壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義：壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：

好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三：高?；颊撸?高危患者（重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。四、診斷：1．瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2．炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.潰瘍期：

潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。1．全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。2．局部治療：局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦淤血紅潤(rùn)期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保持皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，無(wú)感染發(fā)生用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋未破小水泡應(yīng)減少磨檫和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)菌敷料包扎翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)淺度潰瘍期：局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥壞死潰瘍期：瘡面清潔，無(wú)壞死組織，局部引流通暢4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓