醫(yī)院開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動實(shí)施方案

根據(jù)縣醫(yī)保局《鎮(zhèn)安縣2020年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心《關(guān)于進(jìn)一步深入開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保號)文件要求，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金(以下簡稱欺詐騙保),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，堅決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保的組織者和參與者，嚴(yán)格醫(yī)?；鸸芾?，堵塞監(jiān)管漏洞。利用1個月的時間，集中對全院各科室開展專項(xiàng)行動，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對全院收治病人標(biāo)準(zhǔn)、合理檢查、合理用藥等醫(yī)療服務(wù)行為及對醫(yī)?；鹬Ц妒褂瞄_展全面檢查。重點(diǎn)檢查是否存在掛床騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?；通過虛假宣傳、誘導(dǎo)參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)；虛記、多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目等行為；串換藥品器械、診療項(xiàng)目等行為；分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯栴}和漏洞。(一)全面排查階段(5月1日-5月20日)(1)是否存在冒名頂替，使用他人醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C住院或開藥現(xiàn)象。(2)門急診是否執(zhí)行患者身份確認(rèn)制度，杜絕人證不符(同名不同證)開藥報銷現(xiàn)象。(3)門急診是否按照收治病人標(biāo)準(zhǔn)入院，杜絕降低標(biāo)準(zhǔn)住院或分解住院。(4)臨床科室是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理計費(fèi)、是否存在掛床現(xiàn)象。(5)運(yùn)用群眾舉報、明察暗訪、數(shù)據(jù)分析等手段，對院醫(yī)?；鸬闹Ц妒褂们闆r進(jìn)行深入分析。(二)依法處理階段(5月21-5月31)。對查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按協(xié)議違規(guī)條款處理，對醫(yī)務(wù)人員和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談訓(xùn)誠教育；對涉嫌違法醫(yī)務(wù)人員、科主任及時上報情況，配合移送公安機(jī)關(guān)。(一)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。認(rèn)真按照本院《開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳工作方案》執(zhí)行。醫(yī)院按時召開全體職工醫(yī)保會議，傳達(dá)縣醫(yī)保工作會議精神及打擊欺詐騙保工作相關(guān)內(nèi)容，培訓(xùn)省、市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。通過宣傳培訓(xùn)使醫(yī)保管理經(jīng)辦人員全面掌握、規(guī)范執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策；使全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握報銷政策及流程，醫(yī)務(wù)人員自覺、有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為群眾提供滿意、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；使轄區(qū)參保群眾全面了解參保待遇，提高群眾對打擊欺詐騙保的知曉率和支持率，構(gòu)建對欺詐騙保行為群防群治的高壓態(tài)勢，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展。(二)落實(shí)整改措施。醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織專項(xiàng)整治工作有序開展，臨床各科室認(rèn)真開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題及時上報，要做到不掩飾、不回避，分析原因，立即整改。完善本