腦死亡專題知識講座

腦死亡傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停止。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，“心肺死亡”概念與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展已不相適應(yīng)也造成了醫(yī)療費(fèi)用和資源的巨大浪費(fèi)和某些社會問題因而提出了腦死亡的概念，即全腦機(jī)能不可逆地停止。一、概念1腦死亡概念大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)節(jié)基本生命機(jī)能的能力深度意識障礙自主呼吸停止循環(huán)衰竭病人處于瀕死狀態(tài)，依靠人工輔助呼吸和藥物維持生命體征腦干反射全部消失一、概念2腦死亡的概念哈佛大學(xué)

腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

第八界國際腦波臨床神經(jīng)生理學(xué)會1973

腦死亡是包括小腦、腦干、直至第一延髓的全腦機(jī)能的不可逆轉(zhuǎn)的喪失。盡管腦死亡患者的其它臟器機(jī)能尚可以人工呼吸、藥物療法、輸液、電解質(zhì)補(bǔ)充而得以維持，但這種狀態(tài)不能持續(xù)長久，一般腦機(jī)能喪失后1~5日內(nèi)，心臟跳動也隨之停止。

英國仍以腦干死亡（Brainstemdeath)作為腦死亡的概念。因為腦干機(jī)能一旦永久性喪失即使人工呼吸和其它療法來維持生命，一般在1~2周內(nèi)，也必然會引起心跳停止。

北歐各國把腦死亡作為經(jīng)常所見到的腦循環(huán)終止所引起的特異病態(tài)，因而把腦死亡稱為全腦梗死（Totalbraininfarction)。

易于混淆的術(shù)語大腦死亡（Cerebraldeath):指大腦半球的死亡。皮質(zhì)死亡（Corticaldeath):是意味著大腦皮質(zhì)的死亡。不可逆昏迷（Irreversiblecoma):盡管是不可康復(fù)的昏睡狀態(tài)，但仍保持呼吸和腦干的其它功能維持基本生命機(jī)能。不可逆性深昏迷，對聲音、頭面部各種疼痛刺激等無反應(yīng)，無自主性的肌肉活動。腦死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天內(nèi)脊髓休克階段消失，各種脊髓淺、深反射出現(xiàn)軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動如強(qiáng)烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲動作等這種脊髓反射性活動應(yīng)與自主性肌肉活動區(qū)別開，以免誤診二、臨床表現(xiàn)（一）腦干反射消失腦干支配的運(yùn)動消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等動作消失腦干反射的中樞在腦干，如果腦干反射全部消失，說明作為中樞的腦干功能已經(jīng)喪失，也就是說腦干已經(jīng)死亡腦干反射消失是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵二、臨床表現(xiàn)（二）1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔散大，腦死亡時無變化2．額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側(cè)皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼，腦死亡時消失3．垂直性眼前庭反射或垂直性眼頭運(yùn)動反射：輕輕俯仰病人頭部，腦死亡病人的眼球固定，無上下逆動4．瞳孔對光反射：光刺激不能引起腦死亡病人瞳孔縮小腦干反射（1）5．角膜反射：刺激雙側(cè)角膜，腦死亡時無瞬目反射6．嚼肌反射：腦死亡時叩擊頦部無嚼肌收縮7．水平性眼前庭反射或水平性眼頭運(yùn)動反射：用4℃冰水快速注入一側(cè)外耳道，正常人可立即出現(xiàn)眼球震顫，快相向冰水注射對側(cè)。腦死亡時，在注冰水后病人眼球固定無反應(yīng)8．眼心反射：用手指壓迫眼球，正常時心率減慢，腦死亡時無反應(yīng)腦干反射（2）腦死亡患者除腦干反射全部消失外對身體任何部位的疼痛刺激，凡是顱神經(jīng)支配的部位運(yùn)動反射消失用導(dǎo)管在氣管內(nèi)吸痰，無嘔吐、吞咽反射或咳嗽反射可進(jìn)行阿托品試驗以證實腦死亡用阿托品1mg靜脈注射在5—10分鐘內(nèi)心率無變化(少于5次)者說明腦干功能衰竭阿托品試驗自主呼吸停止，需要持續(xù)的人工輔助呼吸臨床上可采用呼吸停止試驗進(jìn)行判斷：用人工呼吸機(jī)給病人純氧10分鐘然后停用人工呼吸機(jī)觀察3～5分鐘如PaC02達(dá)到8kPa(60mmHg)以上仍無自主呼吸，說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭，應(yīng)接上人工呼吸機(jī)如果病人原本血壓低依靠升壓藥維持、有心力衰竭等情況，慎做此試驗如果試驗中病人出現(xiàn)明顯青紫，血壓明顯下降，應(yīng)立即停止試驗二、臨床表現(xiàn)（三）1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院最先提出腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)此后法國、英國、日本也相繼提出了各自的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)至今全球尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1999年我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（草案）專家研討會紀(jì)要中指出腦死亡必須具備的條件三、診斷1．自主呼吸停止2．不可逆性深昏迷3．腦干反射消失腦死亡必須具備以下條件

4．經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)檢測出現(xiàn)腦血流來回振蕩、收縮早期針尖樣血流或檢測不到腦血流信號提示顱內(nèi)血流完全停止可以作為腦死亡的診斷依據(jù)腦死亡必須具備以下條件腦死亡TCD表現(xiàn)正常TCD腦死亡TCD：舒張期血流信號基本消失，出現(xiàn)釘子波腦死亡必須具備以下條件5．腦電圖（EEG）呈平直線腦電圖必須按操作規(guī)程嚴(yán)密觀察如果在12小時內(nèi)（每次間隔6小時以上）觀察的結(jié)果都是平直線，可以考慮為腦死亡如果能做動態(tài)腦電圖，則持續(xù)的平直線達(dá)6小時可以診斷為腦死亡腦死亡EEG表現(xiàn)正常EEG腦死亡EEG腦死亡必須具備以下條件6．體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）呈平坦型靜息電狀態(tài)腦死亡SEP表現(xiàn)正常SEP腦死亡SEP腦死亡BAEP表現(xiàn)正常BAEP腦死亡BAEP：雙側(cè)各波均消失原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內(nèi)占位病變或顱內(nèi)感染性疾病原發(fā)病因已明確已實行合理治療因病變性質(zhì)病人已不可能恢復(fù)生命，病人處于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸機(jī)維持呼吸功能腦死亡的診斷對象急性藥物中毒低體溫，直腸體溫在32

C以下代謝性、內(nèi)分泌障礙、肝昏迷、尿毒癥或高滲性昏迷病因不明診斷5歲以下兒童腦死亡必須慎重診斷腦死亡之前必須除外三步驟判定腦死亡第一步驟：臨床評估

深昏迷，格拉斯哥昏迷評分為３分腦干反射和腦神經(jīng)支配的活動消失第二步驟：實驗室評估腦電圖：腦電波趨于平直腦干聽覺誘發(fā)電位：主波消失短潛伏期體感誘發(fā)電位：Ｎ13以后波形消失顱多普勒超聲：腦死亡血流特征第三步驟：自主呼吸誘發(fā)試驗和阿托品試驗鑒別診斷－

持續(xù)性植物狀態(tài)（PVC）（按美國醫(yī)學(xué)會和美國神經(jīng)科學(xué)會）定義：PVC是一種持續(xù)性意識障礙，患者有醒覺和睡眠周期，有些患者會咀嚼、磨牙、吞咽、咳嗽、瞬目、睜眼產(chǎn)生的原因：腦干功能保留而在腦皮層功能喪失鑒別要點：腦干反射完好有自主呼吸，不需用呼吸機(jī)BAEP和SEP正?；蜉p度不正常

植物狀態(tài)（Persistentvegetativestate)1、自己不能移動2、不能進(jìn)食3、大小便失禁4、眼視物不能識別5、對生命不能思維6、發(fā)音無語言意義具備6條，經(jīng)治療連續(xù)3個月以上無效果者

持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）與腦死亡是兩種之間的意識障礙，兩者都是現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，許多嚴(yán)重外傷的病人，在先進(jìn)的急救及監(jiān)護(hù)技術(shù)支持下，得以從死亡線上搶救過來，其結(jié)果為PVS或腦死亡。1990年美國1.5~2萬例PVS，腦死亡1.25萬~2.7萬/年。PVS與腦死亡相似之處1、二者均由昏迷演變而來2、兩者的病因相似3、兩者均有認(rèn)知功能障礙4、兩者都必須依靠外界的支持才能維持生命5、兩者均準(zhǔn)許終止一切生命支持療法PVS與腦死亡的不同（一）、病理與發(fā)病機(jī)制不同1、PVS的病理及發(fā)病機(jī)制（1）、大腦皮質(zhì)彌漫性病變（2）、選擇性丘腦壞死（3）、皮質(zhì)下白質(zhì)病變（4）、混合性病變

PVS的臨床特征是認(rèn)知功能喪失和睡眠—醒覺周期存在。上述病理的改變表明，皮質(zhì)及皮質(zhì)下病變和丘腦病變均嚴(yán)重影響認(rèn)知功能，但是醒覺系統(tǒng)存在著丘腦的丘腦外兩條通路，即使丘腦通路發(fā)生阻斷，上升的醒覺沖動還可以通過丘腦外通路傳入大腦。2、腦死亡的病理及發(fā)病機(jī)制腦死亡的病理改變涉及到全腦，大腦腦回復(fù)平，腦溝變淺或消失，大腦充血水腫，有明顯梗死灶，白質(zhì)、灰質(zhì)分界不清，腦室周圍水腫，發(fā)病機(jī)制：腦水腫和顱壓增高，造成腦疝壓迫腦干的呼吸中樞及上行激活系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸衰竭及昏迷，另一方面高顱壓超過腦灌注壓，使腦內(nèi)循環(huán)停止致死亡。（二）、臨床表現(xiàn)不同1、PVS的臨床表現(xiàn)：①睜眼昏迷②睡眠—醒覺周期③認(rèn)知功能喪失④不能理解表達(dá)語言⑤無隨意運(yùn)動⑥腦干及丘腦下部功能基本正常2、腦死亡的臨床表現(xiàn)①深昏迷：無睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)、應(yīng)答反應(yīng)，GCS3分②腦干反射消失③自主呼吸停止（三）、輔助診斷不同腦電圖（EEG）：PVS主要表現(xiàn)多數(shù)S或Q活動，少數(shù)d背景活動。腦死亡：主要表現(xiàn)為平直。誘發(fā)電位（EP）：PVS的正中神經(jīng)ESP表現(xiàn)為N20~N22及其波形消失。腦死亡：SEPN18全部消失。腦血流（CBF）：PVS病人CBF均有降低。腦死亡無CBF。（四）、預(yù)后不同PVS與腦死亡的預(yù)后均不佳，但腦死亡等于死亡，而PVS并不等于死亡，部分PVS病人可能恢復(fù)意識。去皮層強(qiáng)直1.定義:屬于醒狀昏迷一種,是“覺醒狀態(tài)”存在,“意識內(nèi)容”喪失的一種特殊的意識障礙.臨床表現(xiàn)為語言和運(yùn)動反應(yīng)嚴(yán)重喪失.

2.常見疾病:缺血缺氧性腦病,大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管疾病及外傷等.

3.典型體征:上肢屈曲,下肢伸直“屈肘,肩部內(nèi)收,腿及踝部伸直”4.發(fā)病基礎(chǔ):

大腦皮層功能或皮質(zhì)下某些功能喪失,而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的自主神經(jīng)功能保存或業(yè)已恢復(fù).中腦及腦橋上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損,可有無意識吞咽動作,存在覺醒-睡眠周期等.5常見表現(xiàn):

能無意識的睜眼閉眼,眼球能活動.瞳孔對光反射及角膜反射存在.四肢肌張力增高,病理反射陽性.吸吮反射及強(qiáng)握反射,緊張性頸反射可出現(xiàn).喂食可出現(xiàn)無意識吞咽,但無自發(fā)動作.對外界刺激不能產(chǎn)生有意識的反應(yīng).大小便失禁.存在覺醒-睡眠周期等.去大腦強(qiáng)直1.常見疾病:中腦受損,后顱窩病變,缺氧或低血糖

2.典型體征:角弓反張,四肢強(qiáng)直,肌張力增高.“伸肘,肩及前臂內(nèi)旋,下肢伸直”.

3.發(fā)病基礎(chǔ):去大腦強(qiáng)直主要是一種反射性的伸肌緊張性亢進(jìn)，是一種過強(qiáng)的牽張反射。引起過強(qiáng)的牽張反射，主要是由于中腦紅核與下位結(jié)構(gòu)聯(lián)系中斷所致.來自紅核以上部位的下行抑制性影響被阻斷，網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的活動降低,脊髓以上中樞對?運(yùn)動神經(jīng)元抑制性沖動減弱,而小腦,前庭神經(jīng)核與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對?運(yùn)動神經(jīng)元易化性沖動仍然存在,從而引起軀干四肢伸肌的強(qiáng)直性痙攣.

4.常見表現(xiàn):

意識障礙表現(xiàn)為醒狀昏迷,患者貌似清醒,但無任何意識活動,對言語刺激不發(fā)生反應(yīng),二便失禁,與去皮層強(qiáng)直相似.

運(yùn)動障礙表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸直,軀干呈角弓反張,呼吸不規(guī)則,伴有全身性肌肉強(qiáng)直痙攣.5.疾病轉(zhuǎn)歸:

好轉(zhuǎn):伸展性強(qiáng)直逐漸變?yōu)樯现?內(nèi)收,內(nèi)旋.說明病變逐漸局限于中腦水平以上,病情好轉(zhuǎn).

惡化:意識障礙呈昏迷狀態(tài),伸展性強(qiáng)直逐漸變?yōu)檫t緩性癱瘓,說明病變已波及橋腦以下,病情逐漸發(fā)展為瀕死狀態(tài)總結(jié)1.兩者均多為腦內(nèi)嚴(yán)重彌散性病變引起,故常不能準(zhǔn)確定位病變部位.

2.去皮層強(qiáng)直損害主要在大腦皮質(zhì)水平,去大腦強(qiáng)直損害主要在中腦水平,后者更嚴(yán)重,兩者在臨床中可見相互轉(zhuǎn)化.

3.兩者典型體征:

去皮層強(qiáng)直:上肢屈曲,下肢伸直.

去大腦強(qiáng)直:角弓反張,四肢均伸展性強(qiáng)直.第三節(jié)我國腦死亡立法一、我國腦死亡立法建議(一)允許兩種死亡標(biāo)準(zhǔn)并存(二)制定嚴(yán)格的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(三)建立科學(xué)完整的腦死亡管理制度1．有權(quán)判定腦死亡的醫(yī)師資格條件：①必須具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；②從事神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救科、危重病監(jiān)護(hù)臨床工作達(dá)規(guī)定年限并具有高級專業(yè)技術(shù)職稱：需接受過有關(guān)腦死亡判定的培訓(xùn)和考核、取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。2．參與腦死亡判定的人員：①病人的原診治醫(yī)師；②具有確立腦死亡資格的醫(yī)師2人。同時，與臟器移植有關(guān)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)回避。3．判定腦死亡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件，并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得《腦死亡判定實施許可證》：①三級醫(yī)院；②具有經(jīng)考核合格并取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員；③具備必要的醫(yī)療儀器、設(shè)備和相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員；④具有實施腦死亡判定的規(guī)章制度和監(jiān)督措施；⑤設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會。(四)腦死亡判定的實施腦死亡判定應(yīng)尊重患者及其近親屬的意愿和選擇，并遵循知情同意的原則。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)提交所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。1．簽署知情同意書。腦死亡判定應(yīng)由患者近親屬提出書面申請并簽署知情同意書。2．實施腦死亡判定的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實、完整記錄實施過程，所有病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善長期保管。3．腦死亡確認(rèn)書的簽發(fā)。應(yīng)當(dāng)