醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案一、背景醫(yī)保犯罪現(xiàn)象日益增多，成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。醫(yī)保犯罪行為往往以虛構(gòu)疾病、虛報(bào)治療、盜用醫(yī)?？ǖ确绞竭M(jìn)行，造成國(guó)家財(cái)政、醫(yī)?；鸬木薮髶p失，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公信力和可持續(xù)性。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作，打擊醫(yī)保犯罪，保障醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定，國(guó)家啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)。本方案旨在制定具體的實(shí)施計(jì)劃，落實(shí)反欺詐工作方案，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾?。二、目標(biāo)1.提高醫(yī)保行業(yè)從業(yè)人員的法律意識(shí)和職業(yè)道德水平，加強(qiáng)反欺詐意識(shí)教育，確保醫(yī)保工作的誠(chéng)信和公正。2.打擊醫(yī)保犯罪，凈化醫(yī)保環(huán)境，保障醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定，維護(hù)醫(yī)保制度的公信力和可持續(xù)性。3.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，建立健全醫(yī)保反欺詐工作機(jī)制，形成高效的反欺詐合作機(jī)制和處置體系，提高醫(yī)保監(jiān)管水平，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾?。三、實(shí)施措施1.加大人力物力投入，提高反欺詐能力(a)建立醫(yī)保反欺詐辦公室，增強(qiáng)醫(yī)保反欺詐工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)力度，統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保反欺詐工作。(b)加大人力資源投入，組建專職反欺詐團(tuán)隊(duì)，配備反欺詐設(shè)備與技術(shù)，強(qiáng)化反欺詐能力，開展基層醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的反欺詐工作，形成全流程、覆蓋全面的反欺詐體系。(c)加強(qiáng)法制建設(shè)，提高法律意識(shí)和職業(yè)道德水平，落實(shí)反欺詐工作的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)保工作人員改變“以關(guān)系辦事、以速成效”等不正之風(fēng)，增強(qiáng)反欺詐工作的合力和效果。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，提高反欺詐能力(a)建設(shè)醫(yī)保反欺詐信息系統(tǒng)，提高反欺詐能力和效率，建立、完善防止醫(yī)保欺詐的技術(shù)、管理和制度。(b)制定醫(yī)保數(shù)據(jù)管理規(guī)定，完善醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)接和共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨部門、跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和交換，提高反欺詐檢測(cè)的效率。(c)加強(qiáng)數(shù)據(jù)建模和模型應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)剖析醫(yī)保欺詐案件的線索和隱秘行為，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為和犯罪行為，實(shí)現(xiàn)“早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早處置”。3.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管和整治(a)嚴(yán)格治理醫(yī)保違規(guī)行為，深入推進(jìn)整治醫(yī)保欺詐、騙保等違規(guī)行為，依法查處跨地區(qū)、跨部門、跨單位的醫(yī)保犯罪案件，擠壓醫(yī)保犯罪空間。(b)整合執(zhí)法力量，加強(qiáng)跨部門反欺詐合作，提高執(zhí)法效能，規(guī)范執(zhí)法行為，打造政府治理體系的智慧化、科學(xué)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化。(c)制定激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)社區(qū)、人民群眾、醫(yī)保參保人員及醫(yī)保從業(yè)人員開展醫(yī)保反欺詐宣傳和舉報(bào)，建立醫(yī)保欺詐舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，形成“全民參與、全員動(dòng)員”的反欺詐態(tài)勢(shì)。四、實(shí)施效果通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)，建立健全醫(yī)保反欺詐工作機(jī)制，打擊醫(yī)保犯罪，抑制醫(yī)保欺詐，促進(jìn)醫(yī)保基金的安全與穩(wěn)定，提高醫(yī)保監(jiān)管水平，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾?，形成全流程、覆蓋全面的反欺詐工作體系。同時(shí)，通過(guò)建立醫(yī)保反欺詐辦公室、組建專職反欺詐團(tuán)隊(duì)及加大人力物力投入、加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)、