某某醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案(2023-2025年)

某某醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案

（2023-2025年）各科室：為深入推進健康中國建設(shè)，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改草，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局在“醫(yī)院管理年”等多項質(zhì)量提升計劃的基礎(chǔ)上印發(fā)了《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》,其中提出開展“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動”。計劃的出臺對醫(yī)院質(zhì)量管理提出新的要求，我院正處于新發(fā)展階段，圍繞當前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢，為了進一步提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平，為進一步提高手術(shù)質(zhì)量安全，保障醫(yī)療安全，提高人民群眾看病就醫(yī)滿意度和獲得感，保障人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我院工作實際，經(jīng)研究決定將2023-2025年作為我院全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理年特制定我院《XX醫(yī)院全面提升手術(shù)質(zhì)量安全行動方案（2023-2025年）》現(xiàn)下發(fā)給你們，請各科室認真貫徹執(zhí)行。某某醫(yī)院2023年9月1日XX醫(yī)院全面提升手術(shù)質(zhì)量安全行動方案

(2023-2025年)為深入貫徹黨中央關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略的決策部署,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，切實保障患者安全，在我院貫徹落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為“三好一滿意”活動、“方便看中醫(yī)、放心用中藥”主題”的醫(yī)院管理年活動、改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、等工作的基礎(chǔ)上，為了我院質(zhì)量管理在上新臺階，結(jié)合《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標2023版本》、公家公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等文件要求，建立一套適合我院多維度制度質(zhì)量管理推進方案十分必要，因此醫(yī)院組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會專家組進行充分論證，各職能部門通力協(xié)作下制定本行動計劃。一、總體要求(一)指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，貫徹落實健康中國戰(zhàn)略、堅持以人民為中心，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以保障患者安全和促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善為主線，聚焦服務(wù)質(zhì)量提升和?？颇芰μ嵘掷m(xù)強化質(zhì)量安會管理，中西醫(yī)并重,加強手術(shù)質(zhì)量安全管理，全面提升我院中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心與三級甲等中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力水平，為轄區(qū)人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。為建設(shè)全國一流高質(zhì)量發(fā)展中醫(yī)醫(yī)院而努力?。ǘ┬袆幽繕死?年時間，進一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責權(quán)清晰、運行順暢的管理機制。到2025年末，住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負性事件發(fā)生率進一步下降，非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于18%。,住院患者手術(shù)后獲得性指標發(fā)生率不高于7.5%。，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進一步提高,四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。二、行動范圍全院各科室。三、組織架構(gòu)為全面推動落實《全面提升手術(shù)質(zhì)量安全行動方案》有效落實，成立全面提升手術(shù)質(zhì)量安全行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，各科室要按照本方案要求，強化各科室手術(shù)質(zhì)量安全主體責任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務(wù)，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升手術(shù)質(zhì)量安全水平。全院各部門統(tǒng)一思想，立足于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，全面提升醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量管理水平到更高層次，建立健全一套符合我院特點手術(shù)質(zhì)量管理體系與持續(xù)改進模式，現(xiàn)在將小組名單公布如下：（一）手術(shù)質(zhì)量提升專項領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：院長副組長：副院長成員：醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、院感科、門診部、病案室、信息中心、藥學(xué)部、全院所有臨床醫(yī)技科室負責人。專項領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌推進三年工作方案的實施，組織落實工作任務(wù)，協(xié)調(diào)、溝通職能部門及臨床科室，定期召開工作推進會，協(xié)調(diào)解決工作推進中遇到的重大問題，加強督促檢查和工作考核。負責全院手術(shù)質(zhì)量提升工作的具體實施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作負責醫(yī)院行動方案的制定和組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，質(zhì)控辦主任XX兼任辦公室主任。四、任務(wù)分工：（一）以科學(xué)評估為抓手，加強術(shù)前風險管理。.加強手術(shù)風險評估。按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》對手術(shù)的定義和管理要求，參考行業(yè)基礎(chǔ)情況，以既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對本機構(gòu)開展的手術(shù)進行科學(xué)評估，根據(jù)評估情況制定本院手術(shù)分級管理目錄，并按要求動態(tài)調(diào)整，保障手術(shù)分級管理的科學(xué)性。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學(xué)部、院感科、各外科及醫(yī)技科主任.加強手術(shù)人員能力評估。利用手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員等手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力進行科學(xué)客觀評估，根據(jù)評估情況和醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況進行手術(shù)相關(guān)授權(quán)管理。其中，三、四級手術(shù)要對醫(yī)師進行逐項授權(quán)，手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任、病案室、人事部.加強患者風險評估。進一步完善患者術(shù)前評估管理制度和流程，規(guī)范實施患者術(shù)前評估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營養(yǎng)狀態(tài)等。探索建立結(jié)構(gòu)化的患者術(shù)前評估表，防止漏評、錯評，并在手術(shù)前對已完成的評估項目進行核定和分析，對其中發(fā)生變化的項目及時復(fù)評。牽頭科室：醫(yī)務(wù)處協(xié)作科空：質(zhì)控辦、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任.科學(xué)制定手術(shù)方案。根據(jù)手術(shù)風險、患者評估情況和患者意愿科學(xué)制定手術(shù)方案，明確手術(shù)指征、禁忌癥、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風險及處置預(yù)案，根據(jù)手術(shù)方案遴選確定術(shù)者?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會診，其中每例四級手術(shù)均應(yīng)當完成術(shù)前多學(xué)科討論。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任.規(guī)范做好術(shù)前準備。加強患者術(shù)前管理，充分告知并指導(dǎo)患者遵守術(shù)前注意事項，規(guī)范完成手術(shù)部位標記、禁食禁飲、藥物使用等要求，采取措施降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。對存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴格核實術(shù)前藥物應(yīng)用情況，防止出現(xiàn)意外。屬于急診手術(shù)的，應(yīng)當有規(guī)范、簡便的術(shù)前準備清單、流程，避免遺漏必要的術(shù)前準備內(nèi)容。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、急診科、各外科主任、客服部（二）以強化核查為基礎(chǔ)，嚴格術(shù)中風險管理。.強化手術(shù)設(shè)備設(shè)施核查。在手術(shù)開始前，對手術(shù)使用的設(shè)備、設(shè)施、耗材等進行安全核查，確保相關(guān)設(shè)備設(shè)施可用，耗材準備到位，性能符合要求。特別是對污染性手術(shù)，要在合理安排手術(shù)室和手術(shù)時間的基礎(chǔ)上，做好防護設(shè)備設(shè)施的準備，防止交叉感染。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、設(shè)備科、各外科主任.強化手術(shù)人員及環(huán)節(jié)核查。避免出現(xiàn)計劃手術(shù)醫(yī)師與實際手術(shù)醫(yī)師不一致的情況，保障手術(shù)過程中主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場。嚴格落實手術(shù)安全核查制度，按照《手術(shù)安全核查表》在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由麻醉醫(yī)師牽頭，以口述核對方式逐項核對相關(guān)內(nèi)容，嚴防手術(shù)部位錯誤、手術(shù)用物遺落、植入物位置不當、手術(shù)步驟遺漏等問題。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任.強化患者與手術(shù)過程核查。手術(shù)過程中，嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性問題并予以干預(yù)。加強全麻患者術(shù)中體溫管理,積極采取術(shù)中主動保溫措施，防止患者失溫。同時，嚴格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)、各項操作流程及技術(shù)規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。牽頭科室：護理部協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、麻醉科、院感科、各外科主任（三）以精細管理為保障，強化術(shù)后風險管理。.做好術(shù)后轉(zhuǎn)運銜接。進一步規(guī)范手術(shù)患者轉(zhuǎn)運和交接工作，制定交接清單。嚴禁將三、四級手術(shù)和全麻手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨自轉(zhuǎn)運。四級手術(shù)患者在術(shù)后首次轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)當由參與手術(shù)的醫(yī)師全程陪同；轉(zhuǎn)運交接時，應(yīng)當與接收醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員面對面交接，確保轉(zhuǎn)運安全和相關(guān)信息傳遞無誤。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、后勤部、各外科主任.強化術(shù)后即時評估。根據(jù)既定手術(shù)方案和患者術(shù)后情況，科學(xué)選擇麻醉復(fù)蘇室、普通病房、重癥監(jiān)護室等術(shù)后觀察和恢復(fù)區(qū)域。加強麻醉復(fù)蘇室管理，建立轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程并嚴格落實，鼓勵按患者風險程度分區(qū)管理，明確崗位職責。密切關(guān)注患者生命體征及意識狀態(tài)變化，加強對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血等情況的觀察，及時開展疼痛評估，規(guī)范處置危急值。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、各外科及臨床科室主任.加強術(shù)后恢復(fù)管理。嚴格落實三級查房、值班和交接班、分級護理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點關(guān)注四級手術(shù)患者、認知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實情況。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)采用臨床營養(yǎng)、早期康復(fù)、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施，促進術(shù)后患者康復(fù)；鼓勵患者主動參與術(shù)后康復(fù)活動。加強圍手術(shù)期感染和深靜脈血栓栓塞預(yù)防。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、康復(fù)科、各外科主任.規(guī)范開展出院指導(dǎo)。在患者出院前，書面告知出院醫(yī)囑、出院后注意事項，提供聯(lián)系方式。按病種特點和相關(guān)診療規(guī)范要求，確定隨訪時間、頻次、內(nèi)容和形式等。對四級手術(shù)患者，原則上每年隨訪不少于1次;對日間手術(shù)患者，應(yīng)當在出院后24小時內(nèi)完成首次隨訪；相關(guān)隨訪情況應(yīng)納入病歷資料或單獨建檔保存。牽頭科室：質(zhì)控辦協(xié)作科空：醫(yī)務(wù)處、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任、客服部、檔案室（四）以優(yōu)化機制為手段，實現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進。.完善手術(shù)分級管理機制。按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》要求，制定和優(yōu)化本機構(gòu)手術(shù)分級管理制度，明確科室手術(shù)分級管理議事規(guī)則和工作流程，建立從手術(shù)分級管理目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理到醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級管理全流程的制度。通過信息化手段推動手術(shù)分級管理制度落實，提升管理精細化程度。牽頭科室：醫(yī)務(wù)處協(xié)作科空：質(zhì)控辦、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任、客服部、信息科13.優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機制。采用信息化手段實時監(jiān)測手術(shù)室使用情況，及時動態(tài)調(diào)整手術(shù)室排臺，提高手術(shù)室資源分配合理性，縮短患者手術(shù)等待時間。推動擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉(zhuǎn)換，并按照《醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，建立符合本機構(gòu)實際的日間手術(shù)組織管理架構(gòu)、工作制度和機制，逐步擴大日間手術(shù)服務(wù)范圍。牽頭科室：醫(yī)務(wù)處協(xié)作科空：質(zhì)控辦、護理部、院感科、各外科主任、信息科15.建立持續(xù)改進機制。完善收集、分析、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機制，探索建立機構(gòu)內(nèi)手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，重點關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等手術(shù)不良事件。定期以專題會議等形式對全院手術(shù)質(zhì)量安全情況進行分析評估，根據(jù)手術(shù)相關(guān)不良事件類型、科室特點、發(fā)生時間、發(fā)生區(qū)域等開展針對性改進工作，降低手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率。牽頭科室：醫(yī)務(wù)處協(xié)作科空：質(zhì)控辦、護理部、麻醉科、院感科、各外科主任、客服部、信息科五、工作安排(-)啟動階段(2023年9月)醫(yī)院制定下發(fā)行動工作方案，針對各項改進項目明確牽頭科室協(xié)作科室，召開全院手術(shù)質(zhì)量質(zhì)控大會安排布置相關(guān)工作。各牽頭科室及相關(guān)責任人，針對牽頭條款制定出具體方案或者改進提升辦法明確具體事件的整改推進責任人，根據(jù)全院統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)定本項目各牽頭科空及相關(guān)責任人，針對牽頭條款制定出具體方案或者改進提升辦法明確具體事仁的整改推進責任人，根據(jù)全院統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)定本項目推進任務(wù)及時間節(jié)點報質(zhì)控辦，質(zhì)控辦統(tǒng)一匯總后印發(fā)《醫(yī)院全而提升手術(shù)質(zhì)量工作行動方案(2023-2025年)各部門任務(wù)分解與時間進度表》，質(zhì)控辦負責督導(dǎo)日常各部門工作推動與定期追蹤工作，定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進展。(二)全面實施階段(2023年9月-2025年9月)各科室按《醫(yī)院全面提升手術(shù)質(zhì)量工作行動方案方案(2023-2025年)各部門務(wù)分解與時問進度表》年度進行工作安排與定期工作總結(jié)。各科室組建專項問題推動小組，要按照本方案分別落實工作，針對性制定改進計劃，指導(dǎo)檢查推動臨床利室開展持續(xù)改建工作，同時發(fā)揮醫(yī)院各分支委員會專家組作用，對于出現(xiàn)的問題及日常推動過程中存在的問題進行評估分析。各外科質(zhì)量分支管理委員會應(yīng)將國家持續(xù)改進三年推動方案項目，納入到本委員會工作重點，牽頭科室負責貫徹執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及委員會專家組意見，充分發(fā)揮管理體系在質(zhì)量管理的中的重要作用。各牽頭科室制定的推動方案需要經(jīng)過相關(guān)分支委員會審核，報送質(zhì)控辦后經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及醫(yī)院創(chuàng)建推動領(lǐng)導(dǎo)小組審核后正式印發(fā)，各臨床科室及科室質(zhì)量控制小組應(yīng)該將計劃納入到本年度利室質(zhì)控計劃當中。各牽頭科室應(yīng)組織協(xié)調(diào)外科醫(yī)療質(zhì)量分支管理委員會專家組，結(jié)合三級醫(yī)院評審標準2023版本、國家公立醫(yī)院考核2023版本專家手冊，國家衛(wèi)健委發(fā)布的各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標、限制性醫(yī)療技術(shù)管理指標相結(jié)合，梳理整合一套三年持續(xù)改進方案中分支項目的定期考核數(shù)據(jù)質(zhì)量指標，形成《醫(yī)院三年手術(shù)質(zhì)量改進監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量指標集》，做好手術(shù)質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫建設(shè)，通過信息化手段開展手術(shù)質(zhì)量指標體系建設(shè)。形成應(yīng)對多方向質(zhì)量指標上報及醫(yī)院內(nèi)部運營及績效考核醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量指標體系。定期分析研究質(zhì)量指標不斷持續(xù)改進，同時將質(zhì)量指標監(jiān)控與醫(yī)院內(nèi)部績效考核相結(jié)合。(S)評估總結(jié)(2025年10月-12月)在各科室總結(jié)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院對手術(shù)質(zhì)量安全提升工作進行全面總結(jié)評估，提煉手術(shù)質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查各科室發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。六、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)完善管理體系的建設(shè)：醫(yī)院建立以院長為首的領(lǐng)導(dǎo)小組有機同醫(yī)院質(zhì)量管理委員會相融合，牽頭建立符合醫(yī)院現(xiàn)狀的醫(yī)療質(zhì)量管理與改進體系，明確各分支委員會及牽頭科室在工作中的任務(wù)要求，各科室要充分認識開展全面提升外科質(zhì)量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實。各科寶負責人要親自抓，落實落細各項工作，強化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。（二）做好政策協(xié)同與醫(yī)院考核相結(jié)合醫(yī)院建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管，建立完善的手術(shù)質(zhì)量指標監(jiān)控體系，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、各專業(yè)質(zhì)量指標、?？圃u估等工作抓手，將考核結(jié)果與醫(yī)院內(nèi)部績效往鉤，將手術(shù)質(zhì)量安全提升工作落實落織，推動手術(shù)質(zhì)量安全持續(xù)改講。（S）強化科學(xué)管理與新知識的應(yīng)用醫(yī)院密切關(guān)注手術(shù)質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強手術(shù)質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等手術(shù)質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。（四）加強宣傳引導(dǎo)醫(yī)院宣傳部門充分利用短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進行宣傳準廣營造良好氛圍，醫(yī)務(wù)及質(zhì)控等牽頭部門積極組織培訓(xùn)，推動方案的貫徹與落實。（五）建立長效協(xié)同機制各科室要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步鞏固全院手術(shù)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強科室人員參與手術(shù)質(zhì)量安全管理的意愿，在實施方案的過程中積極同地區(qū)省市國家各級質(zhì)控中心溝通，學(xué)習(xí)借鑒標桿醫(yī)院管理經(jīng)驗,探索與第三方參與質(zhì)量管理的監(jiān)控機制，積極與各種協(xié)會及專業(yè)醫(yī)院管理咨詢公司開展相關(guān)具體問題的合作，通過各種學(xué)術(shù)會議及現(xiàn)場指導(dǎo)等分多種形式開展質(zhì)量管理研討，進一步發(fā)揮社會機構(gòu)及專業(yè)質(zhì)控中心的專業(yè)性優(yōu)勢，為我院建立高質(zhì)量發(fā)展形式下的新的醫(yī)療質(zhì)量改進體系助力，為推動我院公立醫(yī)院的定位，充分保障患者權(quán)益，提高社會認可度，完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管拜多元良性共治長效機制。七、總結(jié)醫(yī)院三年手術(shù)質(zhì)量提升活動方案是我院提升醫(yī)院競爭力的重要手段，是我院未來二年的重要工作，各部門應(yīng)以醫(yī)院推動計劃為中心，打破部門與科室之間的壁壘，建立全員參與的質(zhì)量管理模式，通過手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進與提升助力我院的發(fā)展邁向新的征程！某某醫(yī)院2023年9月1日手術(shù)質(zhì)量安全提升行動監(jiān)測指標指標名等指標及性計量單位指標定義計算方法指標說明指標導(dǎo)向住院患者圈手術(shù)期死亡率定It?百分比(%)住院忠并留手術(shù)期死亡人數(shù)占同期住院手術(shù)患齊總?cè)藬?shù)的比例，住院患占用手?術(shù)期死亡率二住院忠片圍手術(shù)期死T：人數(shù)/向期住院手術(shù)密昌總λtt×100%本指標重點關(guān)注手術(shù)當日、術(shù)后24小時和48小時的死亡情況.逐步得低IE計劃或返手術(shù)室再手術(shù)率定量指標百分比(％)因各抑Ki因?qū)е禄箭R手術(shù)后需進行的計劃外再次手術(shù)占同期如背手術(shù)總例數(shù)的比例.件計劃電返手術(shù)室冉手術(shù)率患苻術(shù)后》計劃垂返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)/時期思考手術(shù)總例數(shù)XIO6本指標重點監(jiān)拄術(shù)后48小時內(nèi)、術(shù)后31天內(nèi)通返手術(shù)室情況。逐步降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率定景指標百分比(%)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患擰例次畋占同期「術(shù)患者總例次數(shù)的比例.F術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生F術(shù)并發(fā)癥的患者例次數(shù)/網(wǎng)期手術(shù)患者總例次數(shù)X100%不包括妊娠、分娩、H1產(chǎn)期、新生兒患者.步低術(shù)中主動保溫率定盤指，小百分比⑴手術(shù)麻醉期間采取主