醫(yī)保定點申請書

紹興市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請單位:申請時間:申請表《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP)認證證書（核原件收復印件）三、上年度市場監(jiān)督管理部門公布藥品質(zhì)量信用等級情況；四、經(jīng)營場所房屋產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)營場所租賃合同及產(chǎn)權(quán)證明復印件（核原件收復印件）；五、零售藥店企業(yè)總部法定代表人及經(jīng)營者身份證（核原件收蓋章復印件）、法人授權(quán)委托書、代理人身份證原件、復印件；六、單位銀行賬戶信息的證明材料；七、藥店購進（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗收、銷售等三個環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件（至少6張）；八、《藥學技術(shù)人員情況登記表》、《從業(yè)人員情況登記表》；九、執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證、身份證；十、《近半年主營業(yè)務(wù)開展情況表；十二、勞動(勞務(wù))合同人員花名冊及參保證明；十三、工資表、排班表；十四、承諾書附件三：零售藥店近半年主營業(yè)務(wù)開展情況表自——至——（月）總零售額（元）西藥零售額（元）中成藥零售額（元）中藥飲片零售額（元）合計附件四：零售藥店現(xiàn)銷售的浙江省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥品種清單序號藥品通用名劑型規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)對應(yīng)浙江省醫(yī)保藥品目錄編碼附件五：零售藥店現(xiàn)銷售的浙江省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)中成藥品種清單序號藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)對應(yīng)浙江省醫(yī)保藥品目錄編碼附件六：零售藥店現(xiàn)銷售的浙江省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)中藥飲片清單序號藥品名稱序號藥品名稱附件七：零售藥店現(xiàn)銷售的浙江省基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品統(tǒng)計表西藥中成藥中藥飲片醫(yī)保目錄內(nèi)品種數(shù)量醫(yī)保目錄外品種數(shù)量合計醫(yī)保目錄內(nèi)品種數(shù)量醫(yī)保目錄外品種數(shù)量合計醫(yī)保目錄內(nèi)品種數(shù)量醫(yī)保目錄外品種數(shù)量合計數(shù)量合計占比附件八：零售藥店從業(yè)人員情況登記表姓名身份證號從業(yè)資格證編號在本藥店或本藥店企業(yè)參加社保時間附件九：零售藥店藥學技術(shù)人員情況登記表姓名身份證號執(zhí)業(yè)藥師資格證編號職稱注冊在本藥店執(zhí)業(yè)時間在本藥店或本藥店企業(yè)參加社保時間法人委托書茲委托何金海同志，身份證往人社局辦理，諸暨市康祥大藥房有限公司草塔分公司在2016年度的醫(yī)保定點申請工作。日期：2016.10.18委托單位：法人簽字：企業(yè)員工花名冊姓名性別出生年月文化程度從業(yè)時間職稱職務(wù)壽槐定男1965.09中專17年中藥師法人代表石小彩女1973.04中專7年執(zhí)業(yè)中藥師企業(yè)負責人吳建明男1964.8大專8年執(zhí)業(yè)中藥師質(zhì)量負責人朱桂英女1956.08本科15年從業(yè)藥師營業(yè)員徐杏芬女1966.02初中13年上崗證營業(yè)員羅玉嬌女1980.06本科3年上崗證營業(yè)員朱桂香女1952.10中專5年中藥師營業(yè)員唐偉敏女1951.03中專8年藥劑師營業(yè)員蔣旦美女1987.11中專5年上崗證營業(yè)員陳夢女1995.02中專2年會計證會計員工排班表12345678910111213141516171819202122232425262728293031壽槐定日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日石小彩日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜吳建明夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日朱桂香夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日朱桂英日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜唐偉敏夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日羅玉嬌夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日徐杏芬夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日陳夢日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日日蔣丹美日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日日日夜夜夜日班：7.0017.30夜班：12.3021.00休息員工相互調(diào)節(jié)（報店長同意）員工吃飯輪流一小時諸暨市康祥大藥房有限公司工資發(fā)放日期：2016年8月10日編號姓名基本工資加班費夜班費應(yīng)扣部分實發(fā)工資蓋章天數(shù)金額天數(shù)金額事假金額1壽槐定26000000026002石小彩33001000034003吳建明33000000033004朱桂香26