婦產(chǎn)科學(xué)課件

產(chǎn)後出血

（postpartumhemorrhage）

定義：胎兒娩出後24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml者，包括胎兒娩出後至胎盤娩出至產(chǎn)後2小時(shí)至24小時(shí)。二、病因：宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙

1、宮縮乏力：使子宮不能正常收縮或縮複功能的因素都是其病因。全身因素：產(chǎn)婦精神緊張；過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；併發(fā)癥等子宮因素：肌發(fā)育不良，子宮肌纖維過(guò)度伸展，產(chǎn)婦貧血等。

2、胎盤因素：胎盤剝離不全、剝離後滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤（或胎膜）殘留3、軟產(chǎn)道損傷：

4、凝血功能障礙

三、診斷：1、臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，繼發(fā)失血性休克，貧血,

易於發(fā)生感染。2、失血量的測(cè)定與估計(jì)稱重法容積法面積法根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量2、產(chǎn)後出血病因的診斷(1)子宮收縮乏力：出血多為間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血量增多，宮縮改善時(shí)出血量減少。檢查：宮底較高，子宮鬆軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。(

2)胎盤因素：胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。2、胎盤因素：胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。

3、軟產(chǎn)道裂傷：出血發(fā)生在胎兒娩出後，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。會(huì)陰裂傷按程度分為4度，I度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。II度：度系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道後壁黏膜可至後壁兩側(cè)溝向上撕裂，出血較多。III度：系肛門括約肌已斷裂，Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸壁及黏膜裂傷。

4．凝血功能障礙病史：在孕前或妊娠期已有易於出血傾向，表現(xiàn)：全身不同部位的出血，最多見(jiàn)為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血：化驗(yàn)：四、治療：

治療原則：針對(duì)原因迅速止血、

補(bǔ)充血容量糾正休克防治感染。

1.子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：（1）按摩子宮：（2）應(yīng)用宮縮劑：（3）壓迫法

1）雙手壓迫法

2）宮腔紗條填塞（4）手術(shù)止血1)結(jié)紮子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈，2）髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：近年髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難以控制的產(chǎn)後出血受到重視。

3)切除子宮：應(yīng)用於難以控制並危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)後出血。

3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理：

按解剖層次縫合裂傷可有效地止血。2．胎盤因素出血的處理

(1)若胎盤已剝離未排出，用手按摩使於宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。

(2)胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤。胎盤植入的處理：徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止剝離，行子宮切除術(shù)，殘留胎盤胎膜：可用大號(hào)刮宮。

胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈、全身麻醉下，松解後用手取出胎盤。

，

3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理：

按解剖層次縫合裂傷可有效地止血。4、凝血功能障礙出血的處理：首先排除新鮮輸血如併發(fā)DIC按

DIC處理一概念是指由於調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失調(diào)引起的異常子宮出血；而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變。分類無(wú)排卵性功血占85％，排卵性功血占15％。

無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血正常月經(jīng)的維持有賴於大腦皮層——下丘腦——垂體——卵巢軸的功能正常及協(xié)調(diào)，無(wú)排卵性功血好發(fā)於青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期病因和病理生理青春期功血是由於下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的回饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對(duì)雌激素的正回饋有缺陷,無(wú)FSH及LH峰值出現(xiàn)，使卵巢不能排卵；絕經(jīng)過(guò)渡期功血卵巢功能衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡退變而不排卵。子宮內(nèi)膜在單一雌激素作用下發(fā)生增生期變化低水準(zhǔn)雌激素間斷少量出血，慢長(zhǎng)高水準(zhǔn)雌激素閉經(jīng)，內(nèi)膜增厚，不牢固，突破出血，量大雌激素撤退出血一批卵泡閉鎖，雌激素水準(zhǔn)下降，內(nèi)膜脫落出血另外，在無(wú)排卵功血時(shí)由於子宮內(nèi)膜脆性增加，易自潰出血；子宮內(nèi)膜脫落不完全，難以完全修復(fù)；血管結(jié)構(gòu)和功能異常；凝血與纖溶異常；血管舒張因數(shù)異常PGE2升高子宮內(nèi)膜的病理改變

子宮內(nèi)膜增生癥（1）單純性增生1%（2）複雜性增生3%（3）不典型增生1/3

增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜臨床表現(xiàn)⑴癥狀最常見(jiàn)的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)週期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量因人而異：低水準(zhǔn)雌激素間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出血時(shí)間延長(zhǎng)；高水準(zhǔn)雌激素長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)→內(nèi)膜增厚而不牢固→急性突破型出血。1.月經(jīng)過(guò)多2.經(jīng)量過(guò)多3.子宮不規(guī)則過(guò)多出血4.子宮不規(guī)則出血⑵體征出血多或時(shí)間長(zhǎng)者常伴貧血；婦科檢查或全身無(wú)器質(zhì)性病變。診斷⑴詳細(xì)詢問(wèn)病史

⑵體檢

⑶輔助檢查⑶輔助檢查診斷性刮宮超聲檢查宮腔鏡檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定激素測(cè)定宮頸粘液結(jié)晶檢查（經(jīng)期出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶）陰道脫落細(xì)胞檢查（中、高度雌激素影響）血常規(guī)凝血功能測(cè)定鑒別診斷1)異常妊娠或妊娠併發(fā)癥

2)生殖器官腫瘤

3)生殖器官感染

4)性激素類藥物使用不當(dāng)

5)全身性疾病治療⑴一般治療支持療法改善全身狀況（糾正貧血、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）、勞逸結(jié)合、預(yù)防感染。

⑵藥物療法治療原則：青春期功血以止血和調(diào)整週期，促排卵為主更年期功血以止血、調(diào)整週期、減少經(jīng)量，防止內(nèi)膜病變?yōu)橹髦寡啻浩诠ρ?)陰道出血不多，輕度貧血的患者可採(cǎi)用口服複方低劑量避孕藥，每日一片，共21天，停藥來(lái)月經(jīng)2）陰道大量出血

A）口服複方單相避孕藥，每6-8小時(shí)1片，要求24-48小時(shí)血止，血止後每3日遞減1/3量，直至每日1片從血止算起共服20日，停藥來(lái)月經(jīng)B）口服大劑量雌激素止血

妊馬雌酮2.5mg，每６小時(shí)一次，血止後每３日遞減１/3量，直至維持量1.25

mg/d.從血止算起共２０日停藥．

己烯雌酚１－２mg，每６－８小時(shí)一次，血止後每３日遞減１/3量，直至維持量1mg/d.從血止算起共２０日停藥應(yīng)用雌激素最後７－１０日加用孕激素，甲羥孕酮１０mg／日禁忌圍絕經(jīng)期功血

孕激素止血

婦康片５mg(8片)，每８小時(shí)一次，血止後每３日遞減１/3量，直至維持量每日２.5mg-5mg，至血止後２０日停藥．３－７日發(fā)生撤藥性出血．出血多時(shí)可加用雄激素其他止血藥調(diào)整週期青春期及生育期無(wú)排卵性功血雌、孕激素序貫法：人工週期方法：妊馬雌酮1.25mg或雌二醇2mg從出血第５日起口服，每晚一次連服２０日，於第１０日加用甲羥孕酮１０mg／日，連用３個(gè)週期雌激素可減半量或１/4量雌、孕激素聯(lián)合法：適用於生育期功血及絕經(jīng)過(guò)渡期功血方法：從撤藥性出血第5日起口服避孕藥每晚一片，連服3周，連續(xù)3個(gè)週期後半期療法：適用於青春期功血及絕經(jīng)過(guò)渡期功血方法：從撤藥性出血第16-25日服用甲羥孕酮１０mg／日或肌注黃體酮20mg／日，連用10天為1個(gè)週期，連用３個(gè)週期

促排卵克羅米酚ＨＣＧＨＭＧＧｎＲＨａ

手術(shù)治療

刮宮術(shù)適用於已婚婦女大出血，或內(nèi)膜癌高危因素者，最常用

子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)排卵性月經(jīng)失調(diào)

多發(fā)生於生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常分二型：黃體功能不足

子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）一、黃體功能不足

月經(jīng)週期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退→子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。發(fā)病機(jī)制：

１、發(fā)病機(jī)制

⑴病理性因素

神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂→卵泡期FSH缺乏→卵泡發(fā)育不良→雌激素分泌減少→LH不足→排卵後黃體發(fā)育不良→孕激素分泌減少→子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷，使排卵後顆粒細(xì)胞黃素化不良，孕激素減少，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。黃體功能正常，但黃體期短部分患者在黃體功能不足的同時(shí)，表現(xiàn)為PRL升高。

⑵生理性因素初潮、分娩後、絕經(jīng)前等。

病理分泌期子宮內(nèi)膜腺體往往分泌不佳，間質(zhì)水腫不明顯，或腺體與間質(zhì)不同步。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。

３、臨床表現(xiàn)

月經(jīng)週期縮短；經(jīng)期、經(jīng)量正常不易受孕或孕早期流產(chǎn)。

４、診斷

依據(jù)癥狀：月經(jīng)週期縮短，不孕或早早孕流產(chǎn)

ＢＢＴ：雙相體溫，但升溫期小於

11日

子宮內(nèi)膜病理所見(jiàn)：來(lái)月經(jīng)8小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，顯示分泌反應(yīng)不良婦科檢查５、治療

１．促進(jìn)卵泡發(fā)育

１）卵泡期使用低劑量雌激素促進(jìn)卵泡發(fā)育，妊馬雌酮0.625mg或17β雌二醇1mg連續(xù)5-7日２）氯米芬（CC）於月經(jīng)第５天每日口服氯米芬５０mg，共５日２．促進(jìn)月經(jīng)中期ＬＨ峰形成HCG5000-10000U在卵泡成熟時(shí)肌注

3.黃體功能刺激療法:升溫後HCG1000-2000U，隔日肌注,共5次

4.黃體功能替代療法黃體酮10mg,每日肌注１次，共10-14日５．黃體功能不足合併高泌乳素血癥的治療溴隱亭2.5-5mg,每日口服

二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

（黃體萎縮不全）

有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。１、發(fā)病機(jī)制

下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂→黃體萎縮不全→內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。２、病理

月經(jīng)期第五、六天仍能見(jiàn)呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，即殘留的分泌期子宮內(nèi)膜與出血期及新增生期的內(nèi)膜並存。３、臨床表現(xiàn)

月經(jīng)規(guī)律，週期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)９-10日,且出血量多。

４、診斷

依據(jù)癥狀經(jīng)期延長(zhǎng),週期正常

ＢＢＴ雙相體溫,但下降緩慢

病理所見(jiàn)月經(jīng)第5-6日診刮仍能見(jiàn)呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，即殘留的分泌期子宮內(nèi)膜與出血期及新增生期的內(nèi)膜並存。

５、治療

孕激素調(diào)節(jié)性腺軸的回饋功能→黃體及時(shí)萎縮→內(nèi)膜較完整脫落；方法：排卵後1-2日或下次月經(jīng)前10-14日開(kāi)始口服甲羥孕酮10mg/日，連服10

日。有生育要求者用黃體酮肌注無(wú)生育要求者可口服單相避孕藥

HCG促進(jìn)黃體功能。重點(diǎn)功血的臨床類型、表現(xiàn)及特徵功血的鑒別診斷功血的治療原則及措施病例1：女，48歲，已婚，月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多一年，停經(jīng)2個(gè)月，突然陰道大量流血3天，無(wú)腹痛。檢查：貧血貌，子宮常大，雙附件區(qū)未觸及包塊；化驗(yàn)?zāi)騂CG陰性。問(wèn)題：如何考慮診斷，如何處理？病例2

女，16歲，月經(jīng)來(lái)潮2年，不規(guī)律，此次月經(jīng)5天，量特別多，伴頭暈、心悸，肛診子宮附件未及異常問(wèn)題：患者可能的診斷是什麼？需做哪些輔助檢查？如診斷為功血，可能是哪一類型？首選什麼治療措施？計(jì)劃生育是一項(xiàng)基本國(guó)策，科學(xué)地控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)。具體工作包括：晚婚、晚育、節(jié)育、提高人口素質(zhì)。第一節(jié)工具避孕宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)種類惰性宮內(nèi)節(jié)育器（第一代）金屬、矽膠活性宮內(nèi)節(jié)育器（第二代）含有活性物質(zhì)如金屬、激素、藥物等如帶銅宮內(nèi)節(jié)育器：TCu-IUD，TCu-200;TCu-220;TCu-380;VCu-IUD藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器：曼月樂(lè)，含孕激素的Ｔ環(huán)

避孕原理惰性IUD引起內(nèi)膜無(wú)菌炎性反應(yīng)，破壞胚激肽的作用，阻止受精卵著床。吞噬細(xì)胞增加可吞噬精子、毒害胚胎異物反應(yīng)損傷內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素，改變輸卵管蠕動(dòng)，使受精卵運(yùn)行與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床。內(nèi)膜受壓缺血，啟動(dòng)纖溶酶原，局部纖溶活性增強(qiáng)，使囊胚溶解吸收。

帶銅IUD

銅被內(nèi)膜吸收，局部濃度增高改變內(nèi)膜依鋅酶系統(tǒng)活性，影響DNA合成、糖原代謝、雌激素的攝入，不利於受精卵著床及囊胚發(fā)育，銅還能影響精子獲能。

含孕激素IUD

孕酮引起內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利於受精卵著床。另外含孕激素的IUD抑制精子獲能與生存同時(shí)宮頸粘液變稠妨礙精子運(yùn)行，還可對(duì)精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產(chǎn)生影響。ＩＵＤ的副反應(yīng)

出血腰酸腹脹ＩＵＤ的併發(fā)癥子宮穿孔感染嵌頓脫落帶器妊娠第二節(jié)藥物避孕作用機(jī)制是多環(huán)節(jié)的，根據(jù)藥物種類、劑量、製劑、給藥途徑、用藥方法的不同，其作用環(huán)節(jié)不同。主要有兩個(gè)方面：１.是中樞性抑制作用，通過(guò)干擾下丘腦－垂體系統(tǒng)抑制排卵；２.另一是通過(guò)對(duì)於生殖器官（特別是卵巢、子宮及內(nèi)膜、宮頸）的直接作用防止妊娠或著床。３．阻礙受精適應(yīng)證健康育齡婦女禁忌證１）重要器官病變２）血液及內(nèi)分泌疾?。常盒阅[瘤、子宮腫瘤、乳房腫塊４）精神病５）月經(jīng)稀少或年齡大於４５歲６）哺乳期副反應(yīng)１）類早孕反應(yīng)２）月經(jīng)改變３）體重增加４）面部蝴蝶斑避孕藥的種類短效口服避孕藥雌孕激素配伍媽富隆長(zhǎng)效口服避孕藥長(zhǎng)效避孕針?biāo)傩П茉兴帲ㄌ接H避孕藥）緩釋系統(tǒng)避孕藥外用避孕藥第三節(jié)其他避孕方法緊急避孕５日內(nèi)放環(huán)99%

緊急避孕藥72小時(shí)內(nèi)服用安全期避孕法

並不安全黃體生成激素釋放激素類似物避孕

對(duì)垂體有降調(diào)節(jié)作用，阻礙了卵泡的發(fā)育和排卵。免疫避孕法利用單抗將藥物導(dǎo)向受精卵或滋養(yǎng)層細(xì)胞，引起抗原抗體免疫反應(yīng)，而達(dá)到抗著床目的。第四節(jié)輸卵管絕育術(shù)這是一種比較安全又是永久的節(jié)育措施，且可逆程度較高。分兩種：

經(jīng)腹輸卵管結(jié)紮術(shù)經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)第五節(jié)人工流產(chǎn)藥物流產(chǎn)方法簡(jiǎn)便，不需宮內(nèi)操作，無(wú)創(chuàng)傷性。常用ＲＵ４８６和ＰＧ配伍，一般用於停經(jīng)７周內(nèi)孕婦，結(jié)果完全流產(chǎn)率達(dá)９０％～９５％，且副反應(yīng)輕。人工流產(chǎn)指在孕早期用人工方法終止妊娠的手術(shù)人工流產(chǎn)的併發(fā)癥及處理1.人工流產(chǎn)的綜合反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓2.吸宮不全3.生殖系統(tǒng)感染4.子宮穿孔5.宮腔粘連6.漏吸7.術(shù)中出血8.羊水栓塞第六節(jié)計(jì)劃生育措施的選擇新婚夫婦一般不用ＩＵＤ有一個(gè)子女的夫婦可用ＩＵＤ有多個(gè)子女的夫婦最好作絕育術(shù)哺乳期婦女不宜選用甾體激素避孕藥更年期婦女應(yīng)堅(jiān)持避孕，應(yīng)選擇不影響內(nèi)分泌功能的避孕措施。病例1：患者32歲，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，孕1產(chǎn)1，婦檢：子宮正常大小，宮頸光滑，雙附件未及異常，平素身體健康，擬選擇一個(gè)有效的避孕措施，問(wèn)題1：患者的情況適合選擇哪種避孕措施？問(wèn)題2：各有哪些利弊？該患者上T型環(huán)後3天，出現(xiàn)下腹痛，發(fā)燒，陰道有膿性分泌物，婦檢：子宮雙附件均有壓痛，反跳痛，該患者的診斷可能是什麼？應(yīng)該如何處理？病例2：患者35歲，孕2產(chǎn)1?，F(xiàn)停經(jīng)44天，尿HCG陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)早孕，患者要求終止妊娠，該患者可選用哪幾種方法終止妊娠？

一、定義：凡妊娠不足28周，體重不足1000克而妊娠終止者，稱為流產(chǎn)。根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間分為：早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生於妊娠12周前晚期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生於妊娠12—不足28

周之流產(chǎn)又分為人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn).

三、病理：

早期流產(chǎn)時(shí)，胚胎常先死亡，然後底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底

蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。在妊娠8周前絨毛發(fā)育不成熟，與蛻膜關(guān)係不牢固，易完全分離，排出出血不多。

在妊娠8-12周時(shí)絨毛發(fā)育繁茂，與蛻膜關(guān)係較牢固，不易完全分離、排出，出血多。

妊娠12周後，胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時(shí)常先有腹痛，然後排出胎兒、胎盤，與分娩過(guò)程相似。血樣胎塊、肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、臍帶異常等。

四、臨床表現(xiàn)：

流產(chǎn)的主要癥狀是陰道出血及腹痛，根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同，癥狀不一樣。早期流產(chǎn)：先陰道出血後腹痛晚期流產(chǎn)：先腹痛後陰道出血

五、流產(chǎn)的類型、診斷

1、先兆流產(chǎn)：在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流產(chǎn)首先出現(xiàn)的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現(xiàn)輕度下腹痛或腰背痛。婦查：宮口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測(cè)定，最好二者同步進(jìn)行。若已見(jiàn)胎囊，血HCG-?水準(zhǔn)低於

1000mIU/ml，結(jié)合血孕H水準(zhǔn)低於5mg/ml幾乎肯定宮內(nèi)妊娠已死亡。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預(yù)測(cè)流產(chǎn)方面有一定價(jià)值。

妊娠者。如經(jīng)治療上述癥狀消失，妊娠可以繼續(xù)。如出血增多，腹痛加劇，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

診斷：病史：停經(jīng)，少量陰道出血，輕微下腹痛，無(wú)肉樣出。查體：子宮與停經(jīng)月份相符，宮口未開(kāi)。

B超：宮內(nèi)正常妊娠，胎兒、胎心良

2、難免流產(chǎn)：也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產(chǎn)已不可避免。

婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊組織堵塞於子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。

3、不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，使部分胚胎組織排出體外，還有部分組織殘留於宮腔內(nèi)嵌於子宮頸口，影響子宮收縮，容易引起大量出血甚至導(dǎo)致失血性休克。婦科檢查：宮口已擴(kuò)張，宮口有組織堵塞及活動(dòng)性血液流出，子宮小於停經(jīng)月份。4、完全流產(chǎn)先有流產(chǎn)癥狀，然後胎兒胎盤完整排出，腹痛逐漸消失，婦科檢查：宮口已閉合，子宮接近正常大小。上述流產(chǎn)的臨床類型即流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程如下圖所示：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)5;稽留流產(chǎn)

當(dāng)胚胎或胎兒已死亡滯留於宮腔內(nèi)尚未排出者稱為稽留流產(chǎn)。表現(xiàn)為：早期妊娠是正常的，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，乳房、子宮增大等，胚胎或胎兒死亡後仍停經(jīng)，早孕反應(yīng)消失，子宮不見(jiàn)增大，反而縮小，若已到妊娠中期，胎動(dòng)消失。一段時(shí)間後，乳房、子宮又恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。如過(guò)期流產(chǎn)自行排出，其流產(chǎn)過(guò)程與自然流產(chǎn)相同。死亡的妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。

6、習(xí)慣性流產(chǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)三次或三次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。近年國(guó)際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)，每次流產(chǎn)發(fā)生於同一妊娠月份，流產(chǎn)過(guò)程與一般流產(chǎn)相同。7、流產(chǎn)感染各類流產(chǎn)均可發(fā)生，多見(jiàn)於流產(chǎn)過(guò)程中流血時(shí)間長(zhǎng)、有組織殘留於宮腔內(nèi)或非法墜胎等引起宮腔感染，感染嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身、併發(fā)感染性休克等。病人表現(xiàn)為流產(chǎn)後出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流膿血性分泌物，有臭味。查體：體溫升高，腹部有壓痛，反跳痛。婦科檢查：陰道有膿性或膿血性分泌物，有臭味。宮頸有舉痛，宮體壓痛，附件增厚有壓痛，有膿腫形成者可觸及包

鑒別診斷早期自然流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能性子宮出血及子宮肌瘤鑒別。除病史及臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合B超，血尿HCG鑒別。各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷病史婦科檢查處理類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少輕或無(wú)無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符保胎治療

難免流產(chǎn)中→多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小儘早使妊娠物排出

不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或小於妊娠周數(shù)立即清宮，有物堵塞預(yù)防休克感染

完全流產(chǎn)少→無(wú)無(wú)全排出閉正?；蚵源笥^察六、處理：流產(chǎn)的處理主要依據(jù)流產(chǎn)的臨床類型（一）、先兆流產(chǎn)應(yīng)臥床休息，禁止性生活，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。對(duì)以往有過(guò)流產(chǎn)史者更應(yīng)迅速穩(wěn)定情緒，解除精神緊,張，更多地給予精神支持。對(duì)黃體功能低下者肌注黃體酮10-20mg每日或隔日肌注一次，口服維E等治療。最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，大劑量HCG治療一定範(fàn)圍內(nèi)低水準(zhǔn)HCG引發(fā)的早期先兆流產(chǎn)安全有效。用法：HCG10000U首次im，以後每週二次，每次5000U，直至妊娠12周.

經(jīng)治療2周後陰道出血停止，復(fù)查B超示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，若出血癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良，?-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。（二）、難免流產(chǎn)（二）、難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)儘快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應(yīng)用前列腺素類藥或滴催產(chǎn)素使胚胎或胎盤組織排出。（三）、不全流產(chǎn)一經(jīng)確診立即清宮。伴有出血多，休克者，同時(shí)輸血輸液，術(shù)後預(yù)防感染。（四）完全流產(chǎn)流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無(wú)殘留物，無(wú)感染徵象，一般不需特殊治療。（五）稽留流產(chǎn)一旦證實(shí)胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由於這一打擊帶來(lái)的心靈上的創(chuàng)傷，然後選擇合適的干預(yù)措施。首先做有關(guān)凝血功能化驗(yàn)，並備血。做好化驗(yàn)準(zhǔn)備後再根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、子宮大小、設(shè)備及藥物、有無(wú)凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術(shù)或藥物引產(chǎn)。若無(wú)凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。子宮小於12周可行刮宮術(shù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不淨(jìng)5-7天後行二次清宮。大於12周者，可用催產(chǎn)素靜點(diǎn)引產(chǎn)、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產(chǎn)也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內(nèi)注射，每3-4小時(shí)注射250mg，當(dāng)陰道有出血或持續(xù)性羊水漏出時(shí)可將陰道內(nèi)的前列腺素沖出陰道，此時(shí)應(yīng)用肌注比陰道用藥更有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)許多臨床醫(yī)生將米非司酮、米索前列醇也用於稽留流產(chǎn)，較正常早中孕流產(chǎn)者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多為25-50mg,bid×2d-3d,po,總量為100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po.還有研究，將米非司酮用量加大用於稽留流產(chǎn)，100mg,bid×3d，發(fā)現(xiàn)宮頸軟化及副作用與25mg組無(wú)差異，但大劑量組出血少、住院時(shí)間短，鉗刮次數(shù)少。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道後穹隆，若6h宮縮不發(fā)動(dòng)或?qū)m縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規(guī)律宮縮。

（六）習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)在妊娠前進(jìn)行遺傳諮詢及必要的檢查，明確其病因，針對(duì)病因在孕前進(jìn)行治療。對(duì)病因不明者，當(dāng)有妊娠徵兆時(shí)可給肌注黃體酮，每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次，確診妊娠後繼續(xù)給藥，至妊娠10周或超過(guò)以往的流產(chǎn)月份，並臥床休息，禁止性生活，補(bǔ)充VE安定情緒及時(shí)心理治療等。有作者對(duì)不同的習(xí)慣性流產(chǎn)進(jìn)行主動(dòng)免疫治療,將丈夫或他人的淋巴細(xì)胞在女方前臂內(nèi)側(cè)或臂部作多點(diǎn)皮內(nèi)注射，妊娠前注射2-4次，妊娠早期加強(qiáng)1-3次，每次間隔兩周，妊娠成功率達(dá)86%以上。概述卵巢作為生殖器官，其組織學(xué)構(gòu)成極其複雜，導(dǎo)致其組織學(xué)分類亦較複雜。組織學(xué)分類不同，其腫瘤性質(zhì)、發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局千差萬(wàn)別，病變機(jī)會(huì)較多。弄清組織學(xué)分類是正確瞭解卵巢腫瘤的基礎(chǔ)。由於卵巢位於盆腔深處，早期癥狀極其隱蔽，惡性腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，往往處?kù)锻砥?。卵巢特殊的表面無(wú)漿膜覆蓋，缺乏必要的保護(hù)，以及位於盆腔深處，常受累於其他腫瘤。雖然分子生物學(xué)迅速發(fā)展，基因診斷與治療有了一定的進(jìn)步，但對(duì)卵巢癌仍然缺乏有效的早期診斷和突破性治療。目前卵巢癌生存率徘徊在25-30%。組織學(xué)分類體腔上皮來(lái)源的腫瘤：占原發(fā)卵巢腫瘤50-70%，占卵巢惡性腫瘤的85-90%生殖細(xì)胞腫瘤：占20-40%性索間質(zhì)腫瘤：占5%轉(zhuǎn)移性腫瘤：5-10%組織學(xué)分級(jí)1.分化1級(jí):為高度分化2.分化2級(jí):為中度分化3.分化3級(jí):為低度分化組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)後的影響比組織學(xué)類型更重要，分化越低，惡性度越高臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無(wú)癥狀，腹脹，腫物，婦檢卵巢惡性腫瘤早期常無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹，腹部腫塊及腹水，婦檢惡性腫瘤癥狀的輕重決定於（1）腫瘤的大小，位置，侵犯鄰近器官的程度（2）腫瘤的組織學(xué)類型（3）有無(wú)併發(fā)癥併發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)急腹癥，中等大小，瘤蒂長(zhǎng)，重心偏向一側(cè)的腫瘤?；颊哂屑毙愿雇?，噁心，嘔吐，婦檢，處理一經(jīng)確診儘快剖腹手術(shù)。術(shù)中注意破裂外傷或自發(fā)，腹痛，婦檢，處理感染發(fā)熱，腹痛，先抗感染，然後手術(shù)。惡變生長(zhǎng)迅速，雙側(cè)，一旦確診卵巢腫瘤，應(yīng)儘快手術(shù)。轉(zhuǎn)移途徑

主要直接蔓延及腹腔種植淋巴轉(zhuǎn)移也是重要途徑血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)診斷超聲檢查腫瘤標(biāo)誌物CA-125，AFP，HCG，性激素腹腔鏡檢查放射學(xué)診斷CT細(xì)胞學(xué)檢查鑒別診斷良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別見(jiàn)表卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫和黃體囊腫，直徑<5cm觀察２個(gè)月輸卵管卵巢囊腫為炎性腫塊子宮肌瘤妊娠子宮腹水惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤治療

原則：手術(shù)治療年齡，生育要求，性質(zhì)，分期，全身情況良性腫瘤一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療惡性腫瘤治療原則以手術(shù)為主，加用化療放療的綜合治療惡性腫瘤的預(yù)後與臨床分期，組織學(xué)分類，分級(jí)，年齡，治療方式惡性腫瘤的隨訪與監(jiān)測(cè)隨訪時(shí)間：１年內(nèi)，１月１次第２年，３月１次第３年，６月１次３年以上，每年１次隨訪內(nèi)容：癥狀，體征，婦檢，Ｂ超，腫瘤標(biāo)誌物預(yù)防高危因素的預(yù)防開(kāi)展普查普治早期發(fā)現(xiàn)及處理卵巢上皮性腫瘤發(fā)病的高危因素１．持續(xù)排卵２．內(nèi)分泌因素ＦＳＨＬＨＥ３．遺傳因素４．環(huán)境因素體腔上皮來(lái)源的腫瘤

—卵巢上皮性瘤Epithelialovariantumor漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞瘤勃勒納瘤混合性上皮腫瘤未分化癌又包含良性、交界性、惡性漿液性性腫瘤漿液性囊腺瘤常見(jiàn)約占良性卵巢腫瘤的25%，有單純性及乳頭狀兩型交界性漿液性囊腺瘤多數(shù)為中等大，雙側(cè)性，有囊外乳頭，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相〈1/1HP,無(wú)間質(zhì)侵潤(rùn)漿液性囊腺癌為卵巢惡性腫瘤中最常見(jiàn)者，占40-50%，多為雙側(cè)粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤常見(jiàn)，占卵巢良性腫瘤的20%，多為單側(cè)，較大，惡變率為5-10%/腹膜粘液瘤為粘液性上皮種植在腹膜而繼續(xù)生長(zhǎng)所致交界性粘液性囊腺瘤多房，囊實(shí)交界粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見(jiàn)，預(yù)後比漿液性囊腺癌好，5年存活率為40-50%卵巢內(nèi)膜樣腫瘤良性，交界性少見(jiàn)，惡性為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10-24%，腫瘤單側(cè)多於雙側(cè)，鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌相似，多為腺癌或腺棘皮癌，並常併發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)治療良性腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療患者年輕，單側(cè)良性腫瘤，儘量剝除腫瘤，必要時(shí)患側(cè)附件切除術(shù)即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)儘量剝出腫瘤，保留部分正常卵巢組織，絕經(jīng)後婦女應(yīng)行全子宮雙附件切除術(shù)術(shù)中注意：切口足夠大，完整取出腫瘤臺(tái)下剖視，術(shù)中冰凍交界性腫瘤早期（Ⅰ期和Ⅱ期）應(yīng)行全子宮雙附件切除術(shù)；年輕、要求保留生育功能者，可行患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剝出術(shù)，隨訪晚期治療同晚期卵巢癌惡性腫瘤手術(shù)為主，輔以化療、放療綜合治療手術(shù)非常重要腹水或沖洗液查癌細(xì)胞全面探查，可疑部位取材，分期，決定手術(shù)範(fàn)圍手術(shù)範(fàn)圍

Ⅰa期、Ⅰb期應(yīng)行全子宮雙附件切除術(shù)；

Ⅰc期及其以上同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)

Ⅱ期以上要做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)年輕、要求保留生育功能者，必須符合下列條件：臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，對(duì)側(cè)卵巢剖視正常，能隨訪化學(xué)藥物治療為主要的輔助治療聯(lián)合化療鉑類順鉑，卡鉑烷化劑環(huán)磷醯胺異環(huán)磷醯胺噻替呱抗腫瘤植物成分長(zhǎng)春新鹼,紫杉醇等途徑:靜脈,或靜脈加腹腔療程:6-8個(gè)療程卵巢非上皮性腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)於兒童及青少年,占卵巢腫瘤的20%-40%畸胎瘤由多胚層構(gòu)成,腫瘤的良、惡性取決於細(xì)胞的分化程度，而不是質(zhì)地成熟囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，良性，最多見(jiàn)特點(diǎn)單側(cè)多見(jiàn)，中等大小，圓形，光滑質(zhì)韌，切面單房，充滿油脂和毛髮可見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)，有頭節(jié)。惡變率2%—4%，未成熟畸胎瘤惡性腫瘤，好發(fā)於青少年，由未成熟組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，再次手術(shù)有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象無(wú)性細(xì)胞瘤中度惡性腫瘤，好發(fā)於青春期及生育期單側(cè)，右側(cè)多見(jiàn)，圓形，中等大小，實(shí)性，觸之橡皮感，對(duì)放療敏感，5年存活率90%內(nèi)胚竇瘤高度惡性的腫瘤，少見(jiàn)。多見(jiàn)於兒童及年輕婦女。單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形，切面半囊半實(shí)，有出血壞死，可產(chǎn)生AFP，其濃度與腫瘤的消長(zhǎng)相一致，是診斷及監(jiān)測(cè)的重要標(biāo)誌物，腫瘤生長(zhǎng)快，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)後差。治療良性生殖細(xì)胞腫瘤患者年輕，單側(cè)良性腫瘤，儘量剝除腫瘤，必要時(shí)患側(cè)附件切除術(shù)即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)儘量剝出腫瘤，保留部分正常卵巢組織，絕經(jīng)後婦女應(yīng)行全子宮雙附件切除術(shù)惡性生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)治療手術(shù)範(fàn)圍

Ⅰ期希望生育的年輕患者應(yīng)行患側(cè)附件切除術(shù)不希望生育者行全子宮雙附件切除術(shù)；

Ⅱ期以上要做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)

化療生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)化療較敏感，術(shù)後需化療3~6個(gè)療程，化療方案如下：BEP：博來(lái)黴素，依託泊苷，順鉑VAC：長(zhǎng)春新堿，放線菌素，環(huán)磷醯胺BVP：博來(lái)黴素，長(zhǎng)春新堿，順鉑卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤低度惡性，3-6%，發(fā)生於任何年齡，高峰為45-55歲，分泌雌激素有女性化作用。多為單側(cè)，預(yù)後良好，易復(fù)發(fā)。卵泡膜細(xì)胞瘤良性腫瘤，有內(nèi)分泌功能，分泌雌激素，多為單側(cè)，預(yù)後較好纖維瘤良性，占卵巢腫瘤2-5%，中年婦女多見(jiàn)，單側(cè)居多，偶見(jiàn)伴腹水或胸水稱為梅格斯綜合征，右側(cè)胸水多見(jiàn)治療良性性索間質(zhì)腫瘤患者年輕，單側(cè)良性腫瘤，儘量剝除腫瘤，必要時(shí)患側(cè)附件切除術(shù)即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)儘量剝出腫瘤，保留部分正常卵巢組織，絕經(jīng)後婦女應(yīng)行全子宮雙附件切除術(shù)惡性性索間質(zhì)腫瘤手術(shù)治療：

Ⅰ期希望生育的年輕患者應(yīng)行患側(cè)附件切除術(shù)不希望生育者行全子宮雙附件切除術(shù)；

Ⅱ期以上要做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)化療：術(shù)後需化療3~6個(gè)療程?；煼桨竿瑦盒陨臣?xì)胞腫瘤。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

占卵巢腫瘤5%~10%，常見(jiàn)的原發(fā)性癌有乳腺，腸，胃，生殖道，泌尿道等庫(kù)肯勃瘤為卵巢特殊性腺癌。原發(fā)胃腸道雙側(cè)性印戒細(xì)胞產(chǎn)生粘液預(yù)後極差治療手術(shù)治療：全子宮雙附件切除並盡可能切除原發(fā)病灶化療：術(shù)後給予相應(yīng)的化療。放射治療無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤手術(shù)治療：全子宮雙附件切除，並盡可能切除原發(fā)灶化療：重點(diǎn)良惡腫瘤的鑒別診斷常見(jiàn)的併發(fā)癥及診斷不同類型良惡性腫瘤的處理原則病例：女，16歲，下腹部隱痛一周，B超提示右卵巢有12×10×8cm的囊實(shí)性腫瘤，有中等量腹水，血AFP>500，問(wèn)題：1、該患者的診斷可能是什麼？2、該患者該如何治療？患者58歲，絕經(jīng)4年，近半年不規(guī)則陰道出血2次，婦檢，宮頸光滑，子宮正常大小，右附件區(qū)可及7×6×5cm的實(shí)性腫物，陰道塗片有雌激素影響，診刮內(nèi)膜病理為增生期內(nèi)膜，患者最可能的診斷是：Ａ、子宮內(nèi)膜癌

B、內(nèi)胚竇瘤C、顆粒細(xì)胞瘤D、更年期功血E、卵巢纖維瘤關(guān)於卵巢腫瘤，哪些回答是錯(cuò)誤的？A、卵巢腫瘤惡變率高，一經(jīng)確診應(yīng)儘快手術(shù)；B、卵巢瘤樣病變不是腫瘤，不需手術(shù)；C、梅格氏綜合征是伴有胸腹水的卵巢實(shí)性腫瘤，惡性程度很高；D、庫(kù)肯勃瘤的原發(fā)部位在胃腸道，預(yù)後不好；E、卵巢惡性腫瘤中，上皮性腫瘤占多數(shù)；患者32歲，今晨起床後，突感右下腹疼痛，伴噁心、嘔吐，婦檢，子宮正常大小，右附件區(qū)可及10×8×7cm的囊性腫物，張力大，右側(cè)宮角有壓痛，問(wèn)題：1、該患者最可能的診斷是什麼？2、處理方案是什麼？3、處理時(shí)需要注意哪些？女性一生個(gè)階段的生理特點(diǎn)一胎兒期二新生兒期-出生4周內(nèi)三兒童期4周—12歲左右四青春期

10-19歲體格發(fā)育生殖器官發(fā)育（第一性征）第二性征發(fā)育月經(jīng)來(lái)潮性成熟期

18歲開(kāi)始，歷時(shí)約30年六絕經(jīng)過(guò)渡期

出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)--最後一次月經(jīng)七絕經(jīng)後期---絕經(jīng)後生命時(shí)期老年期60歲平均壽命78歲月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)一月經(jīng)（menstruation)性成熟初潮年齡二月經(jīng)血的特徵成分特點(diǎn)三正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)1月經(jīng)週期2月經(jīng)量卵巢功能及週期性變化一卵巢的功能1、生殖功能—排卵2、內(nèi)分泌功能—分泌女性激素3、黃體的形成及退化1、卵泡的發(fā)育及成熟2、排卵二卵巢的週期性變化1始基卵泡2竇前卵泡3竇狀卵泡卵泡腔卵丘放射冠排卵前卵泡4

三卵巢性激素的合成及分泌雌激素孕激素少量雄激素

1基本化學(xué)結(jié)構(gòu)類固醇激素--環(huán)戊烷多氫菲

2生物合成過(guò)程—膽固醇→雄稀二酮→雌二醇

3甾體激素代謝----肝臟降解→腎臟排出膽固醇

孕烯醇酮孕酮

雄烯二酮雌酮

睪酮雌二醇4卵巢性激素分泌的週期性變化

雌激素的生理作用5卵巢性激素的生理作用生殖系統(tǒng)第二性征卵巢下丘腦垂體代謝作用

孕激素的生理作用生殖器官乳房下丘腦垂體體溫代謝作用基礎(chǔ)體溫雙相型基礎(chǔ)體溫雙相型

孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用協(xié)同女性生殖器乳房發(fā)育拮抗代謝作用代謝功能雄激素的生理作用代謝功能

甾體激素的作用機(jī)制進(jìn)入細(xì)胞結(jié)合受體啟動(dòng)目的基因核糖核酸mRNA基因蛋白生物效應(yīng)卵巢分泌的多肽激素抑制素啟動(dòng)素卵泡抑制素生長(zhǎng)因數(shù)第四節(jié)子宮內(nèi)膜及生殖器其他部位的週期變化（一）子宮內(nèi)膜的週期變化1.子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化基底層功能層2子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)變化酸性粘多糖水解酶（酸性磷酸酶、β葡萄糖醛酸酶）前列腺素F2α內(nèi)皮素-1（二）生殖器其他部位的週期性變化1、陰道黏膜2、宮頸粘液3、輸卵管2α

第五節(jié)月經(jīng)週期的調(diào)節(jié)（一）下丘腦促性腺激素釋放激素（二）腺垂體生殖激素1促性腺激素卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）2催乳激素（PRL）（三）卵巢激素的回饋?zhàn)饔?/p>

（四）月經(jīng)的調(diào)節(jié)機(jī)制

概述

孕28周後若胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低於胎先露部，稱前置胎盤(placentapraevia)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重併發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。其發(fā)生率國(guó)外0.5％，國(guó)內(nèi)為0.24％～1.57％。病因

可能與下列因素有關(guān)

子宮內(nèi)膜病變與損傷

如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床後，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。

胎盤面積過(guò)大雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。

胎盤異常

如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位於子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄,能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

受精卵到達(dá)官腔後滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，並在該處著床發(fā)育形成前置胎盤。分類

完全性前置胎盤(completeplacentapraevia)或稱中央性前置胎盤，官頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。

部分性前置胎盤(partialplacentapraevia)宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤(marginalplacentapraevia)

胎盤邊緣附著於子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。必須指出胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，於臨產(chǎn)後因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最後一次檢查來(lái)決定其分類。臨床表現(xiàn)

癥狀

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由於妊娠晚期或臨產(chǎn)後子宮下段逐漸伸展，位於宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固後，出血可停止，偶爾有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量越來(lái)越多。

陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)係密切。完全性前置胎盤往往初次出血時(shí)間早，在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊娠37-40周或臨產(chǎn)後，出血量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介於上述者之間，部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利於胎先露部對(duì)胎盤的壓迫，破膜後胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤，出血可以停止。

體征患者一般狀況隨出血量而定.大量出血:呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克徵象。腹部檢查:見(jiàn)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因數(shù)宮下段有胎盤佔(zhàn)據(jù)，影響胎先露部人盆，故先露部高浮.約有15％併發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。臨產(chǎn)時(shí)檢查:宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放鬆。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤雜音。診斷

病史高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。體征根據(jù)失血量而不同。多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)於恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤雜音，當(dāng)胎盤附著在於宮下段後壁時(shí)則聽(tīng)不到。

陰道檢查

僅適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查。檢查方法:

嚴(yán)格消毒外陰後用陰道窺器檢查，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。窺診後用一手食、中兩指在宮頸周圍的陰道穹隆部輕輕觸診.若捫及胎先露部可以排除前置胎盤.若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤)，應(yīng)考慮為前置胎盤。

若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸人宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)係，以確定前置胎盤類型。若觸及胎膜並決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織從附著處進(jìn)一步分離引起大出血。若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓迫胎盤而暫時(shí)止血。

超聲檢查

B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，並根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)係進(jìn)一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95％以上，並可重複檢查。近年國(guó)內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位素掃描定位、間接胎盤造影等方法。

B型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤佔(zhàn)據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期胎盤佔(zhàn)據(jù)宮壁面積減少到1／3或1／4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤,隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。

近年有報(bào)導(dǎo)用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認(rèn)宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)係，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100％，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰性率。產(chǎn)後檢查胎盤及胎膜對(duì)產(chǎn)前出血患者，於產(chǎn)後應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接瞭解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。

綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周後，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)後確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)範(fàn)疇，通常不診斷前置胎盤，但孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問(wèn)題。鑒別診斷

妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別。其他原因發(fā)生的產(chǎn)前出血，臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過(guò)陰道檢查、B型超聲檢查及分娩後胎盤檢查可以確診。

對(duì)母兒影響

產(chǎn)後出血分娩後由於子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著於此處的胎盤剝離後血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)後出血。

植人性胎盤因數(shù)宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。

產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。前置胎盤出血多發(fā)生於妊娠晚期，被迫早產(chǎn)、胎兒窘迫、死於宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。

預(yù)防

搞好計(jì)劃生育，推廣避孕。防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)孕婦管理及宣教。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。

處理

處理原則應(yīng)是抑制宮縮、止血糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)、前置胎盤類型等做出決定。

期待療法

期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周。期待不同於等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方面

出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，採(cǎi)用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液迴圈，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜。可適當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血後方可輕微活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血，若採(cǎi)用陰道B超探查胎盤位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次20~30分鐘。前置胎盤出血是由於子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎盤發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要。常用的有硫酸鎂，沙丁胺醇、利君托等，若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小於34w時(shí)，應(yīng)用地塞米松5-10mg/次，每日2次，連用2-3天.促胎兒肺成熟。羊膜腔注射

大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時(shí)間在35周左右。因此時(shí)生理性於宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕36周最合適。資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。

終止妊娠

指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以後；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。

剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血較多先露高浮，短時(shí)不能分娩，胎心異常。剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。

術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開(kāi)胎盤附著處以減少術(shù)中出血。胎盤附著於後壁選下段橫切口；附著於前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著於前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；胎盤大而薄或呈筒狀附著於前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤，取出胎兒。胎兒娩出後立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，前列腺素，並將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩。大紗墊壓迫止血。由於子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)持續(xù)壓lo分鐘。另外用可吸收線局部“8”字縫紮?；?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)後陰道抽出。以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)紮術(shù)，當(dāng)出血多，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位於宮次全切除術(shù)。

行剖宮產(chǎn)開(kāi)腹後，注意檢查子宮下段處。若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤，此時(shí)不應(yīng)急於切開(kāi)宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情後選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮次全切或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，並以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒並給予抗生素預(yù)防感染。

陰道分娩：僅適用於邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩後，先行人工破膜，破膜後胎頭下降壓迫胎盤止血，並可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。若破膜後胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包紮，以暫時(shí)壓迫止血，並迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。胎盤早剝

概述

妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝(placentalabruption)。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重併發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)其發(fā)病率為0.46％～2.1％，國(guó)外1-2%.病因

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。

血管病變?cè)袐D併發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者胎盤早剝居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

機(jī)械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。

宮腔內(nèi)壓力驟減

雙胎妊娠第一胎兒娩出後，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。

子宮靜脈壓突然升高晚期妊娠或臨產(chǎn)後，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。類型及病理變化

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú)癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤後血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液衝開(kāi)胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealedabruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著於子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定於骨盆入口，均能使胎盤後血液不能外流，

而積聚於胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealedabruption)或內(nèi)出血。由於血液不能外流，胎盤後血液越積越多，官底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可衝開(kāi)胎盤邊緣與胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。形成混合性出血(mixedhemorrhage)。

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚於胎盤與子宮壁之間，由於胎盤後血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子,肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著