兒科病歷書寫

兒科病歷書寫2目的要求1、掌握兒科病歷的書寫2、熟悉小兒病史詢問特點(diǎn)及體檢方法3、了解病歷的重要性3病史的基本概念

病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料總稱4重要意義

病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過和治療效果及轉(zhuǎn)歸的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈淖钟涗?。是臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志，是醫(yī)師診治水平的具體體現(xiàn)。是臨床教學(xué)工作和科研的重要資料來源。是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。是醫(yī)師必須掌握的基本功。5病史采集

正確治療－正確診斷－詳細(xì)病史采集、全面體格檢查－必要的實(shí)驗(yàn)室治療要點(diǎn)：

耐心、仔細(xì) 重點(diǎn)提問，認(rèn)真收集外院病史語言通俗 不可先入為主，切忌主觀誘導(dǎo),避免遺漏注意保護(hù)性醫(yī)療

6完整兒科住院病歷的規(guī)范要求一般項(xiàng)目：姓名入院日期性別記錄日期年齡供史者民族可靠性籍貫家長(zhǎng)姓名住址7主訴：主要癥狀、體征及其時(shí)間。一般不超過20個(gè)字。要一目了然，起到提綱攜領(lǐng)的作用盡量不用診斷學(xué)名稱與診斷相對(duì)應(yīng)

8現(xiàn)病史：為病歷的主要部分。要詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、進(jìn)展及診治經(jīng)過。包括：9現(xiàn)病史包括

起病情況：病因及誘因，癥狀，時(shí)間，緩急。主要癥狀、體征的發(fā)生和發(fā)展：按順序。伴隨的相關(guān)癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、演變情況，與主征關(guān)系。有助于鑒別診斷的陰性癥狀和體征。用藥和檢查等診治情況及效果。一般情況：精神、食欲、二便、睡眠、體重變化。10既往史：一般健康評(píng)價(jià)。重點(diǎn)詢問與現(xiàn)病史相同或類似的病史。急慢性傳染病史：百日咳、麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核等。藥物、食物過敏史。手術(shù)、外傷史。中毒和輸血史。11個(gè)人史：包括出生史：胎、產(chǎn)次，足月否，生產(chǎn)方式，評(píng)分，體重,母孕期健康狀況等。喂養(yǎng)史：方式，輔食添加，有無挑、偏食，吃零食。有營(yíng)養(yǎng)問題者詳問。12

生長(zhǎng)發(fā)育史：包括智體力、社會(huì)適應(yīng)能力。

常用指標(biāo)為抬頭、會(huì)笑、翻身、坐、爬、立、走，認(rèn)人、說話，乳牙萌出時(shí)間。大兒童尚了解在校學(xué)習(xí)成績(jī)、性格行為表現(xiàn)。

預(yù)防接種史：

生活習(xí)慣:

13家族史：父母是否近親婚配？二系三代人健康情況，如死亡，應(yīng)注明死因。家庭有無類似病史、慢性傳染病史，遺傳性疾病史。家庭經(jīng)濟(jì)條件，居住環(huán)境。14兒科常見幾個(gè)癥狀的描述發(fā)熱：

幾時(shí)開始，初起體溫，最高體溫，熱型，熱前有無畏寒、寒戰(zhàn)，熱高時(shí)有無抽搐、驚跳。何種方法可使體溫下降，有何伴隨癥狀。15咳嗽：

單聲，陣發(fā)，干咳抑或有痰、痰色，晝夜有無差別，是否伴氣促、發(fā)紺、胸痛、音嘶，咳后有否嘔吐、雞鳴樣回聲。久咳者有否低熱、盜汗，與過敏有無關(guān)系。16腹瀉：誘因，大便性質(zhì)、次數(shù)、每次量，有否里急后重、排便哭吵，有無口干、尿少。17腹痛：

疼痛的部位、程度、性質(zhì)、時(shí)間、放射、與飲食有無關(guān)系、伴隨癥狀。18小兒體格檢查特點(diǎn)

1、需盡力消除患兒恐懼感，取得其信任與合作

2、檢查時(shí)不要求患兒一定體位，嬰幼兒可坐或躺在親人懷里，以增強(qiáng)其安全感。193、動(dòng)作輕柔，冬季手和聽診器胸件溫暖，且檢查過程中要注意保暖。

4、望診在小兒體檢中占重要地位，須詳細(xì)描述。

205、檢查順序可靈活機(jī)動(dòng)，一般先行心肺聽診，數(shù)R、P，再查腹部，而皮膚、關(guān)節(jié)四肢、淺表淋巴結(jié)等易觀察部位隨時(shí)查，口腔咽部最后查。胸部檢查宜先聽診，再叩診，以免開始哭泣，影響聽診。具體檢查見住院病歷體檢表。21

注意事項(xiàng)：

1、病歷書寫使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文及醫(yī)學(xué)術(shù)語。

3、字跡清晰、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上，原字仍可辨認(rèn)。

4、要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出。

5、住院病歷應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。初步診斷寫在病歷頁面的左側(cè)。22體格檢查表一般情況：意識(shí)脈博呼吸血壓

體溫體位病容體重身高合作皮膚、粘膜：色澤水腫皮疹出血淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：外形聽力粗測(cè)結(jié)膜鞏膜瞳孔鼻通氣副鼻竇壓痛乳突壓痛口腔粘膜扁桃體23頸部：軟硬度氣管位置甲狀腺頸靜脈胸部：外形肋間隙乳房肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)叩診音呼吸音羅音心臟：心率心律心音雜音血管：周圍血管征腹部：外形蠕動(dòng)波腹壁緊張度壓痛反跳痛包塊肝臟膽囊脾臟腎區(qū)叩痛腸鳴音移動(dòng)性濁音

24外生殖器：直腸、肛門：四肢、脊柱：神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力四肢肌力膝腱反射

Babinski征其他：25兒科?？魄闆r哭聲