醫(yī)療機構診療科目申請表

-PAGE5-表1批準文號字（）第號醫(yī)療機構校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人（章）登記號（醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、為醫(yī)療機構向校驗機關申請（醫(yī)療機構校驗）專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件（衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法）（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、表2隸屬關系；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關系。4、表2所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。5、表2服務對象；填寫要求同4。6、表2法定代表人；醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。7、表3備注；可填寫擬變更《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記項目，如：名稱、法定代表人、負責人、診診療科目、注冊資金、地址、床位等。8、表3在診療科目代碼前的口內用劃“√”方式填報，同時填報床位、醫(yī)生、護士情況，只開展門診服務的科目，在備注中注明“門診”字樣。9、表3新增加或注銷某診療科目的也在備注欄注明“新增”或“注銷”。10、表3一級及其以下醫(yī)療機構和未劃分二級診療科目的二級醫(yī)院應填報一級診療科目，如“內科”、“外科”等。11、表3三級醫(yī)院和劃分有二級診療科目的二級醫(yī)院須填報二級診療科目如“內科：呼吸內科、消化內科”、“外科：普通外科、神經外科”等。12、表3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學科（專業(yè)組）的，不能填報該一級科目，只填報二級學科（專業(yè)組）。13、表3只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄Ｔ谀晨颇肯轮婚_展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。14、表4項目過多者可另加附頁，15、表5職工總數應為“衛(wèi)生技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。16、表5醫(yī)療機構的人員分類按現任職務和崗位劃分，醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計人“行政后勤人員”中。17、表5具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。18、表5管理人員指醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。19、表5其他人員指不在上述所列的類別中的其他人員。20、表5“康復治療人員”指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。21、表6普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。22、表7出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。23、表7平均開放病床數，以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。24、表7實際占用總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人人院后于當晚12點鐘以前死亡或因故代碼診療科目編制床位配備醫(yī)師配備護士核查情況備注合計正高副高主治醫(yī)師合計主管護師護士□06-01青春期保健專業(yè)□06-02圍產期保健專業(yè)□06-03更年期保健專業(yè)□06-04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□06-05婦女營養(yǎng)專業(yè)□06-06其他□07兒科□07-01新生兒專業(yè)□07-02小兒傳染病專業(yè)□07-03小兒消化專業(yè)□07-04小兒呼吸專業(yè)□07-05小兒心臟病專業(yè)□07-06小兒腎病專業(yè)□07-07小兒血液病專業(yè)□07-08小兒神經病學專業(yè)□07-09小兒內分泌專業(yè)□07-10小兒遺傳病專業(yè)□07-11小兒免疫專業(yè)□07-12其他□08小兒外科□08-01小兒普通外科專業(yè)□08-02小兒骨科專業(yè)□08-03小兒泌尿外科專業(yè)□08-04小兒心胸外科專業(yè)□08-05小兒神經外科專業(yè)□08-06其他□09兒童保健科□09-01兒童生長發(fā)育專業(yè)□09-02兒童營養(yǎng)專業(yè)□09-03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□09-04兒童五官保健專業(yè)□09-05兒童康復專業(yè)□10其他代碼診療科目編制床位配備醫(yī)師配備護士核查情況備注合計正高副高主治醫(yī)師合計主管護師護士□11眼科□11-01耳鼻咽喉科□11-02耳科專業(yè)□11-03咽喉科專業(yè)□11-04其他□12口腔科□12-01口腔內科專業(yè)□12-02口腔頜面外科專業(yè)□12-03正畸專業(yè)□12-04口腔修復專業(yè)□12-05口腔預防保健專業(yè)□12-06其他□13皮膚科□13-01皮膚病專業(yè)□13-02性傳播疾病專業(yè)□13-03其他□14醫(yī)療美容科□15精神科□15-01精神病專業(yè)□15-02精神衛(wèi)生專業(yè)□15-03藥物依賴專業(yè)□15-04精神康復專業(yè)□15-05社區(qū)防治專業(yè)□15-06臨床心理專業(yè)□15-07司法精神專業(yè)□15-08其他□16傳染科□16-01腸道傳染病專業(yè)□16-02呼吸道傳染病專業(yè)□16-03肝炎專業(yè)□16-04蟲媒傳染病專業(yè)□16-05動物原性傳染病專業(yè)□16-06蠕蟲病專業(yè)代碼診療科目編制床位配備醫(yī)師配備護士核查情況備注合計正高副高主治醫(yī)師合計主管護師護士□16-07其他□17結核病科□18地方病科□19腫瘤科□20急診醫(yī)學科□21康復醫(yī)學科□22運動醫(yī)學科□23職業(yè)病科□23-01職業(yè)中毒專業(yè)□23-02塵肺專業(yè)□23-03放射病專業(yè)□23-04物理因素損傷專業(yè)□23-05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□23-06其他□24臨終關懷科□25特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□26麻醉科□30醫(yī)學檢驗科□30-01臨床體液、血液專業(yè)□30-02臨床微生物學專業(yè)□30-03臨床生化檢驗專業(yè)□30-04臨床免疫、血清學專業(yè)□30-05其他□31病理科□32醫(yī)學影像科□32-01X線診斷專業(yè)□32-02CT診斷專業(yè)□32-03磁共振成像診斷專業(yè)□32-04核醫(yī)學專業(yè)□32-05超聲診斷專業(yè)□32-06心電診斷專業(yè)□32-07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32-08神經肌肉電圖專業(yè)代碼診療科目編制床位配備醫(yī)師配備護士核查情況備注合計正高副高主治醫(yī)師合計主管護師護士□32-09介入放射學專業(yè)□32-10放射治療專業(yè)□32-11其他□50中醫(yī)科□50-01內科專業(yè)□50-02外科專業(yè)□50-03婦產科專業(yè)□50-04兒科專業(yè)□50-05皮膚科專業(yè)□50-06眼科專業(yè)□50-07耳鼻喉科專業(yè)□50-08口腔科專業(yè)□50-09腫瘤科專業(yè)□50-10骨傷科專業(yè)□50-11肛腸科專業(yè)□50-12老年病科專業(yè)□50-13針灸科專業(yè)□50-14推拿科專業(yè)□50-15康復醫(yī)學專業(yè)□50-16急診科專業(yè)□50-17預防保健科專業(yè)□50-18其他□51民族醫(yī)學科□51-01維吾爾醫(yī)學□51-02藏醫(yī)學□51-03蒙醫(yī)學□51-04彝醫(yī)學□51-05傣醫(yī)學□51-06其他□52中西醫(yī)結合科表4醫(yī)療機構診療技術申報核準表項目類別項目名稱準入文件核查情況臟器移植12345輔助生殖12345介入治療12345器材植入12345醫(yī)療美容12345自愿戒毒12345基因診療12345自創(chuàng)技術12345表5人員情況職工總數:其中衛(wèi)生技術人員數:行政后勤人員數:主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任師副主任師主管師主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術員研究員副研究員助理研究員實習研究員教授副教授講師助教高級會計師會計師助理會計師會計員營養(yǎng)師助產士其他人員:村衛(wèi)生員:表6儀器設備情況名稱數量名稱數量大型儀器設備⑴伽瑪刀⑽γ—照相機⑵⑾體外循環(huán)機⑶全身CT⑿腹腔鏡（手術用）⑷頭部CT⒀碎石機⑸鈷—60治療機⒁彩色多普勒成像儀⑹加速器⒂⑺500mAX光機⒃血液透析機⑻800mAX光機⒄環(huán)氧乙烷消毒設備⑼100mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。表7上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數平均開放病床數實際占用總床日數實際開放總床日數出院者占用總床日數床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它經常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診查費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診查費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎金補貼離退休人員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）開戶銀行開戶銀行帳號計算機應用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其他表8提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗提交文件、證件1．《醫(yī)療機構校驗申請書》（含醫(yī)療機構診療科目申報表核準表和診療技術申報核準表）2．《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（正、副本復印件）3.醫(yī)療機構法定代表人的身份證和職稱證的復印件4．醫(yī)療機構評審合格文件（衛(wèi)生行政部門出具）5．2007年資金證明或驗資報告6．醫(yī)療機構公章，財務、門診、診斷專用章及其它有關對外用章印模印樣。8．組織機構代碼證9．衛(wèi)生機構分類代碼證10．醫(yī)療用房建筑面積平面圖11．醫(yī)療機構管理、醫(yī)技、臨床（醫(yī)生、護士）人員花名冊12．污水污物處理方案、流程圖13．醫(yī)療安全預案、消防器材和疏散通道示意圖醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人（主要負責人）簽字：年月日上級主管部門簽署意見年月日審查（調查核實）人員意見簽字：年月日表9校驗結論登記事項____________年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1．不符合《醫(yī)療機構基本標準》2．評審不合格3．未參加評審4．其他校驗機關