三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則各科室任務(wù)詳細(xì)分解（收藏）

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則各科室任務(wù)詳細(xì)分解（收藏）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則是衛(wèi)生部在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定的新標(biāo)準(zhǔn)，新評(píng)價(jià)體系對(duì)采用的是追蹤方法，不同于以往的專家打分。如果評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院跟蹤的某個(gè)鏈條上有一個(gè)不合格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整體便回到了零。這一項(xiàng)是有和無的關(guān)系，那么三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則細(xì)化到各科室任務(wù)都有哪些呢？目錄1.院辦篇…….......…12.紀(jì)檢監(jiān)察篇………43.黨辦篇….......……44.人事科篇……...…55.醫(yī)務(wù)科篇……...…66.護(hù)理部篇……...…127.質(zhì)控科篇……...…168.院感科篇……...…179.發(fā)展科篇……...…1910.醫(yī)?？破?....…...1911.信息科篇….....…2012.總務(wù)科篇........…2813.保衛(wèi)科篇…....…2914.財(cái)務(wù)科篇…....…3015.核算室篇…....…3316.藥械科篇…....…3317.檢驗(yàn)科篇…....…3518.病理科篇……....3719.放射科篇…....…3820.介入中心篇……3921.急診科篇……...3922.感染科篇…...…4023.供應(yīng)室篇…...…4124.血透室篇…...…4125.兒科篇..........…4226.手術(shù)室篇...……4227.麻醉科篇...……4328.高壓氧室篇…...4429.電子胃腸鏡室篇........4530.各臨床科室篇……....4531.各臨床醫(yī)技科室篇…48（院辦篇）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責(zé)任部門：院辦）三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門：院辦）。四、應(yīng)急管理（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責(zé)任部門：控?zé)熮k）六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。七、投訴管理（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、急診科）（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻Ａ?、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）八、就診環(huán)境管理（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門：院辦）（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責(zé)任部門：院辦）二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦）（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（紀(jì)檢監(jiān)察篇）第六章醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（責(zé)任部門：黨辦）（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）（黨辦篇）第二章醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）第六章醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（責(zé)任部門：黨辦）（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：紀(jì)檢監(jiān)察）（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：黨辦）十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（責(zé)任部門：黨辦）（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正（人事科篇）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（注：績(jī)效考核財(cái)務(wù)科、核算辦協(xié)助）（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。第六章醫(yī)院管理四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。（醫(yī)務(wù)科篇）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）。（三）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級(jí)及市級(jí)以上重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）。（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。六、科研及其成果（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科）（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)二、門診流程管理（責(zé)任部門：門診部）（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、急診科）（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門：院辦）（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。第三章患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：？）（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科教科）（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善（責(zé)任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（責(zé)任人：全院職工）四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）（七）科研成果（評(píng)審前五年）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）（護(hù)理部篇）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法權(quán)益（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財(cái)務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部）（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財(cái)務(wù)科：收費(fèi)投訴；門診部：門診患者投訴）八、就診環(huán)境管理（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。（責(zé)任部門：護(hù)理部）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理部）（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、護(hù)理部）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室）（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室）（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床科室）（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（責(zé)任人：分管院長(zhǎng)；責(zé)任部門：護(hù)理部）（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（注：績(jī)效考核財(cái)務(wù)科、核算辦協(xié)助）（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。四、護(hù)理安全管理（責(zé)任部門：護(hù)理部）（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（管理部門：護(hù)理部、院感科）（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元）（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）四、人力資源管理（責(zé)任部門：人事科）（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科）（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）（質(zhì)控科篇）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、護(hù)理部）（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（責(zé)任部門：質(zhì)控科）二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：質(zhì)控科、信息科）（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（院感科篇）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與