

IDF診斷代謝綜合征工作定義診斷代謝綜合征(MS)必須符合以下條件：1）中心性肥胖2）合并以下四項(xiàng)指標(biāo)中任二項(xiàng)：

(1)TG水平升高，或已接受相應(yīng)治療

(2)HDL-C水平降低，或已接受相應(yīng)治療

(3)血壓升高

(4)FPG升高，或此前已診斷為2型DM

2002年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南Ⅲ（NCEPATPⅢ）提出MS的診斷標(biāo)準(zhǔn):P80(了解)

符合以下3個(gè)或3個(gè)以上：

①中心性肥胖男性腰圍>102cm（美國(guó)）女性腰圍>88cm

②高甘油三酯≥150mg/dL（1.69mmol/L)

③低HDL-C

男性<40mg/dL（1.04mmol/L)

女性<50mg/dL(1.29mmol/L)

④空腹血糖≥110mg/dL(6.1mmol/L)

⑤高血壓≥130/85mmHg

由于各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)提出了中國(guó)人MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CDS標(biāo)淮)：P81

為以下5項(xiàng)具備3項(xiàng)者：

①男性腰圍≥90cm;女性腰圍≥80cm

（中國(guó)健康人群腰圍范圍尚無公認(rèn))②血壓：收縮壓

SBP≥130mmHg和/或舒張壓

DBP≥85mmHg③血清TG：≥1.69mmol/L④HDL-C：<1.04mmol/L⑤FPG：≥6.1mmol/L

種族分組腰圍(cm)歐洲人男≥94女≥80南亞人男≥90女≥80中國(guó)人男≥90女≥80日本人男≥85女≥90美國(guó)中南部人男≥102女≥88*種族分組不能按居住國(guó)家分，應(yīng)按種族分。不同種族中心性肥胖腰圍參考值

MS的個(gè)體特征之一是腹部肥胖。2005年，Paul等報(bào)道一項(xiàng)國(guó)際有關(guān)定義為中心性肥胖腰圍調(diào)查結(jié)果，如表所示，此參數(shù)可供參考。MS的危害有多種危險(xiǎn)因素聚集者臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)大于僅有一種危險(xiǎn)因素患者，而且其效應(yīng)不是簡(jiǎn)單相加，而是協(xié)同加劇。由于MS的每一個(gè)指標(biāo)都是心血管病的危險(xiǎn)因素，其聯(lián)合作用更強(qiáng)，故將MS稱為“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高TG和高血壓），主要危害有：（1）MS為糖尿病的預(yù)告指標(biāo)——人群糖尿病特異危險(xiǎn)近半數(shù)可用代謝綜合征來解釋。

（2）MS為冠心病的預(yù)告指標(biāo)。

（3）MS加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生發(fā)展和死亡危險(xiǎn)。

AS是一多危險(xiǎn)因素所致的慢性疾病。而高脂血癥、高血壓、吸煙等是致AS的主要危險(xiǎn)因素。采取下列措施可防治AS性心腦血管疾?。?/p>

不良生活方式的改變降脂減少體內(nèi)膽固醇合成等降脂藥的使用使急性心血管事件明顯減少降低血TC、TG、LDL

升高血HDL

第六節(jié)高脂蛋白血癥的預(yù)防和治療

中華心血管病學(xué)會(huì)于1997年制訂了我國(guó)“血脂異常防治建議（北海會(huì)議）”。其中:血脂危險(xiǎn)水平劃分標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)高脂血癥開始治療標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)值劃分建議如P82，表4-5，6所示。一、高脂血癥的治療目標(biāo)值(一)我國(guó)治療目標(biāo)值TCTGLDL-CHDL-C合適范圍<5.20≤1.70<3.1≥1.03臨界值邊緣5.2～5.663.13～3.60危險(xiǎn)閾值≥5.70>1.70≥3.62≤0.9表4-5，血脂危險(xiǎn)水平劃分標(biāo)準(zhǔn)(mmol/L，1997)表4-6高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)值(mmol/L)飲食療法開始標(biāo)準(zhǔn)藥物治療開始標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)值A(chǔ)S疾病(無)

TC(無其他危險(xiǎn)因素)LDL-C>5.70>6.21<5.70>3.64>4.14<3.62AS疾病(無)TC(有其他危險(xiǎn)因素)LDL-C5.20>5.70<5.20>3.10>3.64<3.10AS疾病(有)

TCLDL-C>4.70>5.20<4.70>2.60>3.10<2.60（二）國(guó)際治療目標(biāo)自1989年開始，美國(guó)開始了國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP），根據(jù)人群防治效果統(tǒng)計(jì)，并3次修訂了成人治療指南（adulttherapyprogram,ATPⅠ,Ⅱ,Ⅲ）其中，2001年的ATPⅢ將降低LDL-C作為治療的首選目標(biāo)，如P82，表4-7所示。血漿LDL-C、HDL-C、TC的ATPⅢ評(píng)估值(mmol/L)LDL-CTCHDL-C最適值<2.6<5.17接近最適值2.6～3.3邊緣臨床界高值3.36～4.115.17～6.18高值4.13～4.89≥6.20≥1.55極高值>4.9低值<1.01993年實(shí)施的ATPⅡ計(jì)劃中:

LDL-C最適值為＜3.36mmol/LHDL-C為＞0.9mmol/L

經(jīng)歷8年之后，2001年實(shí)施的ATPⅢ計(jì)劃，

LDL-C最適值＜2.6mmol/LHDL-C升至＞1.0mmol/L

加大對(duì)LDL-C的降低力度預(yù)防和減少AS疾病的發(fā)生。臨床研究表明，LDL-C降低，可顯著減少急性皇冠狀動(dòng)脈事件（AMI，冠狀動(dòng)脈猝死，心絞痛等）現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張冠心病的LDL-C降至2.6mmol/L作為治療的目標(biāo)值。

高甘油三酯是CHD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，通過血VLDL-C的檢測(cè)可用于了解VLDL殘粒的脂蛋白(富含甘油三酯)含量，從而認(rèn)為VLDL-C可反映降膽固醇治療的效果。（三）高甘油三酯血癥治療目標(biāo)值

將LDL-C+VLDL-C之和定義為非高密度脂蛋白，無需單獨(dú)測(cè)定，等于TC減去HDL-C值。因?yàn)閂LDL-C正常水平為(0.78mmol/L)，故高TG病人(≥2.25mmol/L)治療目標(biāo)值比原設(shè)定LDL-C的2.6mmol/L高至3.36mmol/L。

ATPⅢ中提出這一指標(biāo)作為第二治療目標(biāo)，表明對(duì)高TG的重視。

高TG血癥劃分為4種水平：

正常水平1.7mmol/L以下

臨界水平1.7～2.25mmol/L

高水平2.26～5.64mmol/L

極高水平≥5.65mmol/L

對(duì)高脂血癥的治療，是預(yù)防和減少動(dòng)脈粥樣化性心腦血管病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

人類飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)合理搭，能量攝入量符合要求，避免肥胖，長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，讓生命永遠(yuǎn)充滿活力。對(duì)高脂蛋白血癥者合理膳食，加強(qiáng)體育鍛煉尤為重要。

高脂血癥的治療方案包括:非藥物治療和藥物治療。

二、高脂血癥的飲食與藥物治療

改善生活方式是非藥物治療的重要防治措。在飲食方面:

減少飽和脂肪和膽固醇的攝入總熱量按標(biāo)準(zhǔn)體重供25～30kcal

如脂肪＜總攝入熱量的7%

膽固醇攝入量＜200mg/d

蛋白質(zhì)攝入供熱量占15%

總脂肪酸占總熱量25%~35

植物固醇攝入2g/d

粘性纖維10～25g/d

（一）改善生活方式

增加血液HDL-C的水平不吸煙，加強(qiáng)身體鍛煉，控制體重，控制腰圍，減少腹部脂肪。對(duì)于代謝綜合征病人:

總脂肪酸的攝入進(jìn)更多的非飽和脂肪酸食有助于降低血液TG（一）改善生活方式在飲食方面:

減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；總熱量按標(biāo)準(zhǔn)體重1kg供25～30kcal

如：脂肪＜總攝入熱量的7%

膽固醇攝入量＜200mg/d

蛋白質(zhì)攝入供熱量占15%

總脂肪酸占總熱量25%~35%

植物固醇攝入2g/d

粘性纖維10～25g/d

治療性生活方式改變(TLC)的實(shí)施是最經(jīng)濟(jì)有效的降低LDL-C的措施：

（1）減少飽和脂肪酸的攝入（2）食用植物固醇，增加纖維性食物（3）加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)（4）降低體重，保持正常腰圍總的做法就是：

合理飲食科學(xué)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)鍛煉

（二）藥物治療（了解）對(duì)頑固而嚴(yán)重的高脂血癥，必須給予藥物治療，各種藥物均有一定的副作用，需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。但藥物治療期間仍應(yīng)堅(jiān)持飲食治療。常用的降血脂藥物有：

1、苯氧芳酸類：主要降TG，作用強(qiáng)，起效快。

2、他丁類（HMGCoA還原酶抑制劑）：如洛伐他丁、辛伐他丁等。主要降Ch。

3、多不飽和FA類：如月見草油，海魚油等。降低血粘度、降低血脂。作用比較溫和。

4、藻酸雙酯鈉（PPS）：可降低血粘度、降低血脂，升高HDL的作用。主要用于缺血性心腦血管疾病的防治。我院研制的獲國(guó)家發(fā)明專利的抗糖尿病、降血脂藥物：“糖脂康”（復(fù)方螺旋藻片）AS可始發(fā)于胎兒，對(duì)兒童的高脂血癥要高度重視在兒童高脂血癥管理中:

血清TC最佳值＜4.4mmol/L

臨界值4.4～5.1mmol/L

高值≥5.2mmol/L

血清LDL-C最佳值＜2.8mmol/L

臨界值2.8～3.3mmol/L

高值≥3.3mmol/L三、兒童高脂蛋白血癥的監(jiān)測(cè)（一）血脂水平（二）監(jiān)測(cè)方法（自學(xué)）結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在中等以上城市，預(yù)防高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化病的發(fā)生，應(yīng)該考慮從兒童時(shí)代開始，“從娃娃抓起”。

血漿脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定是臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目.其臨床意義主要是：

早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂蛋白血癥，協(xié)助診斷AS癥，評(píng)價(jià)AS，疾患如冠心病和腦梗塞等危險(xiǎn)度，監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)飲食與藥物治療效果等.第七節(jié)脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定方法學(xué)評(píng)價(jià)第七節(jié)脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定

方法學(xué)評(píng)價(jià)血漿脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定是臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目.其臨床意義主要是：1）早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂蛋白血癥2）協(xié)助診斷AS癥，評(píng)價(jià)AS疾患（如冠心病和腦梗塞等）危險(xiǎn)度3）監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)飲食與藥物治療效果。血清中膽固醇包括EC占70％，F(xiàn)C占30％。測(cè)定方法分為兩大類:化學(xué)法、酶法。目前常規(guī)應(yīng)用酶法測(cè)定。(二)總膽固醇測(cè)定一、血漿脂質(zhì)測(cè)定（一）總脂質(zhì)測(cè)定（自學(xué)）總膽固醇酶法原理過氧化物酶(POD)（Trinder反應(yīng)）

評(píng)價(jià)：靈敏度高、準(zhǔn)確度高、精密度好，線性范圍寬

，適于自動(dòng)化分析。是總膽固醇測(cè)定的推薦方法。缺點(diǎn)：表面活性劑可干擾酶的作用；膽紅素、維生素C等在高濃度時(shí)也有干擾。參