實驗室備案登記表

附件1：湖南省病原微生物實驗室備案登記表實驗室名稱：邵陽縣人民醫(yī)院微生物實驗室生物平安防護等級名稱：Ⅱ級設立單位：邵陽縣人民醫(yī)院聯(lián)系：0739－６833012報送備案日期：2023年12月23日湖南省衛(wèi)生廳制填表須知1．使用黑色墨水筆填寫或計算機打印，字跡清楚，不得涂改。2．本表格填寫一式三份，同時附電子版。3．必須有實驗室設立單位蓋章和法人簽名。4、有關欄目空格紙面不夠的可另附頁。

一、實驗室概況實驗室名稱邵陽縣人民醫(yī)院微生物實驗室設立單位名稱邵陽縣人民醫(yī)院單位地址邵陽縣塘渡口鎮(zhèn)郵政編碼單位0739—6821112傳真實驗室負責人賀進良性別男出生年月1957年8月職稱副高學歷大專專業(yè)醫(yī)學檢驗畢業(yè)院校邵陽醫(yī)專聯(lián)系E-mail工作部門邵陽縣人民醫(yī)院檢驗科，科主任實驗室工作經(jīng)歷1980年4月從邵陽衛(wèi)校畢業(yè)后一直從事臨床檢驗工作。其中1990年至1992年，1994年至今一直擔任邵陽縣人民醫(yī)院檢驗科科主任。擔任科主任期間主要從事實驗室管理和具體的臨床檢驗工作。培訓經(jīng)歷1994年在邵陽市中心醫(yī)院進修半年，主要學習臨床微生物和血液學檢驗。在擔任檢驗科科主任期間，屢次參加省衛(wèi)生廳科教處和省臨檢中心以及市衛(wèi)生局舉辦的關于生物平安的會議。2023年9月參加了市衛(wèi)生局科教科舉辦的湖南省病原微生物實驗室生物平安崗位培訓學習并取得了生物平安上崗證。二、實驗室根本情況防護級別面積〔M2〕工作人員數(shù)量聯(lián)系人聯(lián)系Ⅱ級403人粟愛平三、實驗室管理情況1．生物平安管理委員會有□無□負責人姓名年齡學歷專業(yè)職務成員姓名年齡學歷專業(yè)職務2．管理體系文件有□無□3．上崗證制度有□無□4．擬開展的第一類、第二類病原微生物實驗活動的危害風險評估：有□無□5．實驗室突發(fā)事件應急預案：有□無□注：1．如成立了生物平安管理委員會〔或領導小組〕，請附成立文件；2．如有管理體系文件，在填寫本表的同時，附上相關文件；3．如已進行了相關活動的危害風險評估，請附評估報告；4．需附生物實驗室生物平安突發(fā)事件應急預案。四、實驗室主要生物平安防護設備〔生物平安柜、高壓滅菌器等〕序號名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期唯一性編號1生物平安柜BHC-1300ⅡA/B3蘇州安泰2023.5J05G14862紫外線菌燈車ZSZ－30W空后材料廠2001.8五、實驗室主要檢測設備序號名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期唯一性編號1“天地人〞微生物分析系統(tǒng)分析軟件長沙天地人2006.92電熱恒溫培養(yǎng)箱HH.BⅡ-1長沙醫(yī)療器械1984.81980年5月第49號3OLYMPUS生物顯微鏡CX31型日本奧林巴斯2023.8Z-812110355204湘儀低速臺式離心機TDZ4-WS湖南湘儀2023.860100807515智能電加熱無菌接種器SHD-A上海東智2023.3六、實驗室主要實驗活動序號實驗室活動涉及的病原微生物危害程度分類活動類別工作性質(zhì)注：1．危害程度分類按所涉及病原微生物在“人間傳染的病原微生物名錄〞中分類填寫。2．活動類別按“人間傳染的病原微生物名錄〞中病毒5類、細菌等4類進行分類填寫。3．工作性質(zhì)按檢測、科研、教學、醫(yī)療、診斷、生產(chǎn)〔包括制備〕等分類填寫。七、實驗室資質(zhì)認定能力表序號實驗檢測工程涉及的病原微生物檢測工程/參數(shù)檢測校準〔方法〕名稱及編號〔含年號〕限制范圍及說明序號工程名稱八、實驗室生物平安管理體系文件1、生物平安管理手冊有□無□文件總數(shù)：序號文件名2、生物平安手冊有□無□文件總數(shù)：序號文件名3、標準操作程序有□無□文件總數(shù)：序號文件名真實性聲明本單位已對申報實驗室備案登記表所填寫的內(nèi)容和附件材料的真實性進行了認真審核，并對實驗室負責人進行了相關授權。鄭重聲明：本表以及附件中所提供的信息真實、完整、準確，保證實驗室負責人享有有效的實驗室生物平安管理權限，如有失實或隱瞞，本單位將承當相應的法律責任。實驗室設立單位〔蓋章〕法定代表人〔負責人〕簽字：年月日單位主管部門審核意見〔蓋章〕年月日備案部門意見