藥物外滲與輸液港(藥物外滲的處理)

藥物外滲的處理ICU靜脈置管QC小組藥物外滲是指輸液過程中腐蝕性或刺激性的藥物進(jìn)入了周圍組織,而不是進(jìn)入正常的血管通路。概念藥物外滲的危害職業(yè)安全壓力、擔(dān)憂法律責(zé)任痛苦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量↓重視藥物外滲的危害醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故滲出的分級(jí)0級(jí)沒有癥狀1級(jí)皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于1cm,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛2級(jí)皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在1~6cm之間,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛3級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于6cm,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛。任何容量的血制品、刺激性液體可導(dǎo)致滲出的分級(jí)

4級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于6cm,循環(huán)障礙,中等到重等程度疼痛,任何腐蝕性液體的外滲均可導(dǎo)致

Ⅰ期局部組織炎性反應(yīng)期局部皮膚紅潤(rùn)腫脹發(fā)熱刺痛無水皰和壞死輸液外滲-皮膚損害分期Ⅱ期靜脈炎性反應(yīng)期局部皮下組織出血或水皰形成水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍輸液外滲-皮膚損害分期Ⅲ期組織壞死期局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱血管神經(jīng)外露或伴感染輸液外滲-皮膚損害分期1

藥物因素：PH值，滲透壓，藥物濃度，藥物毒性造成滲漏的主要因素滲透壓與細(xì)胞的關(guān)系低滲<240mosm/L滅菌注射用水等滲240-340mosm/L0.9%NS溶液5%GNS溶液高滲>340mosm/L10%GNS溶液滲透壓越高，靜脈刺激越大

高度危險(xiǎn)>600mOsm/L

中度危險(xiǎn)400-600mOsm/L

低度危險(xiǎn)<400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值藥物因素強(qiáng)堿類藥物:

苯妥英鈉、硫苯妥鈉易發(fā)生外滲的非化療藥物鈣劑:

10%葡萄糖酸鈣氯化鈣高滲性藥物:

50%葡萄糖,濃電解質(zhì),20%甘露醇,脂肪乳,TPN縮血管藥物:

多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素抗生素:

萬古霉素、氯霉素，青霉素，慶大霉素，強(qiáng)力霉素掌握中心靜脈置管的適應(yīng)癥使用一次性鋼針外滲幾率大造成滲漏的主要因素輸液工具的選擇注射血管關(guān)節(jié)、下肢、肢端血管的粗細(xì)、彎曲，反復(fù)使用注射部位的選擇

穿刺前用力拍打揉搓血管

穿刺技術(shù)（是否反復(fù)回針）

導(dǎo)管管徑太大，刺激血管壁

導(dǎo)管固定不當(dāng)，針管滑動(dòng)

遠(yuǎn)端小血管用力推注藥物12345機(jī)械性損傷與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素外界因素氣溫較低甘露醇最好加溫至35℃使用

輸液泵的使用巡視時(shí)注重觀察穿刺局部情況，而非僅僅看滴速

藥物微粒污染安剖鋸割、針頭穿刺、空氣污染與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素補(bǔ)液速度過快液流>血流時(shí)，會(huì)引起機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致滲出外周小靜脈5ml/min前臂靜脈＜90ml/min肘部及上臂靜脈100—300ml/min鎖骨下靜脈1—1.5L/min上腔靜脈2—2.5L/min不容忽略血流變緩的的因素：偏癱側(cè)靜脈炎發(fā)生率高達(dá)32%臥床或術(shù)后下肢活動(dòng)少血流緩慢局部包扎與制動(dòng)與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素

宣教與巡視留置針的好處與維護(hù)外滲的觀察高危藥物的識(shí)別與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素正確拔針可避免血管損傷，提高血管利用率防止皮下留血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。方法：輸液完畢，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，快速拔針。在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方,5-10min，按壓力度適中，勿在按壓處來回揉動(dòng)。輸液外滲傷口的處理(一)緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外須立即：停止注射拔針后按壓5min左右

回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3~5ml為宜

封閉的方法輸液外滲傷口的處理(二)局部封閉NS2ml+地塞米松5mg+2%利多卡因1ml輸液外滲傷口的處理(三)冷敷冷敷使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷4℃-6℃冰鹽水24h內(nèi)（最好6h內(nèi)）開始冷敷間歇進(jìn)行，以病人耐受為原則每次20-30分鐘熱敷使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變

應(yīng)早期熱敷血管收縮劑滲漏輸液外滲傷口的處理(三)熱敷原則是止痛消腫促進(jìn)血液循環(huán)理療遠(yuǎn)紅外線275W15-30分鐘/次,2次/天超短波30分鐘/次1次/天,ⅡⅢ期傷口換藥后進(jìn)行輸液外滲傷口的處理(四)輸液外滲傷口的處理(五)

藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷如意金黃散+麻油綠茶六神丸＋蜂蜜仙人掌肉搗碎＋冰片喜療妥或濕潤(rùn)燙傷膏局部涂擦輸液外滲傷口的處理(五)50%硫酸鎂濕熱敷用于陽(yáng)離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷輸液外滲傷口的處理(五)喜遼妥防止局部炎癥的發(fā)展，加快血腫的吸收，迅速解除局部腫脹、疼痛，促進(jìn)變性組織的恢復(fù)。操作簡(jiǎn)單，適合于淺表性靜脈炎

輸液外滲傷口的處理(五)適用于各種藥液滲出的外敷方法：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。輸液外滲傷口的處理(五)馬鈴薯外敷法輸液外滲傷口的處理(六)

局部保護(hù)－防止磨擦及受壓Ⅰ期及Ⅱ期水皰常規(guī)消毒

Ⅲ期局部加強(qiáng)換藥

患肢水平抬高制動(dòng)

輸液外滲傷口的處理(七)

水泡的處理（小水泡）對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）輸液外滲傷口的處理(八)水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料水皰的處理-注意避免去表皮（避免剪除水皰的皮膚）薄膜沒有松脫時(shí)，絕對(duì)不能撕開，避免撕傷水皰的表皮，如薄膜完全松脫，可更換，但要小心。有水皰，且周圍皮膚有炎癥時(shí)，不能粘貼薄膜或水膠體等密閉敷料，否則會(huì)引起紅腫加重，甚至感染輸液外滲傷口的處理(九)潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時(shí)手術(shù)治療壞死傷口（褐色或黑色）的處理：處理原則是去除壞死組織。除了外科清創(chuàng)外，多主張采用自溶清創(chuàng)，即使用水凝膠敷料涂抹于壞死組織區(qū)，保濕覆蓋或封閉，營(yíng)造一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境，軟化和溶解壞死組織。同時(shí)管理好滲液和保護(hù)好周圍皮膚，可采用的敷料有：吸收性敷料（藻酸鹽敷料、泡沫敷料等）。輸液外滲傷口的處理（十）感染傷口的處理：處理原則是清潔傷口、控制感染。清潔：可采用先雙氧水再生理鹽水沖洗的方法清潔傷口，然后將壞死組織先軟化再去除?？刂聘腥荆含F(xiàn)代銀離子泡沫敷料在抗感染的同時(shí)吸收滲液最為理想，更換敷料的時(shí)間以滲液滲透外敷料為標(biāo)準(zhǔn)。輸液外滲傷口的處理外科處理

如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時(shí)間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術(shù)范圍。外滲后對(duì)血管組織危害性較大的藥物脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等局部用酒精擦敷皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收，常稀釋后以細(xì)針頭在滲出處分5處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收。脂肪乳外滲脂肪乳外滲5%酒精棉球消毒外滲處皮膚，硫酸鎂注射液涂于外滲處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～3cm，厚1～2mm，再用清潔紗布包上，膠布固定，。甘露醇外滲-1使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。輸液時(shí)間已超過24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變。甘露醇外滲-2采用靜脈套管針反復(fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。嚴(yán)重者——50%硫酸鎂濕熱敷局部消腫后，再涂喜療妥，3-4次/天，2-3天輕者——50%硫酸鎂連續(xù)濕熱敷7-8小時(shí)甘露醇外滲處理方法盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。鈣劑（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。（3）局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。血管收縮藥

如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0．9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。

部分抗癌藥?kù)o脈滲漏的解毒方法滲漏藥物解毒劑制備使用方法解毒機(jī)制絲裂霉素①10％硫代硫酸鈉4ml＋無菌注射用水6ml混合②維生素C1ml（50mg/ml）①局部靜注5～6ml,外滲部位作多處皮下注射②局部靜注直接滅活放線菌素D①10％硫代硫酸鈉4ml＋無菌注射用水6ml混合②維生素1ml（50mg/ml）①局部靜注5～6ml,外滲部位作多處皮下注射②局部靜注減少藥物與DNA結(jié)合阿霉素①50～200mg氫化可的松琥珀酸納，1％氫化可的松霜②8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg①局部靜注，外敷②局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少炎癥減少藥物與DNA結(jié)合柔紅霉素8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少炎癥減少藥物與DNA結(jié)合長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春花堿足葉乙甙8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg或透明質(zhì)酸酶1～6ml（150～900υ）①每隔數(shù)小時(shí)局部封閉、熱敷②皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會(huì)加重毒性①化學(xué)沉淀②加快外滲藥物的吸收、分散輸液港的護(hù)理靜脈輸液港是一種植入皮下、長(zhǎng)期留置在體內(nèi)可終身攜帶的靜脈輸液裝置。認(rèn)識(shí)輸液港輸液港的簡(jiǎn)介

植入式靜脈輸液港（Ports）是一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，它為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道,該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接一種裝置稱為穿刺座。利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈，部分導(dǎo)管埋藏在皮下組織，將另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，手術(shù)后皮膚外觀只看到一個(gè)小的縫合傷口，愈合拆線后病人體表可觸摸到一突出圓球。治療時(shí)從此定位下針，將針經(jīng)皮穿刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲(chǔ)液槽，既可以方便地進(jìn)行注射，也可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸液和采血，而且適用于高濃度的化療藥物、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品的輸注。因?yàn)閷?dǎo)管末端在大靜脈中，能夠迅速稀釋藥物濃度，避免對(duì)血管壁的刺激和損傷，比一般靜脈輸液減少血管硬化的機(jī)會(huì)，也減少了因?yàn)檎也坏窖芊磸?fù)扎針之苦。輸液港植入后病人的日常生活不受限制，接受藥物治療方便又輕松，大大提高生活質(zhì)量.無注射時(shí)的輸液港靜脈注射時(shí)的輸液港連續(xù)輸液時(shí)的輸液港輸液港的維護(hù)511、雙人進(jìn)行核對(duì)。對(duì)病人進(jìn)行解釋工作，取得病人配合。2、檢查輸液港周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染。了解輸液港置入側(cè)手臂活動(dòng)情況。輸液港的維護(hù)523、七步法洗手，修剪指甲。

4、準(zhǔn)備用物無菌盤：孔巾、彎盤1只、鑷子1只、小杯2只（內(nèi)備75%酒精棉球、碘伏棉球各3-4個(gè)）紗布。另外備無損傷針、3M敷料、膠布、100ML生理鹽水、20ML注射器、無菌手套2雙、無菌剪刀、頭皮針、輸液接頭輸液港的維護(hù)535、移物至病人床邊。暴露輸液港皮膚，檢查輸液港皮膚情況，及檢查輸液港位置。6、消毒雙手。輸液港的維護(hù)547、按無菌操作將無損傷針、輸液接頭、無菌剪刀、20ML注射器、3M貼膜置入無菌盤。8、右手戴無菌手套，左手執(zhí)100ML生理鹽水。右手使用注射器吸取生理鹽水20ML。輸液港的維護(hù)559、左手戴無菌手套。使用無菌剪刀在紗布中間上斜剪一刀。10、連接無損傷針，排氣，