項目15 病情觀察與搶救技術(shù) - 泉州醫(yī)學高等?？茖W校

臨床基本護理技術(shù)泉州醫(yī)學高等?？茖W校江美卿12第一節(jié)病情觀察

二、病情觀察的方法：通過視、觸、嗅、聽等感覺器官及輔助工具來獲得病人的資料。危重病人定義：凡病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人均稱危重病人。一、概述3三、病情觀察的內(nèi)容

(一)一般情況的觀察1.發(fā)育：P3422.飲食與營養(yǎng)：P34243.表情與面容(1)急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動、口唇皰疹、表情痛苦。常見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱病。(2)慢性病容：表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡。常見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病。5(3)病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情冷淡、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳。常見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。64.體位與姿勢：P3425.睡眠：P3426.皮膚與粘膜：主要觀察皮膚粘膜的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血或水腫。

77.嘔吐物注意觀察嘔吐的方式及嘔吐物的性狀、顏色、量和氣味。(1)顱內(nèi)高壓嘔吐呈噴射狀；

(2)急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；(3)陳舊性出血呈咖啡色；(4)膽汁反流量黃綠色；8(5)滯留在胃內(nèi)時間較長的膽汁呈暗灰色；(6)吐出量大于胃容量可能有幽門梗阻；

(7)胃內(nèi)出血時嘔吐物呈堿味；(8)食物在胃內(nèi)停留時間較長呈腐臭味；(9)含有大量膽汁呈苦味；(10)腸梗阻時呈糞臭味。8.排泄物：P3439(二)生命體征：P343(三)意識

1.意識障礙

凡能影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。102.意識障礙程度

(1)嗜睡是最輕的意識障礙，表現(xiàn)為病人持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢地答復以下問題，但反響遲鈍，停止刺激后又可入睡。11(2)意識模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。(3)昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓眶或搖動身體等強刺激可喚醒，醒后答話模糊或答非所問，且很快又再入睡。12(4)昏迷：是最嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。1)淺昏迷：意識大局部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反響，對疼痛刺激可有痛苦表情或肢體退縮等反響。各種反射存在，呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。132)深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反響，各種深淺反射消失，呼吸不規(guī)那么，血壓可能下降，大小便失禁或潴留。142.瞳孔縮?。褐睆叫∮?mm，假設小于1mm稱針尖樣。瞳孔縮小常見于虹膜炎、有機磷農(nóng)藥中毒或嗎啡中毒。(四)瞳孔1.正常狀態(tài)：直徑2-5mm，對光反射靈敏，在光亮處縮小，在昏暗處擴大。153.瞳孔散大：直徑大于5mm，常見于阿托品中毒、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。4.兩側(cè)不等大：常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。假設兩側(cè)瞳孔不等大且對光反射減弱或消失、神志不清，提示腦部病變嚴重。(五)心理狀態(tài)、自理能力、其它：P34416第二節(jié)危重病人的搶救

1.指定搶救負責人，組成搶救小組2.制定搶救方案3.制定搶救護理方案一、搶救工作的管理與搶救設備(一)搶救工作的管理174.做好搶救記錄及查對工作(1)記錄要求準確、清晰、扼要、完整，并注明執(zhí)行時間。(2)各種急救藥物需經(jīng)兩人核對前方可使用。(3)執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士須向醫(yī)生復述一遍，雙方確認無誤前方可執(zhí)行，搶救畢應及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。1819(二)搶救設備搶救床旁應備一木板，以便作胸外心臟按壓時使用。常用搶救藥品和物品見P34520(一)心肺復蘇1.心肺復蘇定義：對心跳、呼吸驟停者，在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，使之盡快恢復自主呼吸和循環(huán)的方法。21(1)突然意識喪失；(2)大動脈搏動消失；(3)呼吸停止；(4)瞳孔散大；(5)皮膚蒼白或紫紺；(6)心尖搏動和心音消失；(7)傷口不出血。2.心跳呼吸驟停判斷223.心肺復蘇搶救步驟A開放氣道B人工呼吸C心臟按壓23(2)呼救4.心肺復蘇操作要點(1)判斷意識(3)開放氣道先去除口鼻腔內(nèi)分泌物或異物、取下活動義齒再使病人頭后仰，拉直氣道。24(5)人工呼吸

首選口對口人工呼吸，先連續(xù)吹兩口氣，頻率為成人10-12次/分，兒童及嬰兒12-20次/分，吹氣量不宜過大，每次約400-600ml，需看見胸廓隆起。(4)判斷呼吸(5-10秒)25(7)胸外心臟按壓

1)按壓部位為胸骨中1／3與下1/3交界處(6)判斷勁動脈有無搏動262)按壓頻率為100次/分，應使胸骨下陷4-5cm。手指不可觸及病人胸壁。27

4)胸外心臟按壓應與人工呼吸同步進行方有效。無論是成人、兒童還是嬰幼兒，無論是單人還是雙人操作，均連續(xù)按壓30次，吹氣2次。5個循環(huán)后判斷復蘇是否成功。285.心肺復蘇評價標準：P348(1)心跳呼吸恢復；(2)可觸及大動脈搏動，收縮壓>60mmHg；(3)面色、口唇、指甲色澤紅潤；(4)散大的瞳孔縮??；(5)意識漸恢復，昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎；(6)有尿；(7)心電圖波形好轉(zhuǎn)。29(二)氧氣吸入療法

1.給氧目的：提高動脈血氧含量及氧飽和度，糾正各種原因造成的缺氧，維持生命活動。302.缺氧病癥和給氧量程度紫紺呼吸困難PaO2SaO2神志輕度中度重度無或輕明顯顯著無或輕明顯顯著

6.67kPa4-6.67kPa

<4kPa60-80%

80%<60%清楚正常或煩躁昏迷或半昏迷給氧量：輕度1-2L/分，中度2-4L/分，重度4-6L/分。313.氧療濃度PaO2正常值為80-100mmHg(10.7-13.3kPa)，當病人血氧分壓低于50mmHg(6.6kPa)時應給予氧氣吸入。給氧時應根據(jù)血氣分析選擇適宜用氧濃度。吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/分)324.供氧裝置1)總開關(guān)：控制氧氣的放出，向逆時針方向旋轉(zhuǎn)1/4周即可放出足夠的氧氣。(1)氧氣筒裝置：氧氣筒容量為40L，可容納6000L氧氣，裝滿時筒內(nèi)壓力可達150kg/cm2。2)氣門：是氧氣自筒中輸出的途徑。333)氧氣表①壓力表：可測知筒內(nèi)氧氣的壓力。②減壓器：可將來自氧氣筒內(nèi)的壓力減低至2-3kg/cm2，使流量平穩(wěn)。③流量表：控制氧氣每分鐘的流出量，從浮標上端平面所指刻度，可測知每分鐘氧氣的流出量。34④濕化瓶：可濕化氧氣，以免呼吸道粘膜被枯燥氣體刺激。瓶內(nèi)裝1/3-1/2的冷開水。⑤保險活門(平安閥)當氧氣流量過大、壓力過高時，可使過多的氧氣由四周小孔流出以保證用氧平安。35(2)氧氣枕首次使用應用水反復沖洗、揉搓，防枕內(nèi)粉塵吸入肺內(nèi)引起肺炎或窒息。36

5.供氧方法(1)鼻導管法：P350

單側(cè)鼻導管法(3)氧氣管道化裝置(4)高壓氧艙37雙側(cè)鼻導管法(2)鼻塞法：P35038(3)面罩法:P351(4)口罩法(5)頭罩法:P351

(5)氧氣帳法：P351(6)高壓氧療法：P351396.給氧本卷須知40(2)使用氧氣時,應先調(diào)節(jié)流量而后應用；停用時應先拔出鼻導管再關(guān)氧氣開關(guān)；中途改變流量時應先別離鼻導管，調(diào)好流量后再接上。(3)持續(xù)鼻導管給氧應每日更換鼻導管2次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管，并及時去除鼻腔分泌物。41(4)氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至0.5MPa時即不可再用，以防灰塵進入筒內(nèi)，于再次充氧時引起爆炸。(5)對未用或已用空的氧氣筒，應分別懸掛“滿〞或“空〞的標志，以免急用時搬錯。427.氧療副作用及預防(1)氧中毒：氧濃度>50%，持續(xù)吸入48h后或純氧持續(xù)吸入4-6h后可出現(xiàn)氧中毒，表現(xiàn)為胸骨后灼熱感、干咳、惡心嘔吐、煩躁不安、進行性呼吸困難，即使增加吸氧濃度也無法升高動脈血氧分壓。吸氧的最大平安濃度是40%。43(2)肺不張：表現(xiàn)為煩躁、呼吸及心率加快、血壓增高甚至出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷。應控制吸氧濃度，鼓勵病人經(jīng)常更換臥位以加強排痰。(3)呼吸道分泌物枯燥：持續(xù)吸入未經(jīng)濕化且濃度較高的氧氣時，可因支氣管粘膜受到損害而使分泌物粘稠、結(jié)痂，不易咳出。氧氣在進入呼吸道前應濕化，病人應定期做霧化吸入。44(4)眼晶狀體后纖維組織增生：僅見于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，主要與吸入氧的濃度過高，持續(xù)時間過長有關(guān)。應將吸氧濃度控制在40%以下，使動脈血氧分壓維持在13.3-16kPa。(5)呼吸抑制：多發(fā)生于缺氧伴二氧化碳潴留的病人在吸入高濃度氧氣之后，此類病人應采用低流量持續(xù)給氧的方式。45(三)吸痰法(1)目的:去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。P354(2)適應癥:適用于無力咳嗽、排痰者，如危重、昏迷、年老體弱、新生兒、氣管切開、會厭功能不好等病人。P353461)壓力：3Mpa，小兒0.033-0.04Mpa。2)部位：口咽腔、鼻咽腔(顱底骨折忌)、人工氣道(氣管插管或氣管切開)。3)操作要點①導管連接應正確，有活動假牙應取下。

(3)電動吸引器吸痰法安全瓶儲液瓶47②先吸盡口腔咽喉局部泌物，再經(jīng)咽喉進入氣管吸引。③插管深度以能引起輕咳為宜(約18-22cm)。④邊吸、邊左右旋轉(zhuǎn)、邊上提退管。⑤吸痰管在氣道內(nèi)吸引的時間不超過15秒。48⑥導管退出后用生理鹽水抽吸沖洗吸痰管。⑦需重復吸引時，應待病人平靜呼吸5次，約15秒前方可再次插管。⑧一根吸痰管只用一次。⑨痰液粘稠不易吸出時，可叩拍背部，或向氣道內(nèi)滴入生理鹽水或-糜蛋白酶等化痰藥。49⑩吸痰前后可給予氧氣吸入或增加吸氧量，以防血氧過低致心動過速。⑾吸痰中應注意觀察病情，有異常及時處理并報告醫(yī)生。⑿吸痰用物每班更換一次，氣管切開者應按無菌操作進行。5051

2.常用洗胃方法(1)口服催吐法：適用于清醒能合作的病人，尤其是急性中毒病人應迅速采用口服催吐法，必要時配合其它洗胃方法。先催吐，飲入300-500ml洗胃液后再催吐，反復進行，直至吐出液澄清無異味止。52(2)漏斗胃管洗法

1)洗胃管自口腔插入，深度為45-55cm；

2)利用虹吸原理吸出胃內(nèi)液體，先將漏斗置于高過頭部30-50cm處，倒入洗胃液300-500ml，當漏斗內(nèi)尚余少量溶液時，迅速將漏斗降至低于胃部的位置，引流不暢可擠壓橡膠球。5354(4)電動吸引器洗胃法利用負壓原理吸出胃內(nèi)容物，負壓保持在13.3kPa。55(5)自動洗胃機洗胃法

能自動、迅速、徹底地去除胃內(nèi)毒物，洗胃中進胃管的管口應始終浸沒在洗胃液的液面下。563.本卷須知(1)強酸、強堿中毒禁忌洗胃，以免造成穿孔?？砂瘁t(yī)囑給予藥物或物理對抗劑，如牛奶、豆?jié){、蛋清水、米湯等；(2)消化道潰瘍或近期有上消化道出血及穿孔、食道靜脈曲張、胃癌等禁忌洗胃，以免造成出血或穿孔；(3)昏迷病人洗胃應謹慎；57(4)每次灌入量不可超過500ml，量過多，液體可從口鼻腔涌出，有引起窒息的危險并易導致急性胃擴張，促使毒物進入腸道，增加毒物吸收，還可興奮迷走神經(jīng)引起反射性心跳驟停。58(五)人工呼吸器的使用

1.目的：用人工呼吸器代替、控制或改變病人的自主呼吸運動，到達增加通氣量，改善換氣功能，減輕呼吸肌做功的目的。2.對象：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。593.方法(1)簡易呼吸器：先去除呼吸道分泌物，使病人頭后仰，托起下頜，面罩緊扣口鼻，每次擠壓呼吸囊可有500-1000ml的空氣進入肺內(nèi)。601)掌握呼吸機主要參數(shù)；2)密切觀察生命征及神志變化，定期進行血氣分析和電解質(zhì)測定；2)病人有自主呼吸時應使呼吸機與病人呼吸同步；(2)人工呼吸機613)注意呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常，有無漏氣或?qū)Ч苊撀洌?)觀察通氣量是否適宜，胸部是否隨機械呼吸而起伏，兩側(cè)胸廓運動是否對稱。通氣缺乏至CO2滯留可表現(xiàn)為煩躁、皮膚潮紅、多汗、血壓↑、脈搏加速；通氣過度可表現(xiàn)為昏迷、抽搐等堿中毒病癥；625)濕化呼吸道，鼓勵和協(xié)助病人咳嗽、深呼吸，翻身、拍背，促進痰液排出；6)病情許可每日飲水量維持在1500ml以上；7)做好口腔護理及呼吸機接口、螺紋管、面罩的消毒工作；8)做好記錄。63第三節(jié)危重病人的支持性護理一.危重病人的根底護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備；2.保持呼吸道通暢：預防墜積性肺炎、肺不張窒息等并發(fā)癥，昏迷病