重度子癇前期護理個案護理

重度子癇前期護理個案姓名：科室：婦嬰產(chǎn)三區(qū)工號：1234指導教師：重度子癇前期護理個案前言重度子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病的一種，基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，主要影響孕產(chǎn)婦的心臟、腦、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、子宮胎盤血流灌注，可對母兒健康造成危害，甚至導致母兒死亡。重度子癇前期的主要臨床表現(xiàn)是收縮壓大于等于160mmHg和（或）舒張壓大于等于110mmHg，大于等于5g/24h，或隨機尿蛋白（+++），肝酶ALT或AST水平升高，血小板＜100×109/L，血肌酐>106μmol/L等。治療的基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。一、護理過程（一）個案簡介患者，女，25歲，10月13日入院，停經(jīng)35+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，下腹陣痛1天，胎膜未破，無陰道流血，宮口未開，24h尿蛋白0.82g/L，急診血壓178/100mmHg，于10月14日行人工破膜后順產(chǎn)一女嬰，嬰兒體重2100g，診斷：一孕一產(chǎn)孕35+3周LOA順產(chǎn)、重度子癇前期、早產(chǎn)、早產(chǎn)一活女嬰、低出生體重兒。（二）入院及診療經(jīng)過患者于2014年10月13日以“一孕零產(chǎn)孕35+2周LOA先兆早產(chǎn)、重度子癇前期”急診收入產(chǎn)前區(qū)待產(chǎn)，急診血壓178/100mmHg。患者孕期血壓進行性升高，于2014年9月29日至2014年10月8日以“子癇前期”收入我院產(chǎn)前區(qū)，入院血壓141/104mmHg，尿蛋白（++），住院期間予“拉貝洛爾”、“硫酸鎂”降壓解痙治療，予“地塞米松”促進胎兒成熟，尿蛋白定量0.82g/24h,血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。出院后未予降壓治療，偶有頭暈，休息后緩解。于10月12日晚出現(xiàn)下腹陣痛，不規(guī)律，隨后腹痛頻密，約20s/5-8min，于10月13日21:56急診收入我院產(chǎn)前區(qū)待產(chǎn)。待產(chǎn)期間血壓波動在139-153/95-97mmHg，予有規(guī)律宮縮，予“拉貝洛爾”、“硫酸鎂”降壓解痙治療。于10月14日1:20由于重度子癇前期行人工破膜后順產(chǎn)一女嬰，嬰兒體重2100g,Apgar評分9分。產(chǎn)后血壓164/101mmHg，予送產(chǎn)房監(jiān)護室至血壓平穩(wěn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量250ml,24h出血量370ml，血壓波動在103-155/70-93mmHg，期間曾予拉貝洛爾100mg口服。10月15日14:45，血壓平穩(wěn)轉(zhuǎn)入產(chǎn)后區(qū)，入室血壓120/79mmHg，產(chǎn)婦無訴不適?；厥液螅訉m收縮好，宮底臍下兩指，陰道流血不多，予硝苯地平控釋片qd口服，q8h測血壓，關(guān)注子宮收縮和陰道流血情況,血壓波動在120-145/79-100mmHg，偶有輕微頭痛，無眼花等不適，通知醫(yī)生予對癥處理。于10月18日11:00檢查血常規(guī)、血壓正常，予出院，產(chǎn)婦無訴不適，出院診斷一孕一產(chǎn)孕35+3周LOA順產(chǎn)、重度子癇前期、早產(chǎn)、早產(chǎn)一活女嬰、低出生體重兒。二、護理問題及護理措施綜合以上病歷資料，分析個案主要的護理問題如下：（一）產(chǎn)前護理問題及護理措施：1、自理能力缺陷：與先兆早產(chǎn)子宮收縮痛和產(chǎn)后身體虛弱及偶有頭暈有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，子宮收縮疼痛。（2）血壓升高導致頭暈。（1）臥床期間產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿足。（1）評估產(chǎn)婦孕周及引起早產(chǎn)的原因。（2）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦需求。（3）協(xié)助產(chǎn)婦用餐及大小便。（4）隨時觀察產(chǎn)婦宮縮情況，有無陰道流血、流水。10月13日22時—10月14日00時（1）產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿足。2、有受傷的危險：與血壓升高導致頭暈有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1)該產(chǎn)婦為重度子癇前期，血壓較高，偶有頭暈。(2)病人有可能發(fā)生子癇而導致受傷。(1)病人不發(fā)生摔傷、墜床。(2)預防患者發(fā)生子癇。(3)若發(fā)生子癇能立即采取急救措施，預防受傷。（1）每一個小時巡視一次病房，注意觀察患者病情，把呼叫器放于隨手可得的地方。上床欄。（2）評估患者跌倒風險，指導家屬及患者預防跌倒的措施。（3）指導患者在使用降壓藥后半個小時臥床休息，用藥1小時內(nèi)評估跌倒風險。10月13日（1）未發(fā)生摔傷及墜床。（2）未發(fā)生子癇。3、疼痛：子宮收縮痛與先兆早產(chǎn)子宮收縮有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）腹部疼痛。（1）病人能理解疼痛原因，出現(xiàn)較強規(guī)律宮縮能告知護士。（1）解釋病情、安慰患者，教會病人在疼痛時進行深呼吸，出現(xiàn)較強規(guī)律宮縮時及時告知護士。10月13日-10月14日（1）病人理解疼痛原因，在子宮收縮疼痛時能進行深呼吸以緩解疼痛。（2）10月14日0時出現(xiàn)較強規(guī)律宮縮，為20″-30″/4′-5′，予送產(chǎn)房。4、有胎兒受傷的危險與病人發(fā)生先兆早產(chǎn)有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施護理評價（1)發(fā)生臨產(chǎn)時，若未能及時處理，會對母兒產(chǎn)生很大的危害。（1）病人有早產(chǎn)征兆時能及時告知（1）評估病人對早產(chǎn)先兆癥狀的了解、掌握程度。（2）告訴病人勿觸及乳房以防誘發(fā)宮縮。（3）教會病人自數(shù)胎動的方法，如有胎動少于3次/小時或多于10次/小時及時報告。（4）左側(cè)臥位，1-2ml/min低流量吸氧30分鐘，2次/日。5、如有規(guī)律宮縮、陰道流水、出血及時通知醫(yī)生，積極處理。10月13日-10月14日（1）出現(xiàn)較強的規(guī)律宮縮后，送產(chǎn)房進行人工破，順利產(chǎn)下一名女嬰，體重2100g，出生時Apgar評分9分。5、知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓的注意事項及用藥知識、缺乏先兆早產(chǎn)的先兆癥狀及預防措施的知識主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）不了解妊娠期高血壓疾病的危害及飲食和用藥相關(guān)知識。（2）不了解先兆早產(chǎn)及處理方法。（1）一天內(nèi)產(chǎn)婦掌握妊娠期高血壓相關(guān)知識及用藥知識。（2）病人能自訴先兆早產(chǎn)的癥狀及處理措施。（1）入院當天講解妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識，指導低鹽、高蛋白質(zhì)、高維生素、富含鐵、易消化的食物，避免刺激，少食多餐，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，介紹所使用的降壓藥物及副反應。（2）評估病人對先兆早產(chǎn)癥狀及處理措施的了解程度，告訴病人絕對臥床休息，介紹先兆早產(chǎn)所用藥物及作用。10月13日（1）病人在一天內(nèi)掌握妊娠期高血壓疾病的注意事項及用藥知識。（2）病人知道自己為先兆早產(chǎn)并了解醫(yī)生對先兆早產(chǎn)的處理措施。6、潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、硫酸鎂中毒、子癇、主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）妊娠高血壓會影響子宮胎盤血流灌注，導致胎盤早剝。（2）病人使用硫酸鎂預防子癇發(fā)作。（3）重度子癇前期有可能發(fā)展成為子癇。（1）病人不發(fā)生潛在并發(fā)癥。（1）Q4h測血壓，n血壓大于140/90mmHg或出現(xiàn)腹痛、陰道流血、頭暈、頭痛、惡心、胸悶等自覺癥狀，通知醫(yī)生。(2)觀察臨產(chǎn)征兆，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和或腰酸、腰痛、陰道流血通知醫(yī)生。（3）使用硫酸鎂時觀察呼吸、尿量、膝反射、準備10%葡萄糖酸鈣。10月13日（1）病人未發(fā)生胎盤早剝及子癇。（2）病人使用硫酸鎂過程安全，未發(fā)生中毒。（二）產(chǎn)時護理問題及護理措施：1、疼痛：子宮收縮痛、會陰傷口疼痛與分娩、會陰側(cè)切有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）分娩時腹部疼痛、會陰切口疼痛。(1)病人了解疼痛原因。(1)解釋病情、安慰患者，遵醫(yī)囑給予魯米那30mg口服。10月13日-10月14號(1)病人理解分娩時疼痛原因。2、潛在并發(fā)癥：硫酸鎂中毒、子癇主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）病人使用硫酸鎂預防子癇發(fā)作。（2）重度子癇前期有可能發(fā)展成為子癇。（1）病人不發(fā)生潛在并發(fā)癥。（1）遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護，隨時觀察患者血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。（2）使用硫酸鎂時觀察呼吸、尿量、膝反射、準備10%葡萄糖酸鈣。10月13日-10月18日（1）病人未發(fā)生胎盤早剝及子癇。（2）病人使用硫酸鎂過程安全，未發(fā)生中毒。（三）產(chǎn)后護理問題及護理措施：1、自理能力缺陷：與先兆早產(chǎn)子宮收縮痛和產(chǎn)后身體虛弱及偶有頭暈有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）產(chǎn)后身體虛弱。（2）血壓升高導致頭暈。(1)臥床期間產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿足。(1)加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦需求。(2)協(xié)助產(chǎn)婦用餐及大小便。(3)隨時觀察產(chǎn)婦宮縮情況，有無陰道流血、流水。10月14日-10月18日(1)產(chǎn)婦的基本生活需求得到滿足。2、有受傷的危險：與血壓升高導致頭暈有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1)該產(chǎn)婦為重度子癇前期，血壓較高，偶有頭暈。(2)病人有可能發(fā)生子癇而導致受傷(1)病人不發(fā)生摔傷、墜床。(2)預防患者發(fā)生子癇。(3)若發(fā)生子癇能立即采取急救措施，預防受傷。(1)每一個小時巡視一次病房，注意觀察患者病情，把呼叫器放于隨手可得的地方。上床欄。(2)評估患者跌倒風險，指導家屬及患者預防跌倒的措施。(3)指導患者在使用降壓藥后半個小時臥床休息，用藥1小時內(nèi)評估跌倒風險。10月14日-10月18日(1)未發(fā)生摔傷及墜床。(2)未發(fā)生子癇。3、疼痛：傷口、子宮收縮痛會陰切口、產(chǎn)后子宮收縮有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價(1)分娩后腹部及會陰處疼痛。(2）偶有頭痛。（1）病人主訴疼痛減輕，舒適感增加。(1)解釋病情、安慰患者，教會病人產(chǎn)后健側(cè)臥位，使用護巢暖宮寶緩解子宮收縮痛。(2)評估病人頭痛的原因，若血壓高于140/90mmHg立即通知醫(yī)生對癥處理。10月14日-10月18日(1)產(chǎn)后疼痛可以耐受(2)10月17日出現(xiàn)輕微頭痛，對癥處理后疼痛緩解。4、知識缺乏：缺乏產(chǎn)后保健及母乳喂養(yǎng)知識主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）不了解母乳喂養(yǎng)的重要性、如何讓保持泌乳以及如何進行盤底肌肉的鍛煉。（1）病人知道母乳喂養(yǎng)的好處，在病情穩(wěn)定的情況下能夠正確進行擠奶，保持泌乳。（1）在病人病情穩(wěn)定的情況下，向病人介紹母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識及好處，教會病人擠奶手法以保持泌乳，減輕奶脹。10月14日-10月18日（1）病人產(chǎn)后，學會了擠奶，并了解擠奶的重要性及盤底肌肉鍛煉的方法。。5、有感染的危險：與會陰有側(cè)切傷口及產(chǎn)婦衛(wèi)生意識不夠強有關(guān)主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）產(chǎn)婦陰有左側(cè)切，切衛(wèi)生意識不夠強，容易造成感染。（1）產(chǎn)婦住院期間不發(fā)生感染。（1）指導病人高蛋白、高維生素飲食，提高免疫力。（2）做好手衛(wèi)生，接觸病人前后及清潔或無菌操作前洗手。（3）指導病人產(chǎn)后會陰自我護理方法，便后清潔會陰，勤換衛(wèi)生墊。（4）做好病人會陰抹洗，每日抹洗兩次。（5）嚴格遵守無菌操作。10月14日-10月18日（1）病人住院期間未發(fā)生感染，出院時傷口恢復好。6、潛在并發(fā)癥：子癇、產(chǎn)后出血主/客觀資料護理目標護理措施評價（1）妊娠高血壓有可能會導致產(chǎn)后出血。（2）重度子癇前期有可能發(fā)展成為子癇。（3）病人不發(fā)生潛在并發(fā)癥。（1）產(chǎn)后每天測血壓3次，密切觀察血壓變化及宮縮、陰道流血情況，防止產(chǎn)后子癇、產(chǎn)后出血。10月14日-10月18日病人24小時出血量為370ml，為發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦未發(fā)生子癇。三、護理體會該病例為妊娠合并癥中較常見的一種，即重癇度子前期。對于剛?cè)肼毑痪玫奈遥宦牭绞恰爸囟茸影B前期”，心里邊咯噔了一下，頓時覺得好復雜，好擔心，擔心我是否能護理好這位病人，我上班的時候病人時候會發(fā)生意外。即使重度子癇前期在產(chǎn)后48小時的發(fā)生率為25%，我還是比較緊張。10月17日，我和另一名同事當班，突然病人按鈴說自己頭痛，我的心馬上緊張起來，下意識地去給她測了血壓，第一次測的時候結(jié)果還沒出來我就在擔心了，要是血壓很高怎么辦?。拷K于有了結(jié)果，血壓是134/94mmHg，我不敢相信，不是因為血壓高才會頭痛嗎，看著這個血壓，我決定重測。結(jié)果血壓還是和原來差不多，可是病人有頭痛，并無頭暈眼花，我是否要通知醫(yī)生呢？看來，我還是不夠經(jīng)驗，通知醫(yī)生吧，又怕被醫(yī)生說自己這么小的一件事都處理不了，不通知吧，病人要是發(fā)生什么事情我可負責不起?。⌒睦锖苁敲?，只好去請教同事，可我的同事也是一位工作時間只比我多幾個月的，和她說了病人的情況，她也不知道該怎么處理，她說醫(yī)生現(xiàn)在在前面換藥，要么你去和醫(yī)生說一下。無奈之下，我只好厚著臉皮去找醫(yī)生，向他匯報病人現(xiàn)在的情況。醫(yī)生說病人現(xiàn)在這樣的血壓是不用擔心的，然后醫(yī)生反問我，病人是否休息得好，我一時答不上來，因為我根本就沒有評估過病人的休息情況。醫(yī)生接著說，“如果病人休息不好也會出現(xiàn)頭痛的，你在去評估一下，假如病人休息不好，你就叫她好好休息，如果休息好了，你就叫她出來走廊走一走，呼吸新鮮空氣就好了！”聽了醫(yī)生的話，我馬上跑回去問產(chǎn)婦昨晚休息得好不好，隔壁床的病人卻搶著說她昨