快速康復(fù)胃癌外科

快速康復(fù)胃癌外科Fast-tracksurgery:thenextrevolutioninsurgicalcarefollowinglaparoscopy.ColorectalDis.2011;13(5):478-80.原創(chuàng)一、術(shù)前評估和宣教

二、術(shù)前機械性腸道準備

三、術(shù)前禁食

四、預(yù)防性鼻胃管的使用

五、術(shù)前用藥

六、預(yù)防性抗凝藥物

七、預(yù)防性使用抗生素

八、術(shù)中管理優(yōu)化麻醉

九、疼痛控制

十、微創(chuàng)手術(shù)

十一、腹腔引流

十二、早期拔除導(dǎo)尿管

十三、術(shù)后早期進食

十四、術(shù)后早期下床活動

十五、團隊協(xié)作

一、術(shù)前評估和宣教器官功能評估優(yōu)化戒酒4周戒煙1-2個月嚴重營養(yǎng)不良7-10天營養(yǎng)支持良好宣教TonnesenH.BMJ1999;318:1311–6.JacksonCV.ArchInternMed1988;148:2120–7.Veteran’sAffairsTotalParenteralNutritionStudyGroup.NEnglJMed1991;325:525–32.HalaszynskiTM.CritCareMed.2004;32(4)(suppl):S76-S86.二、術(shù)前機械性腸道準備脫水水電解質(zhì)紊亂多個Meta分析無益增加吻合口瘺增加應(yīng)激延長術(shù)后腸梗阻術(shù)中腸鏡近端造口超低位直腸切除吻合HolteK.DisColonRectum.2004;47(8):1397-1402.SlimK.BrJSurg.2004;91(9):1125-1130.BucherP.BrJSurg.2005;92(4):409-414.JungB.BMCSurg.2007;7:5.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.三、術(shù)前禁食誤吸發(fā)生率1/8000胃液殘留量胃液PH250ml水5%GS

平均胃液15-19ml，

最多胃液34-50ml，誤吸需要200ml長時間禁食易怒頭痛脫水血容量不足低血糖麻醉誘導(dǎo)前2小時清流質(zhì)6小時固體食物WarnerMA.Anesthesiology1993;78(1):56–62.AmericanSocietyofAnaesthesiologistsTaskForceonPreoperativeFasting.Anesthesiology1999;90:896-905.楊東杰.消化腫瘤雜志（電子版）.2009;1:46-49.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400–6.三、術(shù)前禁食饑餓增加應(yīng)激狀態(tài)術(shù)前碳水化合物代謝內(nèi)環(huán)境改變術(shù)前碳水化合物靜脈口服術(shù)前碳水化合物胰島素抵抗總體蛋白平衡術(shù)后住院時間腸道功能恢復(fù)免疫抑制的作用LjungqvistO.ScandJNutr2000;44:3-7.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400-406.ThorellA.Nutrition1996;12:690-695.LjungqvistO.ProcNutrSoc2002;61:329-336.NoblettSE.ColorectalDis.2006;8(7):563-569MelisGC.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(1):21-26..三、術(shù)前禁食肥胖2型糖尿病上消化道手術(shù)術(shù)前口服

國外無國內(nèi)2h500ml10%GS倫理問題

尚需大樣本RCT靜脈補充MaltbyJR.CanJAnaesth.2004;51(2):111-115.HarterRL.AnesthAnalg.1998;86(1):147-152.KongMF.DiabetMed.2005;22(suppl4):13-18.BreuerJP.AnesthAnalg.2006;103(5):1099-1108.莫曉東.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2008;15(4):218-220.王東升.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2010;17(6):338-344.四、預(yù)防性鼻胃管的使用鼻胃管300年胃腸減壓減少腹脹減少誤吸1995年Meta分析放vs.不放嘔吐腹脹2007年系統(tǒng)分析放vs.不放腸道功能恢

肺部并發(fā)癥住院時間不適感吻合口瘺嘔吐預(yù)防性鼻胃管

胃癌不支持食管切除支持CheathamML.AnnSurg1995;221:469-478.NelsonRL.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue3.VermeulenH.ArchSurg.2006;141:307-314.DogliettoGB.ArchSurg.2004;139:1309-1313.五、術(shù)前用藥阿片類藥物鎮(zhèn)靜藥安眠藥延緩早期進食延緩下床活動延長住院時間短效抗焦慮藥地塞米松8mgSmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2003;(1):CD002192.SmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD002192.MurphyGS.Anesthesiology.2011;114(4):882-890.六、預(yù)防性抗凝藥物Meta分析

術(shù)前肝素術(shù)后深靜脈血栓

肺栓塞死亡率Meta分析

低分子肝素vs.未分級肝素

效能出血相關(guān)風險單次用藥血小板減少風險抗血小板藥物右旋糖酐有效預(yù)防肺栓塞副反應(yīng)肝素使用受限CollinsR.NEnglJMed.1988;318(18):1162-1173.ClagettGP.AnnSurg.1988;208(2):227-240.KochA.BrJSurg.1997;84(6):750-759.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308(6923):235-246.七、預(yù)防性使用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染廣泛接受時機劑量種類手術(shù)開始前60分鐘手術(shù)開始前30分鐘單次給藥>3小時追加Ⅱ類手術(shù)切口

二代頭孢+甲硝唑美國國家外科感染預(yù)防中心

45%有悖指南BratzlerDW.ArchSurg.2005Feb;140(2):174-82.BratzlerDW.ClinInfectDis.2004;38(12):1706-1715.SteinbergJP.AnnSurg.2009Jul;250(1):10-6.八、術(shù)中管理、優(yōu)化麻醉手術(shù)時間>2小時

中心體溫降2-4℃術(shù)中保溫切口感染率降三倍術(shù)中失血減少心臟不良事件減少液體過量并發(fā)癥短效麻醉藥

減少阿片類藥物早期下床SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730-1737.Bundgaard-NielsenM.ActaAnaesthesiolScand2007;51:331-340.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.九、疼痛控制硬膜外神經(jīng)阻滯垂體-腎上腺-交感神經(jīng)減輕應(yīng)激減少器官功能不全減輕術(shù)后腸梗阻早期下床T5/6Kehlet.Philadelphia:JBLippincott,1998:129-75.RodgersA.BMJ2000;321;1493-97.十、微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡手術(shù)減輕應(yīng)激減輕疼痛降低分解代謝早期胃癌安全可行進展期胃癌臨床試驗KehletH.WorldJSurg.1999;23:801–807.ChenXZ.Surg.Laparosc.Endosc.Percutan.Tech.19(4),277–284(2009).KanayaS.GastricCancer.2011May15.KimBS.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2011May11.十一、腹腔引流Meta分析胃癌根治術(shù)后不放腹腔積液B超引導(dǎo)穿刺合并胰腺操作淀粉酶<1000IU/L病情評估盡早拔除4天KehletH.AmJSurg.2002;183:630–641.PetrowskyH.AnnSurg.2004;240:1074–1084.IwataN.WorldJSurg.2010;34(7):1534-1539.十二、早期拔除導(dǎo)尿管低位直腸癌3天結(jié)直腸癌1天胃癌不留/1天硬外鎮(zhèn)痛不變BenoistS.Surgery1999;125:135–41.BasseL.RegAnesthPainMed2000,25:498–501.十三、術(shù)后早期進食消化功能恢復(fù)小腸動力0小時小腸消化吸收12小時胃動力24小時結(jié)腸2-3天術(shù)后麻痹性腸梗阻硬膜外阻滯減少阿片類藥物微創(chuàng)手術(shù)嚼香口膠CleversGJ.JGastroenterolHepatol.1991;6(3):253-9.KehletH.SurgClinNorthAm1999;79:431-443.HocevarBJ.JWoundOstomyContinenceNurs.2010;37(2):140-6.十三、術(shù)后早期進食早期經(jīng)口進食結(jié)直腸癌6小時胃癌6小時胰腺手術(shù)6小時吃什么流質(zhì)+固體BerberatPO.JGastrointestSurg.2007;11(7):880-887.BalzanoG.BrJSurg.2008Nov;95(11):1387-1393DongshengWang.JGastrointestSurg2010;14:620–627.楊東杰.消化腫瘤雜志（電子版）.2010,3,2(1):35-38.十四、術(shù)后早期下床活動臥床胰島素抵抗

肌肉丟失肺功能受損

血栓栓塞前提有效鎮(zhèn)痛

各種管道時間當天2小時出院前