《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》第一章 概述

第二部分第二部分 《護理分級》應用指南第一章概述標準編制的背景一、國內外護理分級的發(fā)展概況護理分級,也稱患者分類系統(tǒng)(patientclassificationsysten,PCS),其概念最早可以追溯到19世紀60年代,護理學科的創(chuàng)始人南丁格爾提出依據(jù)患者的病情,可以將患者分為“十分嚴重”“嚴重”“尚好”“良好”4類。20世紀50年代以來,美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院的管理人員通過調查分析,在對護理項目進行量化的基礎上,將患者按其所需的護理項目進行分類,并將其命名為患者分類系統(tǒng)。1979年,護理學者吉爾瓦納提出將患者分類定義為“在特定的一段時間內,對患者需要的護理照顧進行評估,并將患者進行分類”。與國外相比,我國護理分級開始較晚。我國綜合醫(yī)院護理分級標準始于1956年,由張開秀、黎秀芳兩位護理前輩倡導并提出“三級護理”的概念,其“三級護理”是根據(jù)患者的病情將護理分成三個等級:一級護理是針對危重患者,二級理是針對重癥患者,三級護理是針對輕癥患者;每級護理都規(guī)定了詳細的護理內容細則。目前,護理分級是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理,其分為四個等級,即特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。作為臨床工作的一項重要工作制度,護理分級是確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費等的重要依據(jù),在規(guī)范護士行為、促進患者康復、保障患者安全和提高護理質量過程中發(fā)揮了重要的作用。護理分級是依據(jù)患者在特定時間內所需護理活動的多少對患者予以分類,常常被用來確定和量化患者的護理需求,進而預測所需護理人力。就其發(fā)展經歷來看,主要有2種分類方法,即原型分類方法(prototypeclassification）和因素型分類方法(factortypeclassification)。原型分類方法是一種主觀的測量方法,是指護理人員根據(jù)疾病的嚴重程度、患者的護理依賴程度等來確定護理級別。原型分類方法較簡便,容易掌握并且省時,但評價結果較易出現(xiàn)不一致。目前,日本、德國參考此類方法進行護理分級。因素型分類方法是利用客觀的測量工具,將患者需要的所有護理項目按照其占用護理時間的多少、技術難度等要素進行量化,評估并計算出患者的護理時數(shù),護理時數(shù)越高者需要的直接護理越多。因素型分類方法比原型分類方法更客觀、精細,能夠合理預測每班所需護理人力、明確護理工作時數(shù)及工作量,彈性安排護理人員班次。目前,美國主要采取此類方法進行護理分級。各國護理分級的基本情況(表2-1-1),具體的評定標準及護理內容如下：表2-1-1各國護理分級的比較情況國家決策主體分類方法評定依據(jù)等級美國護理人員因素型患者情況，基本護理、治療情況依據(jù)所需時間分為1-4類，所需照護時間逐漸增加德國醫(yī)護結合原型病情、生活自理程度依據(jù)病情分為S1~S3三類,依據(jù)生活自理程度分為A1~A3三類,共計9個類型英國護理人員因素型和原型相結合護理強度、生活指標依據(jù)生理指標分為0-3四級,依據(jù)護理強度分為4類,其所需護理強度依次增加日本護理人員原型病情、生活自理程度依據(jù)病情程度分為A、B、C三度,依據(jù)生活自理程度分為1-4級,分別為A1~A4、B1~B4、C1-C4中國醫(yī)護結合，醫(yī)生為主原型病情、生活自理能力依據(jù)病情和生活自理能能力分為特級、一級、二級、三級護理(一)美國患者護理分級已經在美國廣泛應用,但是并未形成一個統(tǒng)一的分類標準。美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)建議醫(yī)院推行使用患者分類系統(tǒng)。目前,隨著?？苹厔莸陌l(fā)展,每個專科也逐步形成了特異性的患者分類系統(tǒng),如急重癥科、兒科等。美國主要采取因素型分類方法對患者進行護理分級,其中比較有代表性的是1968年由圣路加醫(yī)學中心開發(fā)的羅斯麥迪可斯量表。該量表分為3個維度,即患者情況、基本護理和治療需求,共計34項指標,其中患者情況包括入院或轉入、出院或轉出、年齡、意識不清精神錯亂或失去定向力等15項指標;基本護理包括協(xié)助活動、協(xié)助淋浴、協(xié)助進食等7項指標;治療需求包括輸入或輸出、收集標本、氧氣治療、靜脈注射等12項指標。通過對各項護理活動進行工測量,計算出每日每名患者所需的護理時數(shù)、護理工作量及患者嚴重度,最終將每項標準時間相加即得出患者所需護理總時間。根據(jù)患者所需護理時間將患者分為四類:第一類為可自我照顧,總護理時間≤2h,患者平均嚴重度為0.50~0.74;第二類為少部分需要照顧,總護理時間2~4h,患者平均嚴重度為0.75~1.74;第三類為大部分需要照顧,總護理時間為4~10h,患者平均嚴重度為1.75~3.74;第四類為完全需要照顧,總護理時間>10h,患者平均嚴重度為3.75~5.00。護士根據(jù)患者的情況決定護理措施及頻率,可以預測出患者所需護理時間及每班所需護理人數(shù),分別提供第一類、第二類、第三類、第四類服務內容。在臨床實踐中,護理部每天2次根據(jù)患者病情輕重和每項操作所需護理時數(shù)經科學計算,得出每班所需護士人數(shù)并安排到科室,護土長根據(jù)護理人員職責、工作能力和患者需求合理分配工作,依據(jù)患者所需護理確定費用,并有效地保證護理人力和護理分級的落實。目前,我國臺灣地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院參考美國的護理分級方法對患者進行護理分級。(二)德國德國的護理分級將患者需求作為患者分類的主要依據(jù),包括病情觀察和生活自理兩個方面,依據(jù)病情將患者分為S1-S3三級,程度依次加重;依據(jù)生活自理程度分為A1~A3三級,程度依次降低。病情評定標準:病情級別是由醫(yī)生根據(jù)患者的病情、生命體征以及導管護理等方面的需求進行評定,與日本的A、B、C三度類似。醫(yī)生依據(jù)患者病情的輕重緩急確定病情觀察級別,確定巡視病房、監(jiān)測生命體征、護理記錄頻率及導管護理等內容;護理人員根據(jù)患者的生活自理能力分級,結合病情、心理等綜合因素確定生活護理內容。生活自理程度評定標準:①Al為患者完全自理,具有完全補償能力,只需健康教育和相應指導;②A2為患者部分自理,具有部分補償能力,基本生活需要部分照顧;③A3為患者完全不能自理,不具有補償能力,基本生活需要完全照顧。(三)英國英國沒有明確的護理分級標準和制度,一般是由護士來完成護理評估、護理措施及健康教育,從而滿足患者各方面的要求。1996年由Moreno等研制的歐洲重癥監(jiān)護單元系統(tǒng)(europeanintensivecareunitsysten,EURICUS),已經應用于55%的英國監(jiān)護病房,其劃分依據(jù)為護理強度與生理指標。依據(jù)護理強度將患者分為以下4類:①需要嚴密監(jiān)護但不需要護士持續(xù)在床旁照護;②需要護士24h在床旁照護;③病情嚴重,每天平均需要1.5個護士照護;④病情非常嚴重,每天需要2個護士照護。依據(jù)患者生理指標劃分為4級:①0級:患者的需要在一般病房即可得到滿足。②1級:患者疾病有惡化的可能,包括2種情況:由2級、3級患者轉為1級的患者;需要重癥病房急救設備及外延服務的患者。③2級:患者需要嚴密的監(jiān)測和護理措施,包括3種情況:單個器官功能良竭患者、手術后患者及由3級轉為2級患者。④3級:需要高級呼吸支持的患者;2個及以上臟器衰竭需基本呼吸支持的患者。在英國,醫(yī)院的護理分級是由具有本科及其以上學歷的注冊護士來確定,不同醫(yī)院對決策護士的要求不一樣。英國的重癥患者分類模式可以保證患者得到所需的護理,合理使用護理人員,提高患者滿意度。（四)日本在日本,病情觀察和生活護理是護理工作中不同的兩個方面,依據(jù)患者的病情分為A、B、C三度,程度依次降低;依據(jù)患者的生活自理程度分為1-4四級,級別依次降低,共組合成12個級別,即A1~A4、B1-B4、Cl-C4。患者病情觀察評定標準為:①A度:必須不斷觀察病情變化,進行心電監(jiān)護,隨時觀察其生命體征變化;②B度:每1-2h觀察1次;③C度:不需要經常觀察?；颊呱钭岳沓潭仍u定標準為:①1級:患者完全沒有自理能力,禁止其自主活動,基本生活及活動完全需要幫助;②2級:允許床上活動或自己有床上活動的能力,基本生活需給予必要的幫助;③3級:患者可在室內行走,但室外的基本活動需給予必要的幫助;④4級:日常生活行動基本不受限制,且自己能夠進行基本的生活行動。日本的護理分級依據(jù)病情和生活自理程度,可以較好地將患者進行分類,如癡呆患者,只需給予必要的生活護理,而不需要進行嚴密的病情觀察。在日本,要求具有碩士及其以上學歷,并具有3年以上工作經驗的注冊護士來確定護理分級。中國為加強醫(yī)院臨床工作,規(guī)范臨床護理分級及護理服務內涵,保證護理質量,保障患者安全,原衛(wèi)生部于2009年制定《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》,對護理分級的概念、決策主體、適用對象、評定標準及服務內容進行了明確規(guī)定,并在各級綜合醫(yī)院施行,?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構可參考使用。其中,患者病情和自理能力是評定護理分級總的原則,其標準如下:①特級護理:病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;重癥監(jiān)護患者;各種復雜或者大手術后的患者;嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)測病情的患者;實施連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT),并需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者;其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者。②一級護理:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。③二級護理:病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;生活部分自理的患者。④三級護理:生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;生活完全自理且處于康復期的患者。護理人員依據(jù)患者的護理級別及醫(yī)生制定的診療計劃,按照護理工作程序為患者提供不同的護理服務。在中國內地的大多數(shù)醫(yī)院護理分級的決策主體為醫(yī)生,通常由醫(yī)生開具醫(yī)囑,護士來執(zhí)行,只有少數(shù)醫(yī)院是由護土來決定患者的護理級。二、本標準的編制背景及原則1982年4月7日原衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)院工作制度》(衛(wèi)醫(yī)字第10號),其中在護理工作制度中規(guī)定,患者入院后,應根據(jù)病情決定護理分級,分為特級、一級、二級、三級護理四個級別,并對每個級別的護理內容做了明確的說明。但是在實施過程中發(fā)現(xiàn),單純以病情作為確定護理分級的依據(jù)并不夠全面,會導致臨床上出現(xiàn)醫(yī)囑中的護理分級與患者實際所需的護理分級不一致,出現(xiàn)患者實際需要的護理服務不能得到滿足的情況。為此,護理分級所涵蓋的內容不僅僅應包括病情程度的輕重,還應包括患者的自理程度。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))首次將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一,使護理級別的確定依據(jù)更加完善。但如何確定患者的自理能力,并沒有統(tǒng)一的標準。為此,需要補充和制定確定患者自理能力的技術標準。本標準的特點一、納入客觀性評估工具目前評定護理分級主要依據(jù)病情級別,雖然有關于自理能力的描述,但尚未見統(tǒng)一規(guī)范標準。為了保證臨床護理實踐中的可操作性,在《護理分級》中護理分級延續(xù)了原護理分級的級別劃分,仍保持四個等級,即特級、一級、二級和三級的分級制。不同的是,《護理分級》中護理分級綜合考慮了患者病情和自理能力等級,并在自理能力等級劃分中納入清晰可測量的Barthel指數(shù)評定量表。目前用于評定患者日常生活活動能力的評估量表主要包括日常生活能力量表(ActivityofDailyLivingScale,ADL),Barthel指數(shù)評定量表(Barthel

index,BI),改良Barthel指數(shù)評定量表(Modified

Barthel

Index,MBI),功能獨立性評測(Functional

Independence

Measure

FIM),國際功能、殘疾和健康分類（InternationalClassificationofFuncitoning,DisabilityandHealth,ICF）。其中,FIM和ICF在內容上比較全面,不僅能評定軀體功能,而且涉及認知、言語和社會功能,可綜合反映患者功能和獨立生活能力；但這兩個量表需要由經嚴格、統(tǒng)一培訓的評定人員來評定,且設計的評定項目相對較多,評定時花費的時間較長。ADL、Barthel指數(shù)、改良Barthel指數(shù)可由醫(yī)生、護士、家屬進行評定,也可由患者進行自評,記分簡便、明確；三者相比較而言,在ADL中涉及的工具性日常生活能力項目中,諸如購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、處理自己的錢物等項目,對于住院患者而言不太適用；Barthel指數(shù)與改良Barthel指數(shù)相比較,兩者包含的項目數(shù)及分級標準相同,不同之處在于對于每個項目的計分上,改良Barthel指數(shù)的計分由Barthel指數(shù)的2~4級改為5級,計分更加精細,但在使用過程中,對于同一個項目各級的區(qū)分,計分過于精細反而容易使不同評定者出現(xiàn)評價結果的不一致性。鑒于上述原因,選擇將Barthel指數(shù)作為住院患者護理分級中日常生活活動能力評定的工具。

Barthel指數(shù)量表是于20世紀50年代中期FlorenceMahoney

和Dorothy

Barthel設計,稱為Maryland殘疾指數(shù)，1965年正式命名為

Barthel指數(shù),是目前國際上應用比較廣泛的日常生活質量量表,具有較好的信效度。

本標準中將特級護理的相關內容進行整合；將一級護理適用對象中的“生活完全不能自理”調整為“自理能力重度依賴”；將二級護理適用對象中的“生活部分自理”調整為“自理能力輕度依賴或中度依賴”；三級護理的“生活完全自理”調整為“自理能力輕度依賴或無需依賴”。同時，對二、三級護理的評定標準進行了較大的修改,具體的標準中均加入了對于自理能力等級的要求,使評定標準更加明確,減少了標準不明確導致的分級的不準確。

二、實現(xiàn)護理分級標準的國際接軌

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的推進,公立醫(yī)院改革不斷深入,為醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展注入動力。因此,亟需改革護理模式,建立護理分級標準,改善護理服務,以促進護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。