高血壓的診治與管理-重醫(yī)

高血壓的診治與管理-重醫(yī)主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理中國高血壓的流行特點存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南2010年中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南2025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達(dá)3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%成熟的市場印度拉美及加中東地區(qū)中國其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟國家勒比地區(qū)及島國非洲國家高血壓患者數(shù)(百萬)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%中國高血壓防治指南2010年高血壓與心血管風(fēng)險高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中,卒中/MI=5:1；治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中單純治療（2級預(yù)防）解決不了根本問題，心血管病的1級(0級）預(yù)防已是當(dāng)務(wù)之急男性女性合計604530150構(gòu)成比例(%)正常血壓正常高值高血壓I級高血壓II級高血壓III級36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中國成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素高血壓的發(fā)病背景1、遺傳基因：家族病史。2、不可抗力：年齡增加，疾病影響。3、自然環(huán)境：生態(tài)破壞，空間狹小。4、社會環(huán)境：競爭激烈。5、心理因素：緊張焦慮。6、不良生活方式：煙、酒、鹽、脂、肥胖、缺乏鍛煉。(中美心血管病流行病學(xué)合作研究表明，持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年發(fā)生高血壓的危險增加40%。)●原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果，其中可改變的危險因素是高血壓干預(yù)中可以有所作為的部分，也稱行為因素，如高鹽飲食、高脂飲食、吸煙、酗酒、肥胖、缺少運動、心理壓力、從醫(yī)行為不良等。

不可改變的危險因素包括：年齡、性別和遺傳因素。主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國高血壓防治指南2010年高血壓的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測量-至少非同日3次測量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南2010年血壓的標(biāo)準(zhǔn)測量方法測量工具：汞柱式血壓計正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化：柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓中國高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評估臨床評估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級明確有無其他心血管病危險因素明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險分層及相應(yīng)的處理原則中國高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評估—資料采集病史詢問-發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀-飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動量-既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病-家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡-了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理因素體格檢查-多次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓-身高、體重、腰圍、心率、心律實驗室檢查-尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心電圖、心臟超聲心動圖、眼底檢查、腎動脈超聲等中國高血壓防治指南2010年以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級及以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下肢動脈搏動減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制高血壓患者的臨床評估—排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評估—排除繼發(fā)性高血壓常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征中國高血壓防治指南2010年

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90高血壓分類與分層-血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群10年內(nèi)心血管疾病發(fā)病絕對危險性：<15%為低危，15-20%為中危，20-30%為高危>30%為極高危心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患

·高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm

女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男

125,女120g/m2

·頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）·腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

·心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)女性124

mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

或血清肌酐輕度升高：男性115-133

mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素根據(jù)血壓水平分級以及合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者的臨床評估—危險分層的依據(jù)中國高血壓防治指南2010年高血壓患者的臨床評估—確定危險分層危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素、靶器官損害高危高危很高危并存的臨床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010年高血壓危險分層的意義按危險分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險概率為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療病人危險分層

未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國高血壓防治指南2010年把握危險因素及危險分層的意義1、危險因素越多，主要心血管病的絕對危險就越高。2、不同危險分層決定不同的治療方案：

初診高血壓評為3級高血壓或者伴有心腦血管病等高危患者，立即開始藥物治療；1—2級高血壓患者伴有頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，則仔細(xì)評估相關(guān)危險因素，靶器官損害及伴發(fā)臨床疾病。3、一些危險因素是可以改變的，如：肥胖、吸煙、以及高膽固醇血癥等。高血壓患者的臨床評估—各危險分層相應(yīng)的處理原則危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素改變生活方式，3個月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，1個月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療1～2個危險因素≥3個危險因素、靶器官損害改變生活方式并立即開始藥物治療改變生活方式并立即開始藥物治療并存的臨床情況、糖尿病中國高血壓防治指南2010年主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志

2005，13(suppl):42-43.抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險減少38％冠心病風(fēng)險減少16％主要心血管事件減少20％

高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療；降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險；根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施；長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖，高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。高血壓治療的基本原則

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念血壓目標(biāo)針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù)無論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運動、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運動限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡中國高血壓防治指南2010年

初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素靶器官損害及兼有臨床疾患極/高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。常用降壓藥的種類5大類降壓藥：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2010年血壓達(dá)標(biāo)的時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長中國高血壓防治指南2010年常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量固定復(fù)方制劑常用降壓藥種類的臨床選擇ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴展分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭綜合干預(yù)多種危險因素多數(shù)高血壓伴危險因素常伴血脂異常、血糖異常高同型半胱氨酸，增加卒中危險調(diào)脂、降糖，抗血小板房顫抗凝，應(yīng)考慮國人基因型特點低劑量多效復(fù)方制劑-Polypill（降壓藥/調(diào)脂藥(多達(dá)一)；降壓藥/葉酸（依那普利/葉酸））藥物治療開始后患者的隨診治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用

很高危及高危中危及低危1增加隨訪次數(shù)2若治療后無反應(yīng)，用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4更加積極認(rèn)真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療減少劑量，加用另一類藥物。每1個月隨診一次監(jiān)測血壓及各種危險因素強化改善生活方式的各種措施每2-3個月隨診一次監(jiān)測血壓及危險因素強化改善生活方式的各種措施開始抗高血壓藥物治療難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診

特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥

6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。降壓治療過程中的綜合管理1、降壓不宜過快、過低，避免心腦供血不足的加重，應(yīng)在數(shù)日，數(shù)周，或者數(shù)月內(nèi)逐漸降低為好；1-2級高血壓爭取在用藥4-12周血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)；但耐受性差或者老年的患者血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。2、堅持服藥，維持血壓平穩(wěn)。不要隨便換藥、停藥。3、避免其他因素影響（如大量飲酒等），以提高療效。4、堅持隨訪。降壓治療過程中的綜合維穩(wěn)1、血壓不穩(wěn)，即血壓波動大，不僅會引起病人的一系列癥狀，而且容易誘發(fā)心腦血管急癥發(fā)作。血壓波動可表現(xiàn)為：清晨、下午、晚上或夜間增高，或血壓階段波動。2、造成血壓不穩(wěn)的原因：（1）沒有按血壓波動規(guī)律服藥；（2）使用短效降壓藥；（3）生活工作環(huán)境變化；（4）季節(jié)氣候變化。3、如何使血壓穩(wěn)定？（1）盡量使用長效降壓藥；（2）按血壓波動規(guī)律服藥，每天的第一次降壓藥在起床時，也就是6-7點服用，如果是中效降壓藥物，第二次就該在下午2-3點服用。4、因人、因藥、因時、因環(huán)境、因季節(jié)動態(tài)管理、調(diào)整治療方案，是降壓治療和管理的重要內(nèi)容。頑固性高血壓的綜合分析和再評估

血壓控制不良的患者一定要找心血管專科醫(yī)生分析原因，具體情況綜合分析，可能有以下原因：（1）病人仍然高鹽飲食、過量飲、吸煙或服用某些藥物。（2）抗高血壓藥物選擇不合理；（3）有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來；（4）高血壓腎臟損害（如蛋白尿等)，影響高血壓治療等，只有血壓控制到目標(biāo)水平，才能做到心腦腎的保護(hù)。排除繼發(fā)性高血壓（占高血壓總數(shù)的5-10%）常見繼發(fā)性高血壓：腎臟??；腎動脈狹窄；原發(fā)性醛固酮增多癥；大動脈疾病嗜鉻細(xì)胞瘤；藥物引起的高血壓。排除繼發(fā)性高血壓（以下幾種情況應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能）發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿多、血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓、發(fā)作時伴頭暈、心悸、皮膚蒼白及多汗；降壓效果差，不易控制。老年患者的高血壓治療1、65歲以上老年高血壓患者降壓治療的臨床獲益程度并不低于年輕患者。2、降壓藥物的選擇不應(yīng)受患者年齡影響。噻嗪類利尿劑、

ARB、ACEI、CCB和β受體阻斷劑均可作為老年高血壓患者的初始及長期治療藥物。3、HYVET提示，降壓治療可以使>80歲的老年患者獲益，對該類患者，在初始治療時應(yīng)從單藥開始，必要時加用第2

種藥物。老年高血壓的治療，應(yīng)更強調(diào)個體化。合并心血管疾病的高血壓治療冠心病患者：穩(wěn)定性心絞痛——

首選β受體阻滯劑或長效CCB或ACEI；急型冠脈綜合征（ACS）——

β受體阻滯劑或ACEI或ARB心梗后——ACEI或ARB、β受體阻滯劑心力衰竭患者：癥狀較輕者——ACEI和β受體阻滯劑癥狀較重的——ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用

——ACEI和/或ARB被認(rèn)為是一線藥物的代表糖尿病患者的降壓治療1、5大類降壓藥物均可預(yù)防心血管并發(fā)癥。2、聯(lián)合治療中總應(yīng)包括RAS系統(tǒng)阻滯劑，對于合并有2型糖尿病腎病的患者，應(yīng)首選ACEI/ARB,因為它們既有明確的降壓療效，對腎臟也有強效的保護(hù)作用。3、糖尿病患者存在微量白蛋白尿時，推薦盡早治療，而且最好采用推薦保護(hù)劑量。4、降壓與降糖要同步。聯(lián)合抗血小板、調(diào)脂的綜合治療抗血小板治療：一級預(yù)防：低劑量阿司匹林對50歲以上，血肌酐水平中度升高或10年總心血管事件風(fēng)險大于20%的高血壓患者有益,血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg）。合并1項高危因素高血壓患者使用阿司匹林。二級預(yù)防：必須使用（Hermida等研究顯示，對于輕中度高血壓患者，睡前服用阿司匹林具有輕度降壓作用）調(diào)脂治療：

沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測風(fēng)險>20%的病人，如果總膽固醇》3.5mmol/L（135mg/dl）的，應(yīng)給予他汀降脂治療。國家“十一、五”科技項目“高血壓綜合防治研究”是一項聯(lián)合降壓治療，調(diào)制治療和生活方式強化綜合干預(yù)臨床研究試驗正在進(jìn)行。目前有關(guān)多達(dá)一在中國陸內(nèi)的臨床試驗尚未開展。三者聯(lián)合治療：有研究顯示降壓聯(lián)合調(diào)脂、血小板治療能進(jìn)一步降低高血壓患者腦卒中的發(fā)生率，沒有增加高血壓患者腦出血的發(fā)生率。主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理聯(lián)合治療的必要性為了加強降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一種機制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2005年修訂版藥物聯(lián)合的綜合治療為提高高血壓達(dá)標(biāo)率，各大指南強調(diào)了聯(lián)合治療：1、初始小劑量單藥或小劑量兩種藥物聯(lián)合治療。2、常用降壓藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β阻滯劑?？紤]降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥物的種類更重要。3、降壓藥的選擇：首先必須掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥。根據(jù)病情和患者意愿選擇療效確切、靶器官保護(hù)作用強、安全性好、性價比高的藥物。4、聯(lián)合治療方案：合理的降壓聯(lián)合治療方案包括CCB+ARB（安博維、科素亞）/ACEI，ARB/ACEI+小劑量利尿劑（安博諾、海捷亞），CCB+小劑量利尿劑。5、對我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的組成成分是否合理仍然存在爭議。并且在使用中應(yīng)注意相應(yīng)組分的禁忌癥和不良反應(yīng)循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療AASK MAP<92目標(biāo)BP(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗234UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最佳治療研究;AASK:非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.單藥治療vs聯(lián)合治療

一項調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù)機制1機制2機制3病人1病人2病人3聯(lián)合治療的優(yōu)勢：

藥物聯(lián)合通過不同的機制互補降壓，提高療效中國高血壓防治指南2005年修訂版聯(lián)合治療的優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474聯(lián)合治療的優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.聯(lián)合治療的優(yōu)勢：安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)發(fā)生與藥物相關(guān)不良事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的種類,n(%):潮紅3(2.3)1(0.8)頭痛、眩暈3(2.3)2(1.6)實驗室檢查異常2(1.5)8(6.3)胃腸道異常1(0.8)3(2.3)

心悸0(0)1(0.8)外周水腫0(0)1(0.8)

咳嗽0(0)1(0.8)不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.聯(lián)合治療還應(yīng)包括：阿司匹林和他汀類藥物積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滯劑+利尿劑ACEI+CCB平均差異=1.9,P<0.0001時間(年)血壓(mmHg)6010001.02.03.04.05.0終點00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差異=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高基線時的達(dá)標(biāo)率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個月時：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案一項調(diào)查顯示，中國的兩聯(lián)治療方案中，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案占73%，CCB+RAS的聯(lián)合方案占40%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù)C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥小劑量聯(lián)合治療單藥治療

降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。2010ASH聯(lián)合治療專家共識ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿劑ARBCCBACEICCB2009日本高血壓學(xué)會指南

ARB+利尿劑

是首選的聯(lián)合降壓方案之一2007單片復(fù)方制劑ARB/HCTZ臨床應(yīng)用中國專家共識在新診斷的高血壓患者，無并發(fā)癥的輕、中度高血壓患者,包括老年收縮期高血壓、合并糖尿病或代謝綜合征，推薦ARB/HCTZ固定劑量聯(lián)合進(jìn)行初始降壓治療2009ESH高血壓指南再評價：有直接循證證據(jù)的組合Preferredcombination眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合心血管保護(hù)的獲益公式心血管風(fēng)險的下降=(血壓的下降+心血管的保護(hù))X患者的依從性患者如果不能堅持服藥，整個公式等于零提高降壓治療中患者對醫(yī)囑的依從性依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行來自病人的原因：

-患者個人對所患疾病的認(rèn)知程度

-醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶

-醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用

-以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷

-經(jīng)濟、地理位置、社會文化環(huán)境等

-其他：如工作受影響等因素不遵醫(yī)囑的原因來自醫(yī)務(wù)人員的原因：

-醫(yī)患關(guān)系不良，病人對醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任

-醫(yī)生對醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分

-醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通

-操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)

不遵醫(yī)囑的原因補充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強病人的信任程度提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響簡化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如：圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑調(diào)整患者對疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知充分考慮患者的經(jīng)濟、工作、社會等干擾因素提高患者依從性的方法主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點高血壓的診斷與臨床評估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強高血壓的社區(qū)管理我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人基層是我國高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍高血壓人群數(shù)目龐大，三級醫(yī)院難以承受80%的高血壓患者分布在基層基層醫(yī)院，方便、快捷、易行我國未來高血壓防治，重點放在基層社區(qū)中國高血壓防治指南2010年高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓的社區(qū)健康教育高血壓的社區(qū)分級管理高血壓患者的自我管理社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診中國高血壓防治指南2010年高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓是可以預(yù)防的，“三個面對”:面對公眾面對高血壓的危險人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療面對高血壓患者中國高血壓防治指南2010年高血壓的社區(qū)健康教育目的：倡導(dǎo)健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群的自我保健知識，引導(dǎo)社會對此的關(guān)注多種形式：講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料對易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長期過量飲酒、≥55歲，長