口腔修復(fù)門診病歷范文

口腔門診病歷書寫范文慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余?，F(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。檢查：右下12左下12排列不齊，牙石2度，牙齦紅腫，輕探出血，牙周袋深約4-5mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。診斷：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。P>2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。3.一個月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診?，F(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩一，溫度刺激引起長時間劇痛。治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。3.必要時作保護(hù)冠修復(fù)。邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治?，F(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。診斷：下切牙邊緣性齦炎。鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫瘢等；3,壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4,愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2,藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3,維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。深齲主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（一），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎主要依據(jù)牙髓活力測試反映，可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。2.慢性閉鎖性牙髓炎自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時極其敏感。治療計劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治?，F(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。檢查：右上4牙合面齲壞，探診（一），冷熱診（一），叩（一），牙齦處有一痿道，牙齒無松動，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別1。無牙齦痿管2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。與慢性根尖膿腫相鑒別1。牙體有疾患，牙髓壞死，有痿管。2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。治療計劃：常規(guī)開髓，拔髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，痿道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個月復(fù)診。上牙列缺損主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史：曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。檢查：左上6缺失，左上57良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。診斷：左上牙列缺損治療計劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）有痿型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6個月要求診治?，F(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時將治療過的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：右上5殘根，根管外露，探不通，叩（一）。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探己穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5*0.5cm。自牙齦痿管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透。口腔科門診病歷書寫范本,具體的主訴：一定要有部位、癥狀、時間現(xiàn)病史：有關(guān)主訴的病程發(fā)展、患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、吸煙喝酒史等等既往史：其他口腔中的治療病史，沒特殊的情況就寫無特殊全身病史：藥敏史一定要寫，其他與治療相關(guān)的像是心臟病、糖尿病、高血壓這些包括用藥都要寫清楚，都沒有就寫否認(rèn)特殊家族史：如果患者是類似的癥狀，那像是青春期齦炎、妊辰期齦炎、腫瘤這些有遺傳性的病要寫有沒有，其他就寫否認(rèn)特殊診斷：寫在右側(cè)，可能有多個診斷，主訴優(yōu)先、其余的較重的優(yōu)先治療設(shè)計：根據(jù)診斷寫出治療的順序，1、2、3這樣寫下去處置：你對患者做了什么處理，1、2、3的順序?qū)懞灻簩懹覀?cè)上級大夫簽字/自己簽字你有執(zhí)照的話就只寫自己名字?？谇恍迯?fù)病例的書寫方式具體情況具體分析.我給你說個大體的步驟吧.因為病歷的書寫基本大同小異.1一般項目：姓名.年齡.職業(yè).民族.婚姻.出生地.住址.診病日期.2主訴.現(xiàn)病史.既往史.家族史3口腔額面部檢查.包括口腔內(nèi)和面部的檢查.牙列.牙弓等4印象或者診斷：診斷應(yīng)記錄疾病的病名.如"左上4.5.6牙列缺損".第一次不能作出準(zhǔn)確的診斷，可以以印象或初步診斷的形式記錄下來，等以后在做分析5建議和治療計劃：包括需做的輔助診斷.治療方法.用的藥物及劑量.做修復(fù)的樣本圖形材料等都和患者商量6首次治療過程及治療中所見的情況7簽名先總結(jié)這寫.有什么補(bǔ)充的我在回來.急求！口腔門診病歷范本姓名：某某性別：年齡：職業(yè)：初診時間（日期）主訴：左上后牙劇烈疼痛4天現(xiàn)病史：患者2個月前左上后牙遇冷熱刺激疼痛，3天前自覺左上后牙自發(fā)性，陣發(fā)性劇烈疼痛，遇冷熱刺激疼痛加重，并放射到同側(cè)頭，面部，昨天夜間疼痛劇烈，不能睡眠，今來就診既往史：否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。檢查：上6遠(yuǎn)中鄰面深齲，探（++），露髓，叩（