婦產(chǎn)科學(xué)課件

1

胎盤早剝

（placentalabruption）2妊娠20周以後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。定義(Definition)3發(fā)病率

國外：1%-2%

國內(nèi)：

0.46~2.1%,

圍生兒死亡率200-350‰（15倍）

發(fā)病率高低與分娩後是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān).4（1）血管病變：

重度子癇前期，高血壓，腎病等→

底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化→

遠(yuǎn)端Cap缺血壞死→

底蛻膜出血→

胎盤後血腫→

附著處剝離病因5

(2)機(jī)械性因素

外傷

外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作過急

臍帶：過短或繞頸

胎先露快速下降

羊膜腔穿刺病因6雙胎妊娠時(shí)第一胎娩出過快;羊水過多，破膜短時(shí)間內(nèi)大量流出→宮腔內(nèi)壓力驟然減少→子宮突然收縮→

早剝發(fā)生（3）子宮體積驟然縮小病因7

長期仰臥→

妊娠子宮壓迫下腔靜脈→

回心血量減少→

子宮靜脈淤血、壓力增高→

蛻膜靜脈床淤血→

破裂出血

(4)子宮靜脈壓突然升高病因8（5）高危因素病因

高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦；不良生活習(xí)慣；胎盤位於肌瘤部位等9底蛻膜出血

→胎盤後血

腫→

從

附著

處剝離。病理改變

(Pathology)10胎盤早剝的類型

1)顯性剝離（外出血）

(revealedabruption)

胎盤後血腫衝開胎盤邊緣→

血液沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管流出。

112)隱性剝離（內(nèi)出血）

(concealedabruption)

胎盤邊緣附著於子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定於骨盆入口處→

血液積聚於胎盤和子宮壁之間不能流出→

可使宮底愈來愈高。

12既有顯性出血，

又有隱性出血

3)混合出血型

(mixedbleeding)13

1)子宮胎盤卒中

(uteroplacentalapoplexy)

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出

血

血液侵入肌層

肌纖

維分離、斷裂、變性

當(dāng)

血液侵入子宮漿膜層，子宮表面呈紫藍(lán)色淤斑，尤其在胎盤附著處

導(dǎo)致子宮收縮力減弱。病理生理

142)凝血功能障礙

剝離處胎盤絨毛和蛻膜釋放組織凝血活酶（Ⅲ因數(shù)）

啟動(dòng)凝血系統(tǒng)

DIC

進(jìn)一步啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)

大量FDP產(chǎn)生

大量凝血因數(shù)被消耗

最終導(dǎo)致凝血功能障礙。

3）血性羊水

病理生理15

典型癥狀：

“妊娠晚期突然劇烈

腹痛或伴陰道出血”。

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

（輕型）（重型）臨床表現(xiàn)16

Ⅰ度

Ⅱ度Ⅲ度

出血類型顯性出血為主隱性出血為主隱性出血為主

剝離面積

<1/3>1/3<1/2≥1/2

癥狀陰道流血量多有或無陰道流血Ⅱ度基礎(chǔ)上伴休克

暗紅色

典型的癥狀

流血量與全身流血量與全身

情況成正比情況不成正比

癥狀輕癥狀重、持續(xù)腹痛

體征子宮軟、子宮堅(jiān)硬如板子宮間歇時(shí)

壓痛不明顯壓痛明顯不能鬆弛

子宮大小子宮較實(shí)際孕周大

與孕周相符

胎位清楚胎位可捫及胎位捫不清

胎心可聞及胎兒存活胎心消失

Ⅲa無DIC;Ⅲb有DIC

17B超：

1)胎盤與宮壁間

液性暗區(qū)

2)胎盤增厚

3)絨毛板向羊膜凸出

4)胎兒存活與否

5)後壁早剝,胎兒靠

近前壁.

輔助檢查181)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、血生化

2)DIC篩選實(shí)驗(yàn)（Plt，凝血酶原時(shí)間，

纖維蛋白原測(cè)定）

實(shí)驗(yàn)室檢查193）纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、3P試驗(yàn)等）

4）全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)（血纖維蛋白原含量）

<6分鐘凝固>1.5g/L

6~30分鐘凝固1~1.5g/L

>30分鐘不凝<1.0g/L

20

前置胎盤

先兆子宮破裂鑒別診斷(Differentialdiagnosis)21

重型胎盤早剝前置胎盤先兆子宮破裂

誘因妊高征、外傷無頭盆不稱瘢痕

子宮分娩梗阻

腹痛劇烈、發(fā)病急無強(qiáng)烈（宮縮）

陰道流血有或無有少、血尿

出血量與

全身情況不成正比成正比

子宮板樣硬、壓痛軟、無壓痛子宮下段壓痛

較孕周大與孕週一致病理縮複環(huán)

宮縮高張性宮縮無宮縮強(qiáng)烈宮縮

胎位不清清楚清楚

胎心可消失多正?？商壕狡?/p>

胎盤血塊壓迫<7cm

正常

B

超胎盤後血腫胎盤位置異常

位置正常

陰道檢查無胎盤觸及可觸及胎盤組織難產(chǎn)原因可查

出221)DIC及凝血功能障礙:皮下和粘膜出血,咯血,嘔血,血尿。

2)產(chǎn)後出血

3)急性腎功能衰竭

4)羊水栓塞

併發(fā)癥(Complication)23

原則：

糾正休克，

防止DIC，

及時(shí)終止妊娠，

防止併發(fā)癥發(fā)生。

處理241.抗休克：補(bǔ)充血容量，

儘量輸鮮血,

補(bǔ)充凝血因數(shù).

2.及時(shí)終止妊娠：

陰道分娩

剖宮產(chǎn)

根據(jù)具體情況決定治療25

指征：

輕型(I度)早剝，短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者

1)人工破膜，腹帶包裹腹部

2)縮宮素靜滴

3)胎兒電子監(jiān)護(hù)

4)胎兒娩出後，

立即剝離胎盤

陰道分娩(vaginaldelivery)治療26

指征：

重型早剝;

胎兒宮內(nèi)窘迫;

輕型試產(chǎn)無進(jìn)展

產(chǎn)婦病情加重者

剖宮產(chǎn)(cesareansection)治療271)加強(qiáng)宮縮，按摩子宮.

2)子宮胎盤卒中的處理

（熱敷、按摩子宮、

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)紮

漿肌層“8”字縫合）

3)子宮動(dòng)脈結(jié)紮.

4)次全子宮切除術(shù).

3、防止產(chǎn)後出血治療281)補(bǔ)充血容量和凝血因數(shù)，及時(shí)、足量輸入新鮮血、新鮮冰凍血漿

2)纖維蛋白原的應(yīng)用:3-6g

3)

肝素的應(yīng)用：高凝狀態(tài)下儘早使用

4）抗纖溶藥物的應(yīng)用：纖溶階段時(shí)

4.凝血功能障礙的處理：治療291)注意尿量,

2)補(bǔ)充血容量

（尿量<30ml/h）

3)20%甘露醇或速尿

（尿量<17ml/h）

4)血液透析

（尿毒癥）

5.預(yù)防腎功能衰竭：治療30

預(yù)防(Prevention)

根據(jù)病因進(jìn)行31

1）瞭解胎盤早剝的病因、發(fā)病機(jī)

理和病理生理變化

2）熟悉胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、診

斷及鑒別診斷

3）熟悉胎盤早剝對(duì)母兒的危害及

處理原則目的及要求胎兒窘迫

Fetaldistress

胎兒窘迫的危害降低圍生兒死亡及後遺癥的意義

定義(definition)胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中發(fā)生率：2.7%～38.5%分類

(classification)急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期

慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期可延續(xù)至分娩期並加重病因(etiology)母體供氧胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)氧胎兒運(yùn)送及利用氧

胎兒急性缺氧的病因

子宮胎盤血循環(huán)障礙或臍帶血循環(huán)障礙

1。低血壓、休克、中毒

2.前置胎盤、胎盤早剝3.難產(chǎn)處理不當(dāng)、子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào)4.臍帶病變：脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、纏身、繞頸

胎兒慢性缺氧的病因母體血液氧含量不足：

心、肺疾病，嚴(yán)重貧血子宮胎盤血運(yùn)受阻：

妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠…

梅毒…胎兒運(yùn)送及利用氧能力降低：

嚴(yán)重心血管畸形、溶血性貧血病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑

皮質(zhì)醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓↓晚期無氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便腦腎腸肺臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

主要臨床表現(xiàn)：胎心率異常：胎心率是瞭解胎兒是否正常的一個(gè)重要標(biāo)誌，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床徵象胎動(dòng)減少或消失羊水糞染急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷

胎心率變化:

初期＞160bpm

危險(xiǎn)＜120bpm

胎兒電子監(jiān)護(hù)：

晚期減速

變異減速早期減速

胎動(dòng)：頻繁減弱消失胎動(dòng)過頻往往是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀

羊水胎糞污染：Ⅰ度、淺綠色Ⅱ度、黃綠色Ⅲ度、棕黃色、稠厚

酸中毒：pH＜7.20，（7.25--7.35）PO2＜10mmHg（15--30）PCO2＞60mmHg

（35--55）慢性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷

多發(fā)生妊娠末期。多因孕婦全身疾病或妊娠疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。胎動(dòng)記數(shù)：

胎兒缺氧的主要表現(xiàn)之一缺氧時(shí)，胎動(dòng)減少，甚至消失＜10次/12小時(shí)為異常胎動(dòng)消失24小時(shí)內(nèi)胎心消失

記數(shù)方法胎兒生物物理評(píng)分：B超監(jiān)測(cè):胎動(dòng)、呼吸樣運(yùn)動(dòng)、肌張力、羊水量、NST；

每項(xiàng)2分，總分10分。

6分：可疑有急慢性缺氧

4分：提示有急性或慢性缺氧2分：提示有急性缺氧伴慢性缺氧0分：提示有急慢性缺氧胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：

NST無反應(yīng)型（20分鐘胎心率加速≤15bpm、持續(xù)時(shí)間≤15秒、基線變異＜5bpm

）

OCT可見頻繁晚期減速和變異減速

遠(yuǎn)程胎兒電子監(jiān)護(hù)

宮高、腹圍:小於正常.

羊膜鏡檢查：羊水渾濁胎兒氧脈儀檢查：測(cè)定胎兒血氧飽和度

胎盤功能低下的檢測(cè)：尿：E3＜10mg/24h，

連續(xù)測(cè)定下降>30%隨意尿：E/C＜10，血清：SP1＜100mg/L，血清：HPL＜4mg/L臍動(dòng)脈血流S/D比值：妊娠晚期S/D>3

預(yù)防

加強(qiáng)對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，

積極治療妊娠合併癥和併發(fā)癥，從而預(yù)防慢性胎兒窘迫的發(fā)生。

處理1、宮內(nèi)復(fù)蘇（1）改變體位以改變胎兒、臍帶的關(guān)係，增加子宮胎盤灌注量。（2）吸氧提高母血氧含量以改善胎兒氧供。（3）靜推高滲糖水和維生素C，提高糖的儲(chǔ)備，防止Cap通透性和脆性增加。（4）防止宮縮過強(qiáng)：停用縮宮素，或肌肉注射阿托品，必要時(shí)用硫酸鎂靜脈滴注。2、急性胎兒窘迫的處理：

（1）積極尋找原因並予以處理：如低血壓、宮縮過強(qiáng)、臍帶脫垂等（2）持續(xù)吸氧：10L／min，面罩給氧（3）儘快終止妊娠1）宮口開全：

BPD達(dá)坐骨棘下，儘快陰道助產(chǎn)2）宮口未開全：剖宮產(chǎn)3、慢性胎兒窘迫的處理：

1)、一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，積極治療合併癥及併發(fā)癥。如妊高征、糖尿病、腎炎

2)、期待療法：未足月，儘量保守治療以延長孕周，爭(zhēng)取胎盤供血改善，爭(zhēng)取胎兒成熟後終止妊娠。因距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出後生存可能性越小。3)、終止妊娠：情況難以改善，接近足月，胎兒可存活，剖宮產(chǎn)。4、終止妊娠的時(shí)機(jī)（1)胎盤功能低下，羊水過少，（羊水量≤300ml，是慢性缺氧的信號(hào)）B超羊水指數(shù)(AFI)≤8.0cm或AFV≤2cm（2）NST無反應(yīng)，CST或OCT陽性（3）生物物理象5項(xiàng)評(píng)分≤4分，（4）胎心率<120次/分或>180次/分，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染5、剖宮產(chǎn)適應(yīng)證

胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎糞污染Ⅱ度羊水胎糞污染Ⅲ度，伴羊水過少

胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速

胎兒頭皮血pH＜7.20

出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn)並作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備小結(jié)：

定義

(definition)

分類(classification)

原因(etiology)

病生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

處理（management)產(chǎn)後出血

(postpartumhemorrhage)

一、概述產(chǎn)後出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重的併發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49.1%。定義：胎兒娩出後24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)後出血。

(postpartumhemorrhage)產(chǎn)後出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)後2小時(shí)、產(chǎn)後2小時(shí)至產(chǎn)後24小時(shí)三個(gè)時(shí)期。發(fā)病率：產(chǎn)後出血的發(fā)病率約為2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)後2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)後2小時(shí)是防治產(chǎn)後出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。 1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人，產(chǎn)後出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)後出血死亡68人，由此可見產(chǎn)後出血的嚴(yán)重性。

正常分娩時(shí)機(jī)體的止血功能：妊娠後，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時(shí)其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動(dòng)脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/分。當(dāng)胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時(shí)出血量約為200~400ml，這是由於機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮複功能，形成一種對(duì)抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導(dǎo)致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停止。此外，胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，並在局部啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進(jìn)一步加速止血過程並使肌纖維放鬆時(shí)也不再出血。二、原因、分類、臨床特點(diǎn)

產(chǎn)後出血的原因分為產(chǎn)後宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產(chǎn)後出血。（一）產(chǎn)後宮縮乏力：1.定義：產(chǎn)後宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮複，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。

過去產(chǎn)後宮縮乏力引起的產(chǎn)後出血占90%以上，近年來有下降趨勢(shì)，約占50%，可能與經(jīng)產(chǎn)婦減少、醫(yī)療水準(zhǔn)的提高有關(guān)。2.原因：（1）產(chǎn)程延長或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜、過深麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合併肌瘤、子宮畸形。

（4）合併嚴(yán)重的併發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。

（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。3.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離後出血不止。出血特徵：宮縮時(shí)出血少，鬆弛時(shí)出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時(shí)有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時(shí)有血壓下降、脈搏增快。

4.診斷

根據(jù)病史及體征，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。

4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法

(1).按摩子宮止血法：

腹壁按摩宮底腹部—陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮並能保持收縮狀態(tài)為止。

在按摩的同時(shí)，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以imoriv推注麥角新堿0.2mg（有心髒病者慎用）。然後縮宮素10~30u+10%GS500mlivgtt以維持子宮處於良好的收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者儘量不用。

經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可採取以下措施：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行。“Z”字形填塞，24~36小時(shí)取出，不超過48小時(shí)。取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。(3).結(jié)紮子宮動(dòng)脈：按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)紮。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)紮子宮動(dòng)脈。(4).結(jié)紮髂內(nèi)動(dòng)脈若上述處理仍無效時(shí)，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，結(jié)紮後一般可見子宮收縮良好，並可保留子宮，保留生育功能，在剖宮產(chǎn)時(shí)易於施行。(5).子宮切除當(dāng)以上全部方法均無效時(shí)，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂鬱不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）胎盤因素胎盤因素引起產(chǎn)後出血居第二位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢(shì)，多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。胎兒娩出後，由於胎盤剝離不全、胎盤剝離後滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產(chǎn)後出血。1.胎盤剝離不全由於子宮收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時(shí)過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。

2.胎盤剝離後滯留 胎兒娩出後30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。

胎盤已完全剝離子宮收縮乏力產(chǎn)婦體弱，膀胱充盈腹肌不良胎盤不能娩出宮腔子宮收縮不良產(chǎn)後出血處理：迅速加強(qiáng)宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。3.胎盤嵌頓不恰當(dāng)使用宮縮劑,粗暴按摩子宮子宮收縮不協(xié)調(diào)宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán)

剝離的胎盤被嵌頓於宮腔子宮收縮不良

產(chǎn)後出血處理：乙醚、安定、阿托品等藥物，放鬆宮頸，娩出胎盤4.胎盤粘連胎盤全部或部分粘連於子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮蛻膜發(fā)育不良子宮內(nèi)膜損傷全部粘連部分粘連

無出血?jiǎng)冸x部分的血竇不能完全閉合

產(chǎn)後出血5.胎盤植入

因數(shù)宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分為：

（1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達(dá)漿膜層根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入胎盤不剝離不出血（2）不完全性植入胎盤部分剝離剝離面大出血

處理：多需手術(shù)切除子宮6.胎盤殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留於子宮壁上，影響子宮收縮及縮複，引起出血。處理：鉗刮術(shù)（三）軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)後出血居第三位，平均占10%左右，主要與產(chǎn)科手術(shù)有關(guān)。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)後出血率比陰道分娩高出4倍，多由於子宮切口裂傷所致。陰道裂傷造成產(chǎn)後出血中產(chǎn)鉗助產(chǎn)占一半。目前人們多追求剖宮產(chǎn)，其實(shí)它也有相當(dāng)不好的一面。1.原因（1）胎兒過大，產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，急產(chǎn)（2）手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)，產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)或牽引手法不正確（3）組織堅(jiān)硬缺彈性或外陰疤痕、水腫，可在分娩時(shí)擴(kuò)張困難而裂傷。2.分類剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的裂傷可以直視下發(fā)現(xiàn)，不在今天講的範(fàn)圍。（1）宮頸裂傷初產(chǎn)婦常見3點(diǎn)、9點(diǎn)處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為主，出血不多，不需特殊處理。但若是嚴(yán)重的裂傷波及宮頸血管，亦會(huì)大出血。也可發(fā)生其他地方的裂傷。

鑒別點(diǎn)產(chǎn)後宮縮乏力宮頸裂傷出血時(shí)間胎盤娩出後不久胎兒娩出後出血特點(diǎn)間歇性、暗紅色持續(xù)性、鮮紅色子宮收縮狀況軟、不良良好、硬子宮底不清正常高度用宮縮劑後出血減少或停止出血不改變陰道檢查宮頸無裂傷，宮頸裂傷，血液來自宮腔並見出血（2）外陰、陰道裂傷會(huì)陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴(yán)重出血。根據(jù)損傷的程度不同，可分為：Ⅰ度：會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多Ⅱ度：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道後壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多

Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂

度指撕裂累及陰道直腸隔、直腸壁及粘膜，出血不一定多，但病情嚴(yán)重。3.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出後，大量陰道出血，持續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。檢查：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動(dòng)性出血。4.診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道窺視檢查可以診斷。接生後，尤其是助產(chǎn)後檢查陰道、宮頸。宮頸檢查不能用手摸，要用兩把卵圓鉗直視下檢查。5.治療：止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)?？p合時(shí)注意：(1)縫合時(shí)要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。

(2)有活動(dòng)性出血處要單獨(dú)縫紮。(3)不能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)後注意有無血腫的形成。宮頸、陰道、會(huì)陰（四）凝血功能障礙為產(chǎn)後出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、凝血因數(shù)減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC，表現(xiàn)為產(chǎn)後流血不止，不易止血。治療1.若孕早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，儘早人工流產(chǎn)2.孕中、晚期，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療，爭(zhēng)取去除病因，或使病情明顯好轉(zhuǎn)。3.分娩期：在治療病因同時(shí)，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血，積極準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。三、治療原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。產(chǎn)後出血的處理，在止血的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行對(duì)失血性休克的處理，爭(zhēng)取儘快改善患者的情況，應(yīng)用抗生素控制感染。

四、產(chǎn)後出血的預(yù)防1.加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)管理，對(duì)某些嚴(yán)重病不宜妊娠者，儘早終止妊娠。2.對(duì)合併有產(chǎn)科一些併發(fā)癥如羊水過多、巨大兒、妊高征、前置胎盤等要提早住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)後嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、產(chǎn)力，預(yù)防子宮收縮乏力，提早使用宮縮劑。

3.積極處理第三產(chǎn)程最新觀點(diǎn)：胎兒娩出後幾分鐘後，如胎盤尚未娩出而陰道出血量達(dá)100ml者，即行人工剝離胎盤，以利於降低產(chǎn)後出血發(fā)生率，這就使第三產(chǎn)程從傳統(tǒng)的30分鐘相應(yīng)縮短。4.提高產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)房助產(chǎn)士的技術(shù)水準(zhǔn)，儘量減少軟產(chǎn)道的損傷。5.提高產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任心，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察。產(chǎn)後2小時(shí)是預(yù)防產(chǎn)後出血的黃金時(shí)期，一方面要觀察陰道出血情況，另一方面還要觀察隱性出血及血腫的情況。觀察子宮收縮、血壓、脈搏情況。儘早排尿，防止尿?yàn)z留。6.正確評(píng)估出血量，積極補(bǔ)血，防止休克。目測(cè)法不準(zhǔn)，只有實(shí)際出血量的一半。

計(jì)量方法：

稱重法，容積法，面積法，根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量。

7.早期哺乳可刺激子宮收縮減少陰道流血量。

女性生殖系統(tǒng)炎癥

外陰及陰道炎癥子宮頸炎癥

盆腔炎癥主要內(nèi)容盆腔炎(Pelvicinflammatorydisease,PID)女性上生殖器及其周圍的結(jié)締組織的炎癥：主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。一、女性生殖道的自然防禦功能女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自淨(jìng)作用：3.8-4.4（雌激素、乳酸桿菌、pH）陰道口閉合，前後壁緊貼，防止外界污染子宮頸作用：

子宮內(nèi)膜週期性脫落輸卵管作用生殖道免疫系統(tǒng)二、女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，後與肛門鄰近，易受污染外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內(nèi)激素水準(zhǔn)變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病三、病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不併發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致病；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源於結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國）沙眼衣原體（10%-40%美國）支原體（2%-20%我國）最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體後，在乾燥的環(huán)境數(shù)小時(shí)即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時(shí)，在膿液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡四、感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血迴圈傳播直接蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)後感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器後感染鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延經(jīng)血迴圈傳播結(jié)核感染的主要途徑五、分類按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎

按病原菌非特異性盆腔炎特異性盆腔炎

STD—PIDTB—PID

急性盆腔炎Acutepelvicinflammatorydisease一、高危因素宮腔內(nèi)手術(shù)操作產(chǎn)後或流產(chǎn)後感染經(jīng)期衛(wèi)生不良性生活（１５－２５歲美國）性傳播性疾病鄰近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）尤其是帶尾絲的IUD

}內(nèi)原性二、病理及發(fā)病機(jī)制1.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

（acuteendometritis，myometritis）胎盤創(chuàng)面病原菌子宮蛻膜急性子宮內(nèi)膜炎子宮肌炎病理侵入、擴(kuò)散侵入肌層2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

salpingitis

、pyosalpinx

、tubo-ovarianabscess病理病理病原菌輸卵管粘膜炎宮旁結(jié)締組織炎管腔粘連或傘端閉鎖輸卵管周圍炎輸卵管膿腫輸卵管卵巢炎輸卵管間質(zhì)炎輸卵管卵巢膿腫（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎轉(zhuǎn)歸示意圖輸卵管管腔粘連阻塞

輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄；通暢

3.急性盆腔結(jié)締組織炎

(acutepelviccellutitis)

病理病原菌結(jié)締組織炎淋巴管內(nèi)生殖器急性炎癥或陰道、子宮頸有創(chuàng)傷盆腔腹膜外膿腫破入直腸或陰道4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)

盆腔內(nèi)嚴(yán)重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水腫、纖維素滲出）盆腔臟器粘連積聚腸間積聚子宮直腸陷凹散在小膿腫盆腔膿腫破入直腸破入腹腔（癥狀減輕）彌散性腹膜炎病理5.敗血癥及膿毒血癥

(septicemiaandpyemia)病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多、患者抵抗力降低敗血癥或膿毒血癥→感染性休克→死亡嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病病理病理6.Fitz-Hugh-Curtis綜合征指肝包膜炎癥而無肝實(shí)質(zhì)損害的肝周圍炎肝包膜上有膿性或纖維素滲出物，與前腹壁腹膜粘連，出現(xiàn)吸氣時(shí)右上腹疼痛淋菌及衣原體感染均可導(dǎo)致5%~10%的輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征三、臨床表現(xiàn)癥狀體征因炎癥輕重和範(fàn)圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同癥狀臨床表現(xiàn)下腹疼痛（持續(xù)性）白帶增多，膿性或膿性。畏寒發(fā)熱，泌尿道癥狀消化道癥狀月經(jīng)改變肝周圍炎病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征、陰道膿性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。沙眼衣原體感染——病程較長，長期持續(xù)低熱，輕微下腹痛，陰道不規(guī)則出血，久治難愈。厭氧菌感染——患者的年齡偏大，（常>35歲），容易反復(fù)發(fā)作，膿腫形成。臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查——下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合併肝周圍炎時(shí)，肝區(qū)有壓痛。腸鳴音減弱或消失盆腔檢查——陰道：灼熱、膿性白帶、後穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見膿液宮體：壓痛，活動(dòng)受限二側(cè)：增厚、壓痛；有時(shí)可捫及盆腔包塊四、診斷由於盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準(zhǔn)確性不高；常常需要進(jìn)行必要的輔助檢查。（一）輔助檢測(cè)宮頸分泌物或尿道分泌物塗片或培養(yǎng)後穹隆穿刺，抽出膿液可確診，並作培養(yǎng)或塗片找病原菌

B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗並有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等（二）PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷基本標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水塗片見白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋菌或衣原體紅細(xì)胞沉降率升高C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎、陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎（三）腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物診斷（四）鑒別診斷

急性盆腔炎的鑒別診斷腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛

急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

宮外孕急性闌尾炎癥狀腹痛停經(jīng)腹痛持續(xù)性，活動(dòng)性交後加劇

突然撕裂樣劇痛，伴肛墜單側(cè)突發(fā)劇痛，伴噁心嘔吐

轉(zhuǎn)移性腹痛無有無無體征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔水腫壓痛腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛；直腸陷凹波動(dòng)感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊特殊檢查病原菌膿液白分高血液、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高診斷五、治療治療原則：

◆早期診斷、早期治療，有利於保護(hù)輸卵管功能?！翎槍?duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素?！魟┝亢童煶桃?。1.支持療法

◆

臥床休息（半臥位）

◆補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡2.藥物治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥治療臨床常用抗生素方案青黴素+氨基糖苷類+甲硝唑紅黴素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林黴素或林可黴素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇黴素3、手術(shù)治療◆藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48~72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大

◆膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失，但已局限化

◆膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、噁心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高指征：手術(shù)治療手術(shù)範(fàn)圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：採用保守性手術(shù)為主，儘量保留卵巢功能?！裟挲g大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除?！襞枨荒撃[：位置低，突向後穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流六、預(yù)防◆注意三期衛(wèi)生（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期）◆醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念術(shù)前：做好準(zhǔn)備術(shù)時(shí)：注意無菌操作術(shù)後：作好護(hù)理◆及時(shí)、徹底治療急性盆腔炎，防止轉(zhuǎn)為慢性◆注意性生活衛(wèi)生，以防性傳播疾病慢性盆腔炎

Chronicpelvicinflammatorydisease急性盆腔炎未徹底治療患者體質(zhì)差，病程遷延直接表現(xiàn)為慢性感染病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作一、病理1.慢性子宮內(nèi)膜炎

(chronicendometritis）產(chǎn)後或流產(chǎn)後絕經(jīng)後老年婦女子宮內(nèi)膜充血水腫、間質(zhì)大量漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

(chronicsalpingitisandhydrosalpinx病理多為雙側(cè)，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端部分或全部閉鎖，與周圍有粘連輸卵管積水閉鎖，漿液性滲出物積聚積膿後，膿液被吸收輸卵管表面光滑，管壁薄，狀似臘腸3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫病理輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊輸卵管傘端與卵巢粘連並貫通，液體滲出輸卵管卵巢膿腫膿液被吸收囊腫4.慢性盆腔結(jié)締組織炎

炎癥蔓延波及宮骶韌帶及宮頸旁組織，纖維組織增生、增厚變硬，使子宮固定，形成“冰凍骨盆”病理二、臨床表現(xiàn)慢性盆腔痛不孕及異位妊娠月經(jīng)異常全身癥狀癥狀體征子宮內(nèi)膜炎：子宮增大、壓痛輸卵管炎：一側(cè)或雙側(cè)可捫及條索狀增粗的輸卵管或不活動(dòng)的囊性包塊、輕壓痛盆腔結(jié)締組織炎：子宮常呈後傾後屈，活動(dòng)度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛臨床表現(xiàn)三、診斷及鑒別診斷◆既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)，診斷多無困難。◆診斷時(shí)需注意：對(duì)主訴多而無明顯陽性體征時(shí)，診斷應(yīng)慎重。因有時(shí)盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀。鑒別診斷應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫及卵巢癌等相區(qū)別。B超及腹腔鏡檢查對(duì)於診斷有幫助。鑒別診斷疾病癥狀體征特檢慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊腫子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛、不孕、月經(jīng)改變；有或無急性炎癥史痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)改變；無急性炎癥史無明顯的癥狀早期無明顯癥狀晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)雙側(cè)增厚、壓痛、觸痛；粘連包塊、囊性；固定子宮子宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)；宮旁固定粘連囊性包塊單側(cè)或雙側(cè)活動(dòng)包塊，界限清楚包塊、粘連固定、B超腹腔鏡照影四、治療一般治療中藥治療物理治療其他藥物治療手術(shù)治療治療子宮內(nèi)膜炎抗生素+輸卵管炎或輸卵管卵巢炎綜合治療輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫手術(shù)治療刮宮術(shù)擴(kuò)宮術(shù)物理療法（鐳射、短波、紅外線）中藥療法抗生素療法（腹腔灌注）手術(shù)治療手術(shù)指征：⑴有明顯腫塊（輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫）不能排除腫瘤時(shí)，應(yīng)手術(shù)探查。

⑵小感染灶反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作者。手術(shù)治療手術(shù)範(fàn)圍

以徹底治癒為原則年齡>40歲以上，宜行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。年青者應(yīng)儘量保留卵巢功能。不孕患者，行輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)五、預(yù)防注意衛(wèi)生，增強(qiáng)體質(zhì)，及時(shí)徹底治療急性盆腔炎。生殖器結(jié)核

(genitaltuberculosis)一、概述由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見於20～40歲的婦女，也可見於絕經(jīng)後的老年婦女。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，老年婦女發(fā)病近年來有增加的趨勢(shì)。此病在不孕患者中占相當(dāng)大的比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)約占30～40%。二、病原體三、傳播途徑結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)於身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；生殖器結(jié)核的潛伏期很長，常見的傳染途徑：

1.血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結(jié)核1年）

2.直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。

3.淋巴傳播：少見。（消化道結(jié)核）

4.性交傳播：極罕見。四、病理1.輸卵管結(jié)核

最多見，占90-100%。⑴漿膜面多個(gè)粟粒結(jié)節(jié)⑵輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿乾酪樣物質(zhì)⑶輸卵管僵直變粗，形成多個(gè)串珠樣結(jié)節(jié)⑷輸卵管與周圍臟器廣泛粘連2.子宮內(nèi)膜結(jié)核占50-80%常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞。初期——充血、水腫、潰瘍形成進(jìn)一步發(fā)展——內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕嚴(yán)重者——內(nèi)膜全部被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小病理病理3.卵巢結(jié)核

由輸卵管結(jié)核蔓延而來。通常僅有卵巢周圍炎（因有白膜包圍），卵巢深層較少受侵犯。占20-30%4.宮頸結(jié)核病理少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致，表現(xiàn)為乳突狀增生或?yàn)闈?，?yīng)與宮頸癌鑒別?？煽康蔫b別方法為宮頸活檢占10-20%病理5.盆腔腹膜結(jié)核

滲出型——以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)節(jié)及包裹性積液。

粘連型——以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生乾酪樣壞死，易形成瘺管五、臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性

1.不孕

2.月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng)

3.下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重

4.全身癥狀臨床表現(xiàn)體征1.較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核2.部分患者婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，子宮活動(dòng)受限，子宮兩側(cè)不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬無觸痛3.病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核——腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動(dòng)、表面因有腸管粘連，扣診空響）六、診斷病史中需注意以下幾點(diǎn)：⑴不孕史，特別是原發(fā)不孕

⑵經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等）⑶未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核時(shí)七、輔助檢查1.子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)

方法：

診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅(jiān)硬，無組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進(jìn)一步的檢查。

輔助檢查2.X線檢查

⑴胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。⑵盆腔X線攝片：孤立鈣化點(diǎn)。⑶子宮輸卵管碘油造影

X線片特徵（子宮輸卵管碘油造影）

◆宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀◆碘油進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢?！糨斅压艹蚀闋睿芮患?xì)小而僵直?！襞枨粌?nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。輔助檢查輔助檢查腹腔鏡檢查

尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒狀結(jié)節(jié)?；顧z——病變處作活組織檢查輔助檢查4.結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）——體內(nèi)曾有感染強(qiáng)（+）——仍有活動(dòng)性病灶（-）——未有過結(jié)核感染輔助檢查5.其他TB-PCR血清結(jié)核抗體白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴細(xì)胞增多血沉升高八、鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時(shí)，腹腔鏡或剖腹探查可確診）九、治療1.抗結(jié)核藥物治療：對(duì)女性生殖器結(jié)核90%有效

治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈黴素（S）、吡嗪醯胺（Z）

乙胺丁醇（E）

治療方案：

目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個(gè)月為強(qiáng)化期，後4-6個(gè)月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則2.支持療法：

急性期至少臥床休息3個(gè)月慢性患者要加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)治療治療3.手術(shù)治療

手術(shù)指征:

盆腔包塊經(jīng)藥物治療後縮小，但不能完全消退，（不能除外惡性腫瘤）治療無效或治療後又反復(fù)發(fā)作子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者治療手術(shù)方案:行全子宮及雙側(cè)附件切除為宜對(duì)年輕患者應(yīng)儘量保留卵巢功能對(duì)病變局限在輸卵管，且迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留子宮和卵巢注意

⑴術(shù)前應(yīng)採用抗結(jié)核藥物1～2月術(shù)後根據(jù)病灶是否取淨(jìng)等情況，繼續(xù)用藥

⑵術(shù)前應(yīng)口服腸道消毒藥物並做清潔灌腸

⑶術(shù)時(shí)注意解剖關(guān)係，避免損傷其他臟器。十、預(yù)防做好卡介苗接種積極治療其他部位的結(jié)核

Thankyou淋?。╣onorrhea）定義性傳播性疾病：SexuallyTransmittedDiseaseSTD廣義的概念：各種性接觸傳播的疾病狹義的概念：淋病、梅毒、軟下疳、花柳性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫淋?。河闪智蚓鸬囊环N性傳播性疾病，是目前世界上發(fā)病人數(shù)最多的性病之一淋球菌的生物學(xué)特徵：固紫染色陰性的雙球菌最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體後，在乾燥的環(huán)境數(shù)小時(shí)即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時(shí)，在膿液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡流行病學(xué)：40年代以前，性病以梅毒為主，淋病次之；40年代青黴素問世，兩者發(fā)病率均下降。70年代出現(xiàn)耐青黴素的淋球菌後，在西方國家淋病的患病人數(shù)躍居性病之首我國，60年代性病一度被消滅；80年代初，性病從國外傳入我國《健康報(bào)》報(bào)導(dǎo)：到1989年6月底，全國累計(jì)報(bào)導(dǎo)性病達(dá)204077例，而淋病占85.84%;淋病年平均增長率達(dá)1.24%感染途徑性交直接感染淋菌的菌毛可附著於精子，隨精子上行而傳播淋球菌污染的手或用具，可發(fā)生間接傳染新生兒出生時(shí)，通過患淋病母親的產(chǎn)道，可發(fā)生呢感垂直感染臨床表現(xiàn)淋菌性子宮頸炎淋菌性尿道炎淋菌性前庭大腺炎淋菌性子宮內(nèi)膜炎淋菌性輸卵管炎淋菌性盆腔炎臨床表現(xiàn)淋菌性輸卵管炎淋菌輸卵管黏膜上皮輸卵管充血水腫、上皮剝脫、管腔閉塞發(fā)熱、雙側(cè)下腹痛；陰道分泌物增多；下腹壓痛、反跳痛、附件區(qū)水腫增厚診斷病史：不潔性生活史或身邊有人患淋病體征：急性盆腔炎體征實(shí)驗(yàn)室檢查：塗片及培養(yǎng)治療無併發(fā)癥淋病青黴素肌注或氟嗪酸、頭孢類口服有併發(fā)癥淋病青黴素、氟嗪酸、頭孢三嗪靜脈注射七、治癒標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀和體征完全消失療程結(jié)束後第4和第8周，應(yīng)從原取材部位做塗片或培養(yǎng)；若為陰性，則為治癒若為陽性，則應(yīng)進(jìn)一步做藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的藥物治療淋病奈瑟菌陰性，同時(shí)盡可能追訪其性伴，並給予積極的治療。宮頸癌

（cervicalcancer）

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次於乳腺癌的第二個(gè)最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)80年代在全世界每年新發(fā)子宮頸癌為461萬，死亡為20萬以上。我國每年新病例為13.15萬，約占總數(shù)1/3。據(jù)我國70年代全國死亡回顧調(diào)查統(tǒng)計(jì)，每年全國有70萬人死於惡性腫瘤，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬。

本病的發(fā)病有明顯的地理差異。發(fā)病率最高在發(fā)展中國家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的一部分地區(qū)。最低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美。地理分佈反映了宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)。

從地理分佈還可看出對(duì)性行為持保守態(tài)度的國家儘管經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一樣，但宮頸癌的發(fā)病率均較低，如西班牙、以色列、愛爾蘭和科威特。

在我國宮頸癌的分佈主要在中部地區(qū)，不論在省、市、縣區(qū)的分佈都有聚集現(xiàn)象，農(nóng)村高於城市，山區(qū)高於平原，構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶。近40年來國內(nèi)外都已普遍應(yīng)用宮頸脫落細(xì)胞防癌塗片檢查，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和診治，宮頸癌的發(fā)病率已明顯下降。死亡率也隨之不斷下降。

原位癌高發(fā)年齡35—40歲，浸潤癌高發(fā)年齡為60—64歲。一、發(fā)病相關(guān)因素

病因至今尚未完全清楚。根據(jù)國內(nèi)外資料認(rèn)為其發(fā)病與下列因素有關(guān)：性行為：

早婚、性生活過早、性生活紊亂、在16歲以前有性生活，因此時(shí)其下生殖道發(fā)育尚未成熟，青春期宮頸處於鱗狀上皮化生期，對(duì)致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細(xì)菌或病毒，又在多個(gè)男子性關(guān)係刺激下而發(fā)展致癌。有人調(diào)查，初次性行為年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。分娩因素：

早產(chǎn)、多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營養(yǎng)的作用。有人認(rèn)為多產(chǎn)密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10萬），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。男性性行為及有關(guān)因素：

宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對(duì)照組配偶的性伴侶數(shù)為多，大多有各種性病史。高危男子與宮頸癌關(guān)係密切的論點(diǎn)也被重視。

高危男子：

凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶陰莖癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3~6倍。某些病毒感染

Centaininfectionwithvirus

近年大多研究表明通過性交感染某些病毒如：單純泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）

人類乳頭瘤狀病毒（humanpappllomavirusHPV）

人類巨細(xì)胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV

HSV-2

是最早被認(rèn)為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒，通過血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者中HSV-2抗體陽性率高達(dá)80%以上，而對(duì)照組僅為14.14%~57.14%。

HPV

感染與宮頸癌相關(guān)性是一致的，當(dāng)感染的種類增加時(shí)，其患宮頸癌危險(xiǎn)性亦隨之增高。HPV—16多為鱗癌，HPV—18多為腺癌

總之發(fā)病不是單一因素，各種因素之間有無協(xié)同和對(duì)抗作用，或可能還有更重要的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。二、宮頸癌的組織發(fā)展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer1.宮頸上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalpithelium

子宮頸分頸管部和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，宮頸陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位於宮頸外口，稱此交界部為鱗柱交界部。

宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸上皮

鱗狀上皮

柱狀上皮

淺表帶

中間帶

基底帶

旁基底細(xì)胞

基底細(xì)胞

增生活躍

不典型增生成熟鱗狀上皮

上皮下為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有雙向分化或增生能力

組織發(fā)展

胎兒期來源於泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長，至宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，稱此交界部為“原始鱗-柱交界部。此交界並非固定不變，當(dāng)體內(nèi)雌激素水準(zhǔn)增高時(shí)柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水準(zhǔn)下降時(shí)柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水準(zhǔn)變化而移動(dòng)的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。

組織發(fā)展

在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformationzone），此區(qū)細(xì)胞增生活躍，為宮頸癌好發(fā)部位在移行帶區(qū)形成過程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機(jī)制有二種：

1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia

當(dāng)鱗柱交界位於宮頸陰道部時(shí)，暴露於陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開始增生，並逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被複層鱗狀上皮所替代。它既不同於正常宮頸陰道部的鱗狀上皮（三帶），又不同於非典型增生，更不能把它認(rèn)為是癌（無核深染、異型及異常分裂相）。

組織發(fā)展

2).鱗狀上皮化Squamousepithelazation

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見宮頸糜爛癒合過程。

組織發(fā)展2.子宮頸癌的形成過程

Developmentofcervicalcarcer

當(dāng)宮頸上皮化生過程活躍，某些外來致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動(dòng)，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展。這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervicaldysplasia

不典型增生特點(diǎn)：細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。

組織發(fā)展

根據(jù)其上皮異常分化的程度將宮頸不典型增生為分為三級(jí)（CINI--III級(jí)）CINI級(jí)：milddysplasia輕度不典型增生CINII級(jí)：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII級(jí)：severedysplasia+CIS：重度+原位癌。

組織發(fā)展

正常上皮

CINI

CINII

原位癌

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（Cervicalintraepithelialneoplasia

CIN），此名稱包括了所有的癌前病變和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過程各種級(jí)別都有發(fā)展為浸潤癌的趨向，一般說來，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤癌的機(jī)會(huì)越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)輕中度有10%~15%，重度75%機(jī)會(huì)發(fā)展為癌（並非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。

組織發(fā)展

當(dāng)誘發(fā)不典型增生的病因繼續(xù)存在時(shí)，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最後形成浸潤癌。宮頸原位癌（carcinomainsitu--CIS）指宮頸不典型增生的異型細(xì)胞累及上皮全層，發(fā)生癌變，但基底層完整，間質(zhì)無浸潤，也稱為上皮內(nèi)癌。

組織發(fā)展

突破基底膜

浸潤癌三、病理Pathology

子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主占80%~85%，腺癌僅占15%~20%，二者在外觀上無特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。1.鱗狀上皮細(xì)胞癌

(1)大體Grossappearance

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛；浸澗癌時(shí)可有四種不同類型。

1).外生型

Exophyticgrowth：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因?yàn)椴≡钕蛲馍L，狀如菜花，組織脆，最後形成大小不等菜花狀。

2).內(nèi)生型

Enduphyticgrowth：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。

3).潰瘍型

Ulcerative：內(nèi)外二型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。

4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見。病理

(2).鏡下早期浸潤癌MicroinvasiveCarcinoma

又稱為微小浸潤癌，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，浸潤間質(zhì)深度不超過５mm，寬度不超過７mm。病理

（3）.浸潤癌invasivecarcinoma

指癌灶浸潤間質(zhì)的範(fàn)圍已超過可測(cè)量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質(zhì)深度超過5mm以上，寬度超過７mm以上病理

根據(jù)細(xì)胞分化程度分三級(jí)，不同級(jí)別預(yù)後不同。

I級(jí)：高分化，預(yù)後較好，５年生存率68.3%。II級(jí)：中分化，核分裂相2-4/HPFIII級(jí)：低分化、未分化的小細(xì)胞癌，核分裂相>4/HPF,預(yù)後差，

5年生存率不足20%。病理

2．腺癌：約占15%--20%，來源於宮頸管的柱狀上皮，外觀與鱗癌不能區(qū)別。顯微鏡下有三種類型：（1）粘液腺癌：來自於宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，最常見。（2）宮頸惡性腺瘤（又稱微偏腺癌）（3）鱗腺癌：來源於宮頸粘膜柱狀下的細(xì)胞，占3%-5%。預(yù)後差。病理

四、轉(zhuǎn)移途徑Routesofthespread三種：1.直接蔓延Directextension最常見

2.淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis 3.血行轉(zhuǎn)移

Bloodvesselteransport

宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延