醫(yī)學哲學問題

今天和大家討論四個問題：1、醫(yī)學是什么？2、醫(yī)學是怎樣的？3、醫(yī)學應該怎么辦？4、醫(yī)生應該怎么辦？醫(yī)學是什么？我們知道科學分為兩大類：一類叫自然科學，一類叫社會科學。所含的意義是不同的。自然科學是來研究客觀事物“是什么”的，比如說水是H20；社會科學是研究人與自然、人與人“要怎樣”“是怎樣”的；人文科學是人的精神世界，一個人的情感意識“應該是怎樣”的？比如我們說男人壯如山，跟山?jīng)]關系；女人溫柔如水，也跟水沒有關系，乃是一種情感意識。醫(yī)學不完全是自然科學，也不完全是社會科學，甚至也不完全是人文科學，它實際上是一種自然科學和人文科學和社會科學結(jié)合的綜合學科，或者叫做邊緣學科。由此看來醫(yī)學不是純科學，它是人類情感或者人性的一種表達方式。醫(yī)學是一個科學中“弱項”，它總是在其他學科的前拉后推下“爬行”，是永遠的“落伍者”。我們現(xiàn)在所有醫(yī)學的發(fā)展，都是在其他學科的推動下前行的。如分子生物學、內(nèi)窺鏡學、影像診斷學、藥物治療學等，都是從其他的學科開始的。所以醫(yī)學是很落后的，醫(yī)學是不能超前的。大家都讀過希波克拉底誓言，現(xiàn)在這個誓言經(jīng)過了一些改造。最早的希波克拉底誓言是這樣的：我對著醫(yī)神阿波羅、阿斯克雷庇亞及健康之神治療之神和各位神靈，我宣誓：以我的才能和判斷力，我將遵守此約。......講到怎樣對待老師、怎樣對待病人，甚至是老師的孩子，包括當時不準墮胎，還有要保守病人的私密等等。最后，表示我嚴守這一誓言，愿神明賜給我醫(yī)業(yè)昌盛，無尚榮譽。我若有違誓言，愿受天意殛之。這其中，我們體會的是醫(yī)學的莊嚴和神圣。自從有人類開始，便有了醫(yī)學。盡管它的起動是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自覺的，如對出血的局部壓迫、病灶的燒灼、針砭等。也會遇到缺乏人道的“醫(yī)療”服務。但救死扶傷畢竟為人性善良的體現(xiàn)，進而成為文明社會的一種責任。在這里我向大家推薦《生活之路》這本書。作者是非常卓越的醫(yī)學教育家威廉·奧斯勒。他在上個世紀初，就曾經(jīng)非常尖銳、切中要害地指出：醫(yī)學實踐的弊端在于：歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離。這三道難題至今依然困惑著現(xiàn)代醫(yī)學及醫(yī)療的發(fā)展與改革。林巧稚醫(yī)生曾說過，醫(yī)生要永遠走到病人床邊去，做面對面的工作，要看病人，而且要把檢查結(jié)果和自己的經(jīng)驗結(jié)合起來，然后做出診斷。如果你把醫(yī)學當作一個純科學，那就很危險。因為大家都知道，純科學、純自然觀念將導致機械唯物論,存在主義。解剖有變異,生理有動態(tài),同病有差別,不可以完全用各種數(shù)據(jù)和結(jié)果去解釋患者的病征或“生活體驗”?；颊呤前凑掌渖詈妥陨眢w驗看待功能障礙或問題的，這和醫(yī)生的思路不相符合。所以醫(yī)生必須要理解病人，要體察病人的體驗。這是很重要的。有這樣一幅畫，在一個風雪之夜，一位助產(chǎn)士出診接生。病人的家屬非常驚恐，不知所措。但是我們看到助產(chǎn)婆非常的穩(wěn)健、沉著，這是人的一種情感、善良的一種表達。100年過去了，社會發(fā)生了很大的改變，醫(yī)學也有了很大的進步。但是在一些國家、一些地區(qū)，沒有基本的生活條件和水源，沒有輸血、沒有抗生素。所以醫(yī)學不是一個純科學，是和社會經(jīng)濟、文化、政治都是緊密聯(lián)系在一起的。鑒于醫(yī)學的學科特點，作為一個疾病的診斷和治療，要遵循兩個原則：一個是科學原則。就是要針對病情——疾病的病理、生理、治療方法，技術路線來做判斷。一個是人文原則。針對人情，不是我們一般講的人情，而是病人的心理、意愿、生活質(zhì)量，個人與家人需求。這兩個原則都考慮到了，才是一個好的醫(yī)生，才是正確理解了醫(yī)學的真諦。因此，我們在選擇診治方式的時候要兼顧雙方，既要保證有效性，也要保證安全性。這個方法，這個手術適合這個病人和他的??；而不是讓這個病人和他的病適合你的方法，你的手術。一定要把最有把握的方式給病人，病人也應該是情愿接受的方式才是好的。以前我們經(jīng)常說這個病人適合什么手術，那個病人適合什么手術。這不全面。病人和他的病這是兩回事，我得的闌尾炎和你得的闌尾炎不完全一樣。醫(yī)生給出的治療方法，應該考慮四個因素：病人和疾病、醫(yī)者和醫(yī)法，這四個條件完全適合才是最好的方法。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣的情況。我們盡了很大的努力，千方百計，可以說認為沒有任何問題，但是病人還是沒好。因此，沒有錯誤不等于完美無缺！即使你沒有失誤，甚至你無可挑剔，你也可能失敗。“何況不犯錯誤的醫(yī)生是從來沒有的”。這句話不一定對，其實應該是對的。沒有不犯錯誤的人，但是醫(yī)生犯錯誤關系比較重大，最好不要犯大錯誤。作醫(yī)生，要做到“通天理、近人情、達國法”。什么叫通天理？就是要掌握自然規(guī)律，疾病的發(fā)生、發(fā)展過程；近人情，是要了解并知曉人的思想、意識、情感、意愿；達國法，是要符合診治原則、規(guī)范，以及技術路線、方法技巧，也要包括有關法令、政策。最近我讀了一本書，叫做《江邊對話》。是一個很有智慧的領導者，與美國的一個很著名的基督傳教士的友好對話和交流。他們講了對宗教的看法、對科學的看法等很多的問題。為什么今天講這個呢？基督教徒信上帝，上帝有一個實驗室，這個實驗室在心中，你認為它是，就是了。不過愛因斯坦說得也不錯啊，上帝很難琢磨，但上帝沒有惡意啊。那么無神論認為，這個實驗室在心外，我們要去探索和尋求。一個很尖銳的問題提出來了，那么多非常偉大的科學家，比如說牛頓、愛因斯坦，他們都是基督徒，他們信教，怎么理解呢？很巧妙，他說上帝指引方向，科學家完成細節(jié)。我們是無神論者，我們不認為有上帝在哪里，但是我們認為自然有規(guī)律，上帝是什么？我們姑且把它作為一個自然規(guī)律去認識它?？茖W、科學家就是要去尋求這個自然規(guī)律。這就可以了，醫(yī)學要怎樣？醫(yī)學有兩大特點：醫(yī)學有很大的局限性。醫(yī)學的局限性就是醫(yī)學的特點是研究人類自身，而人類自身的未知數(shù)最多。另外醫(yī)學有很大的風險性，醫(yī)療的特點是在活的人體上施行診斷和治療。醫(yī)學的局限在于認識的局限，醫(yī)學的局限在于方法的局限，100年前甚至沒有輸血、沒有抗生素，沒有真正的麻醉。疾病，從宏觀上不可能被人類完全征服，它們總是伺機反撲，或者“提升水執(zhí)業(yè)環(huán)境就是社會道德環(huán)境。醫(yī)生關心每一個病人，醫(yī)生和教師是道德底線，我們自己要維護它，公眾和社會也要維護它。醫(yī)生與醫(yī)生，這是醫(yī)德的另一個重要的方面，卻常常被忽略。有時候醫(yī)生說自己的醫(yī)術高明，說別人如何如何，這是不好的習慣。不要說人家的不好，至少你不應該當著病人說人家不好，這是一個很壞的毛病。下面的話都是有人說的：“這個手術怎么做的？一塌糊涂”。（病人知道什么是一塌糊涂嗎？）“根本不應該用這個藥？”（用什么藥？）“他們把病給耽誤了”。這些話是給病人非常惡性的刺激，給病人造成的痛苦更多。當時的情況是怎樣的？當時的病情怎么樣？當時的醫(yī)療條件怎么樣？當時的醫(yī)生經(jīng)驗怎么樣？都會有具體問題。不要當著病人的面說，這是很重要的，千萬不要這么做。所以尊重別人也是尊重自己、尊重實際。相互指責是不對的。尊重別人不是意味著為誰隱瞞什么，而是為了彌補缺陷。這又涉及到上級醫(yī)師與下級醫(yī)師，上級對下級是愛護、提攜的，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師是尊重、虛心的。同級醫(yī)師是友愛、合作的。對老者要攙扶、對后輩要提攜，同齡要牽手，這樣才能組成一個和諧的團隊。同事間、同道間的友愛合作至關重要。別人如果很聰明，別人如果很智慧、很成功，我們?nèi)バ蕾p他，不要嫉妒他。別人可能愚鈍、別人可能有過失，我們要理解他、原諒他，這樣才是好的，而不是指責他，這樣才能真正的和諧。下面我們講診治中的哲學，診治中的正確與錯誤，包括責任心、技術水平、臨床經(jīng)驗，思維能力和方法，后者便是哲學。比如一個完美的手術技巧只占25%，而決策是占75%。什么是決策？很好的病歷的采集，診斷與鑒別診斷，手術設計，術中的應急措施與方案，術后處理與隨訪等等，都是決策，這個要占75%。手術中技巧占25%，當然也是很重要的。所以專業(yè)和技能的學習是很重要的，但是人文修養(yǎng)和哲學里面有根本性、有終身性，所以不要把自己限定在一個狹窄的領域內(nèi)，因為我們要學習的很多。人之立人、立世、立業(yè)有三個條件：才——能力、愛好、興趣、靈性，多為天賦，一般學不來，不可學。知——技能、閱歷、經(jīng)驗，是通過實踐可以學來的，可以積累的、可以增加的。德——品格、操守、理念、信仰，要靠省悟、思辨來完成。他們之間是可以互補的。才、知是可以互補、互相作用的。我這個人智慧不好，但是我很勤奮。如果你又很聰明、又很勤奮，那就不得了啦。如果你又不聰明又懶惰，那么你這個人就沒出息了。德是根本的，德是要靠修養(yǎng)、靠省悟、來修煉出來的，這是根本性的。威廉·奧斯勒講到知識和智慧時說：“知識是在自家腦海塞進別人的想法，而智慧是在心靈深處聆聽自己的腳步?！敝腔凼巧A出來的東西。你是一個很好的手術者，你可能是一個手術匠人，缺乏其中的智慧。但是如果你能從中升華出來智慧，那就是大家。也許我們不缺乏相應的知識和技術，或者我們太看中知識和技術，而對職業(yè)的洞察、對職業(yè)的智慧、職業(yè)的精神，我們會顯得有點空洞和蒼白，所以我們要予以彌補。醫(yī)生的職業(yè)基線準則是“人的價值實際上大于技術價值”。醫(yī)學的本質(zhì)是人學，剛開始已經(jīng)說過了。醫(yī)學職業(yè)精神的邏輯和價值全在于人學、仁學。強調(diào)醫(yī)學的本質(zhì)是一種人文主義、人道主義、倫理學向度的掘進。我們每天看病人、開刀做手術，什么是核心呢？就是我們的人文主義和人道主義。后者才是內(nèi)心職業(yè)操作，行業(yè)制度、規(guī)則約束以及具體的技能。所謂人文修養(yǎng)有很多的修養(yǎng)，這個修養(yǎng)就要積累，要學點文學、學點藝術、學點哲學?？茖W求真、藝術求美、醫(yī)療求善。其實醫(yī)學把真、善、美都結(jié)合起來了，所以醫(yī)生不容易，要學點文學、要學點藝術、要學點哲學。真善美是做人的追求，更是一個醫(yī)生的義務，文學的情感、藝術的美感、音樂的夢幻、書畫的神韻，常常會給醫(yī)生疲憊的頭腦及枯燥的生活，帶來清醒和靈性。哲學始于醫(yī)學，醫(yī)學最終要歸隱于哲學。培根說：“閱讀使人充實、會談使人敏捷、寫作與筆記使人精確、文鑒使人明智、詩歌使人巧慧…...數(shù)學使人精細、博物使人深沉、倫理使人莊重、邏輯與修辭使人善辯”所以我們要學習。文學、可以彌補人生經(jīng)歷之不足，增加對人與社會的體察。藝術、可以激發(fā)人的想象、心境的和諧和美的熏陶。理論與法律、可以給我們劃出各種關系、語言和行為的界定。Picasso說了，其實繪畫不需要理解，而是要人們?yōu)橹畡忧??？茖W，不需要人們?yōu)橹畡忧?，而需要理解。醫(yī)學，既需要人們的理解，也需要人們的動情?？茖W家更多是訴諸理智，藝術家更多是傾注感情，而醫(yī)生則要把熱烈的感情和冷靜的理智集于一身。下面這32個字是費了我很多的心思總結(jié)出來的，做醫(yī)生要有：仁性：仁心、仁術；愛人、愛業(yè)悟性：反省、思索；推論、演繹理性：冷靜、沉穩(wěn)；客觀、循證靈性：隨機、應變；技巧、創(chuàng)新做醫(yī)生還要有這么幾個趣：樂趣。什么人最快樂？一個外科醫(yī)生經(jīng)過千辛萬苦把腫瘤切除感覺很快樂；母親給孩子洗澡很快樂；完成了作品叼著煙欣賞自己的作品很快樂。醫(yī)生居快樂之首！興趣。愛迪生有興趣，這個蛋為什么孵出雞來？鐘南山對SARS感興趣，想要把它弄清楚。其實科學家在最開始都是從興趣開始的，最后形成了一種社會責任。情趣。醫(yī)生的工作和生活似乎很枯燥，似乎還應該有些別的，可是時間沒有那么慷慨，我們只能選擇“高尚”。我們講了醫(yī)學應該怎么辦，下面講醫(yī)生應該怎么辦。就是青年醫(yī)師成長中的五大關系：第一個關系是理論和實踐。你最開始的階段實際上要實踐你書本學的東西。在國外前五年實際上是一個訓練階段，你是在主治大夫指示下做事情，你的薪水和病人沒有關系，你一月多少錢跟這個沒有關系，你是接受訓練。你熬到了這以后，你才可以掛牌、開業(yè)。就是說最初的這五年主要是實踐，要把書本的知識變成你的臨床實踐?！暗湫偷摹蓖ǔＪ亲畈坏湫偷?，外科醫(yī)生不能成為只動口不能動手的指揮家。我認為不管是博士生還是研究生，其實是科研訓練，你只是完成導師的一個部分。你可能做得很不錯，但不必期望做出驚天動地的成果來。重要的是很快的增長你的臨床經(jīng)驗，否則你會處在一個非常尷尬的境地。如果你是外科大夫，在相當長時間里，你處在一個“饑餓”狀態(tài)。學科與亞學科，都是很重要的，不要一開始就想當專家，當專家的日子在后頭。什么是專家？專家就是別人知道的你不知道，別人不知道的你知道?，F(xiàn)在要求寫東西、發(fā)表論文也是一種訓練，要善于發(fā)現(xiàn)問題，善于總結(jié)經(jīng)驗、善于表述觀點。有一個才三年住院大夫，很年輕的大夫，但很有心、很用心，把他們查房、討論的很多東西每天都記下來了，然后日積月累，不過三年，寫了一本書，很不錯，這本書叫做《婦產(chǎn)科臨床備忘錄》?！耙苍S我們學習得很不少，只是實踐不夠；也許我們實踐的也不少，只是思索的不夠；也許我們不是記憶的少，只是忘卻的多……”裘老說，一個人要多學、多想、多做；會做、會說、會寫。不容易啊。醫(yī)學模式的改變使我們要面臨很多新的問題，怎么辦呢？要遵循基本的倫理原則，尊重病人的自主權，堅持仁愛的、無害的、公正的、誠實的原則。有幾種模式：家長作風模式、知情模式、解釋模式、協(xié)商模式。我們主張協(xié)商模式。在這個過程中，要把明確的判斷，足夠的信息告訴別人，要坦誠的交流，還要相互的理解。要特別注重工作的規(guī)范化、個體化、人性化。還要審慎估計和處理可能發(fā)生的醫(yī)療問題和經(jīng)濟糾紛。準備完善并貫徹執(zhí)行必要的、合理的、合法的手續(xù)和相關