患者空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率高原因分析品管圈魚(yú)骨圖柏拉圖_第1頁(yè)
患者空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率高原因分析品管圈魚(yú)骨圖柏拉圖_第2頁(yè)
患者空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)意外拔管率高原因分析品管圈魚(yú)骨圖柏拉圖_第3頁(yè)
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沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程人員患者個(gè)體差異大病情重缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)掌握不全學(xué)歷不善溝通缺少耐心新的藥物內(nèi)容掌握不全思想上不重視年資和學(xué)歷情緒年齡缺乏對(duì)護(hù)士的信任患者病情患者學(xué)習(xí)意愿低內(nèi)容多記不住專(zhuān)業(yè)性太強(qiáng)診斷不明工作量大紅燈呼叫多環(huán)境嘈雜缺示教室宣教方法單一宣教工具少宣教資料形式單一是否宣教不作為交班內(nèi)容為何患者藥物宣教知曉率低缺少交接班家屬要求隱瞞:表要因宣教內(nèi)容專(zhuān)業(yè)性太強(qiáng)空腸營(yíng)養(yǎng)管意外拔管真因驗(yàn)證

項(xiàng)目原因要因合計(jì)（人次）累計(jì)百分比（%）持續(xù)使用中發(fā)生堵管沖管不規(guī)范240.0灌注藥物后發(fā)生堵管沖管不規(guī)范160.0治療間歇期后發(fā)現(xiàn)堵管封管不規(guī)范180.0輸注管脫開(kāi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員責(zé)任心

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