醫(yī)院22制度資料

醫(yī)療事故月分析制度為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，特制定本制度。1.各科每月定期召開醫(yī)療事故月分析會，有事故查找醫(yī)療事故原因，研究規(guī)避對策，減少醫(yī)療糾紛。沒有事故的分析研究不安全因素，提出整改措施，以杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療事故月分析會記錄在各科醫(yī)療糾紛登記本上。2.每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評議會（1）從管理環(huán)節(jié)和技術(shù)環(huán)節(jié)對醫(yī)療事故個(gè)案進(jìn)行剖析，幫助醫(yī)務(wù)人員提高水平。（2）醫(yī)務(wù)科反饋每月醫(yī)療質(zhì)量大查房、每天夜查房中存在的問題及近期醫(yī)療方面的缺陷，督促各科及時(shí)進(jìn)行整改并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；（3）護(hù)理部反饋每月護(hù)理質(zhì)量大查房、每天夜查房中存在的問題及近期醫(yī)療方面的缺陷，督促各科及時(shí)進(jìn)行整改并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；（4）藥劑科反饋抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用前10位排名、門診及住院部醫(yī)生用藥量前10位的統(tǒng)計(jì)、門診處方用藥、住院部醫(yī)囑用藥存在的問題，督促各科及時(shí)進(jìn)行整改并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；（5）財(cái)務(wù)科反饋農(nóng)合、醫(yī)保中存在的問題，強(qiáng)調(diào)減少費(fèi)用、減少自費(fèi)用藥。（6）總務(wù)科反饋各科安全方面存在的問題及潛在隱患，督促各科加強(qiáng)防范。

院長、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度為進(jìn)一步加強(qiáng)院長、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制，特制定此制度。（一）院長、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周不少于1—2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師科、主任醫(yī)師、科主任臨時(shí)檢查病員，特殊病人由科主任向主管院長匯報(bào)，主管院長向院長匯報(bào)。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。院長、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。（五）查房內(nèi)容：院長、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。通用門診病歷制度一、通用門診病歷使用范圍全院統(tǒng)一使用甘肅省通用門診病歷。二、通用門診病歷使用時(shí)間自2010年1月1日開始使用通用門診病歷。既往印制的（庫存）病歷可繼續(xù)使用至2010年4月30日，但必須在其封面右上角加蓋“甘肅省通用門診病歷”專用章（藍(lán)色），即視為通用，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕使用。專用章規(guī)格為5（長）×1（寬）厘米，字體為2號宋體。三、通用門診病歷的使用通用門診病歷由患者在首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買，由患者保管。通用門診病歷封面和藥物過敏史、既往史等信息由患者提供，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員填寫；“有關(guān)醫(yī)療信息”由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。各醫(yī)院的檢驗(yàn)檢查報(bào)告由患者依時(shí)間順序粘貼。醫(yī)師每次診療患者時(shí)，應(yīng)在通用門診病歷上清楚書寫醫(yī)院第一名稱（全稱或規(guī)范簡稱）、科別、就診年、月、日，簽署本人全名和/或蓋本人醫(yī)用印章。四、工作要求（一）重視和加強(qiáng)通用門診病歷使用的管理，保證通用病歷盡快推行使用。（二）醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫門診病歷。做到記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確。（三）衛(wèi)生監(jiān)督所要加強(qiáng)對通用病歷使用情況的檢查，并將工作中的具體問題及時(shí)反饋省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

手術(shù)分級管理制度根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)院特制定本制度。一、手術(shù)分級1.四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)；2.三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)；3.二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)；4.一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級及手術(shù)權(quán)限

根據(jù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。二級及二級以上手術(shù)必須有兩名以上本院醫(yī)師參加。一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反相關(guān)規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。

三、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。（一）常規(guī)手術(shù)1.三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，首次開展的報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批；2.二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單；3.一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1.一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批；2.高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實(shí)施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；3.開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)省衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學(xué)等的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。（五）特殊手術(shù)

凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

1.被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2.被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士；3.可能導(dǎo)致各種原因?qū)е職莼蛑職埖氖中g(shù)；4.有重大醫(yī)療事故爭議的；

5.同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次重大手術(shù)的。四、我院的手術(shù)范圍二級醫(yī)院是提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)和急救醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的一般性醫(yī)療中心，完成一、二級手術(shù)及部分確有實(shí)力完成的三級手術(shù)。禁止二級醫(yī)院開展四級手術(shù)。五、手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行甘肅省臨床各科手術(shù)分級目錄（暫行）專業(yè)技術(shù)人員外出進(jìn)修制度為提高我院醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平，完善人才梯隊(duì)培養(yǎng)和建設(shè)，加速推動醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)和發(fā)展，特制定我院醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修制度。1．外出進(jìn)修必須以醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的需要和實(shí)際情況為原則，擇優(yōu)選送。2．外出進(jìn)修計(jì)劃由各科室于每年10月份提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)請醫(yī)院批準(zhǔn)，并簽定《進(jìn)修責(zé)任協(xié)議書》后實(shí)施。當(dāng)年未實(shí)施者，第二年需重新上報(bào)。3．進(jìn)修單位原則上由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一聯(lián)系安排。經(jīng)同意后也可由科室或個(gè)人聯(lián)系。優(yōu)先考慮距離近、收費(fèi)低、有專業(yè)特色的單位。4．外出進(jìn)修人員必須具備以下條件：（1）身體健康，政治表現(xiàn)好，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，團(tuán)結(jié)協(xié)作好，工作積極，學(xué)習(xí)努力，愛崗敬業(yè)，具有較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識；（2）有一定的外語水平；（3）正規(guī)專業(yè)院校畢業(yè)，具有大學(xué)本科學(xué)歷或?qū)W士學(xué)位，在本院工作滿3年；具有大學(xué)本科學(xué)歷，在本院工作滿5年；具有中專學(xué)歷，在本院工作滿8年（護(hù)理專業(yè)可視醫(yī)院業(yè)務(wù)放寬）。（4）具有醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書或取得相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱；（5）自從事本專業(yè)工作以來，未發(fā)生過重大醫(yī)療事故和過失。5．凡派出進(jìn)修人員必須簽署“甘州區(qū)人民醫(yī)院在職進(jìn)修人員合同書”。6．再次外出進(jìn)修人員必須具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，是本科室的主要業(yè)務(wù)技術(shù)骨干。7．進(jìn)修期間應(yīng)嚴(yán)格遵守接收單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。8．進(jìn)修期間每半年應(yīng)向醫(yī)務(wù)科書面匯報(bào)學(xué)習(xí)情況。9．進(jìn)修期滿回院后，必須于2周內(nèi)將所學(xué)的有關(guān)內(nèi)容在科內(nèi)作介紹或在院內(nèi)作學(xué)術(shù)報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)科提交書面匯報(bào)材料。10．進(jìn)修回院1-2年內(nèi)應(yīng)積極開展1-2項(xiàng)新項(xiàng)目；每年度由醫(yī)務(wù)科對其專業(yè)理論、操作技能、科研能力、帶教水平、綜合素質(zhì)等方面進(jìn)行考核。

預(yù)約掛號看病制度

1.為方便門診患者就醫(yī)、降低就醫(yī)成本、改善就醫(yī)環(huán)境、提高工作效率，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定預(yù)約看病掛號看病制度。2.預(yù)約的方式：電話預(yù)約和人工預(yù)約。門診電話：一門診二門診3.預(yù)約掛號看病的范圍：專家門診、門診?？漆t(yī)生、住院部?？漆t(yī)生。4.預(yù)約的時(shí)限：患方在一周內(nèi)預(yù)約。5.接診醫(yī)生的管理：醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格按照出診時(shí)間的規(guī)定應(yīng)診，遇可以預(yù)知的會議、出差等離開醫(yī)院不能應(yīng)診的情況須在三天前告知門診及醫(yī)院辦公室。遇醫(yī)療應(yīng)急和個(gè)人突發(fā)事件不能出診時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診、院辦、所在科室報(bào)告。對三次以上不按規(guī)定接診的醫(yī)生，按醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

門診健康教育咨詢制度1.門診部主任主管門診健康教育，在候診室醒目位置設(shè)立閉路電視和健康教育專欄，傳播各科常見病和季節(jié)性傳染病的預(yù)防、急救等知識，經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；督促醫(yī)護(hù)人員在患者門診就診過程中開展健康教育。2.門診醫(yī)護(hù)人員以口頭講解和健康教育處方等形式，對病人的行為和生活方式給予指導(dǎo)；及時(shí)向病人或其家屬發(fā)放健康教育宣傳品。3.成立健康咨詢門診，為社會民眾及患者提供系統(tǒng)化、個(gè)體化、人性化的服務(wù)；提供常見病咨詢、疾病防治、睡眠、飲食、運(yùn)動、保健常識、營養(yǎng)、心理等方面健康咨詢；提供就醫(yī)指南、醫(yī)院和科室介紹、專家和名醫(yī)介紹等。

重點(diǎn)衛(wèi)生工作月通報(bào)制度為了全面掌握全院各項(xiàng)工作進(jìn)展情況和工作中存在的問題，及時(shí)采取措施確保各項(xiàng)工作任務(wù)的順利完成，特建立重點(diǎn)衛(wèi)生工作月通報(bào)制度。1.每月由院領(lǐng)導(dǎo)主持召開一次全院重點(diǎn)衛(wèi)生工作月通報(bào)會。2.全院重點(diǎn)衛(wèi)生工作月通報(bào)會的內(nèi)容：（1）醫(yī)務(wù)科通報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量查房、質(zhì)控的各種數(shù)據(jù)及分析、醫(yī)院感染、公衛(wèi)存在的問題及近期醫(yī)療方面存在的缺