2023新型冠狀病毒感染基層診療和服務(wù)指南第一版

2023新型冠狀病毒感染基層診療和服務(wù)指南第一版（全文）

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隨著國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組《關(guān)

于對新型冠狀病毒感染實施"乙類乙管”的總體方案》［1］的發(fā)布，我

國新型冠狀病毒感染診療工作進入了新階段。目前，新型冠狀病毒感

染患者基層首診負責(zé)制已經(jīng)全面推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將圍繞"保健

康、防重癥”的工作目標，依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體做好新型冠狀

病毒感染的分級診療，著重加強老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者

等重點人群的社區(qū)管理，確保存在重癥風(fēng)險的患者能夠得到"早發(fā)現(xiàn)、

早識別、早干預(yù)、早轉(zhuǎn)診"，降低新型冠狀病毒感染的重癥轉(zhuǎn)化率和死

亡率。

2022年12月26日，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司委托

中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會開展新型冠狀病毒感染基層服務(wù)規(guī)范相關(guān)

研究，并結(jié)合基層實際需求和新型冠狀病毒感染基層診療重點制定工

作指南。在國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司的指導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)

會全科醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合中華中醫(yī)藥學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會

呼吸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會、中國基層呼吸疾病防治聯(lián)盟，共同組

織全科、呼吸科、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥、感染科、兒科等多領(lǐng)域?qū)＜议_

展了多輪討論，在廣泛開展問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，基于《新型冠狀病毒

感染診療方案（試行第十版）》［2］,并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南、共

識、經(jīng)驗，秉承循證、簡潔、實用的原則制定了本指南，旨在為全面

提高廣大基層醫(yī)務(wù)工作者對新型冠狀病毒感染的診療水平提供指導(dǎo)。

本指南包括新型冠狀病毒感染的流行現(xiàn)狀、新型冠狀病毒感染的診斷

與分型、新型冠狀病毒感染的重癥識別與處理、新型冠狀病毒感染的

治療、新型冠狀病毒感染的中醫(yī)藥治療、新型冠狀病毒感染的基層管

理共6個部分。

本指南由各相關(guān)?？茖＜壹靶滦凸跔畈《靖腥驹\療一線醫(yī)生的經(jīng)

驗匯總而成。各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)新型冠狀病毒感染疫情

變化及當(dāng)?shù)貙嶋H情況，結(jié)合本指南，合理開展新型冠狀病毒感染診療

工作。指南編寫專家組將跟蹤形勢變化，根據(jù)實際需要對本指南進行

及時調(diào)整。由于大家對新型冠狀病毒感染相關(guān)問題認識的不斷更新、

診療實踐經(jīng)驗的不斷積累，加之編寫時間緊迫，本指南意見尚存在未

盡之處，需要基層醫(yī)務(wù)工作者積極實踐、總結(jié)、反饋，以利于進一步

修正。

第一部分新型冠狀病毒感染的流行現(xiàn)狀

一、新型冠狀病毒病原學(xué)特點新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬

于B屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60-140nm0

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出"關(guān)切的變異株"有5個，分別為阿爾法、

貝塔、伽瑪、德爾塔和奧密克戎［3］。2021年11月，奧密克戎變

異株在人群中出現(xiàn)，相比德爾塔等其他"關(guān)切變異株"，其傳播力和免

疫逃逸能力顯著增強，在2022年初迅速取代德爾塔變異株成為全球

絕對優(yōu)勢流行株。截至目前，奧密克戎5個亞型（BA.1、BA.2、BA.3、

BA.4、BA.5）已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709個，其中重組分

支72個［4,5］。奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已

由以肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹?。我國境?nèi)常規(guī)使用的聚合

酶鏈式反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）檢測方法的診斷

準確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作

用已明顯降低［2］。新型冠狀病毒對紫外線、有機溶劑（乙醛、75%

乙醇、過氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒劑敏感。75%乙醇以及含氯

消毒劑較常用于臨床及實驗室新型冠狀病毒的滅活，但氯己定不能有

效滅活病毒。二、新型冠狀病毒感染流行特點（一）傳染源主要是新

型冠狀病毒感染者在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后3d內(nèi)傳染性最強。

（二）傳播途徑1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。

2.在相對封閉的環(huán)境中可經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后

也可造成感染。（三）易感人群人群普遍易感。感染后或接種新型冠

狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。老年人及伴有嚴重基礎(chǔ)疾病者感

染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗可降低重癥及死亡風(fēng)險

［2］0三、新型冠狀病毒感染人群流行現(xiàn)狀新型冠狀病毒感染呈世

界性流行。據(jù)WHO報道，截至2022年12月31日，全球累計報告

確診病例6.5億例,累計死亡病例667萬例，不同國家及地區(qū)的流行

趨勢存在差異［6］。隨著新型冠狀病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧

密克戎亞分支持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個月以來流行的奧密克戎變異株主要

為BA.5.2，但是2022年10月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強的

BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優(yōu)勢迅

速增加在部分國家和地區(qū)已經(jīng)逐步取代BA52成為優(yōu)勢流行株［2］0

第二部分新型冠狀病毒感染的診斷與分型

核心要點

1.新型冠狀病毒感染的常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛、

肌痛及乏力，部分患者可有鼻塞、流涕、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜

炎、嘔吐和腹瀉等臨床表現(xiàn)。

2.對于新型冠狀病毒感染的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、

實驗室檢查等綜合分析。

3.新型冠狀病毒感染臨床分為輕型、中型、重型和危重型。

4.新型冠狀病毒感染需與其他病毒性肺炎、細菌性肺炎、川崎病

及一些非感染性疾病相鑒別，同時新型冠狀病毒感染引起的心肌炎需

與其他心臟疾病相鑒別。

一、新型冠狀病毒感染的臨床特點［2］（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期：

多為2~4d02.主要表現(xiàn)：常見為發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛、肌痛及乏

力，部分患者可有鼻塞、流涕、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、嘔吐

和腹瀉等臨床表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病5~7d后出現(xiàn)呼吸困難和/或

低氧血癥。嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、

難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少

數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。3.兒童的臨床表現(xiàn)：兒童臨

床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對多見；部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為

嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促；少數(shù)可出

現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)，肺炎患兒可出現(xiàn)喘息，肺部

聞及濕啰音及哮鳴音，嚴重時可出現(xiàn)呼吸窘迫；部分可出現(xiàn)熱性驚厥,

極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎，甚至急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭

?■巴雷綜合征、急性壞死性腦病等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；也可

發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非

化膿性結(jié)膜炎、低血壓或休克、凝血障礙、心肌功能障礙、冠狀動脈

異常、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情

短期內(nèi)急劇惡化。（二）體格檢查注意生命體征、神志狀況、有無紫

絹、肺部有無干濕性啰音等。（三）輔助檢查1.一般輔助檢查（1）

基本檢查：指氧飽和度、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）。（2）推薦檢

查：根據(jù)患者病情及機構(gòu)條件，可酌情選擇以下檢查：心電圖、紅細

胞沉降率（ESR）、肝/腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶、肌紅蛋

白、肌鈣蛋白、鐵蛋白、D-二聚體、降鈣素原（PCT）、血氣分析（注

意記錄吸氧條件）。懷疑肺炎時可進行胸部X線片或CT檢查。胸部

X線片應(yīng)采用后前位聯(lián)合側(cè)位以提高病灶檢出率。胸部CT檢查可采

用平掃或低劑量平掃。新型冠狀病毒肺炎病灶多見于肺野外帶，以下

肺多見，呈現(xiàn)單灶或多灶性淺淡磨玻璃影。重型/危重型者病灶增多，

范圍擴大，胸腔積液少見。2.病原學(xué)檢查（1）核酸檢測：采用PCR

檢測方法對鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢

測新型冠狀病毒核酸。優(yōu)點是準確性高，缺點是需要專業(yè)人員操作、

時間長。（2）抗原檢測：采用鼻咽拭子、中鼻甲拭子和鼻拭子樣本。

優(yōu)點是可在家中檢測，操作簡單，出結(jié)果快速，缺點是可能出現(xiàn)假陰

性。二、新型冠狀病毒感染的診斷［2,7］（-）新型冠狀病毒感染

有明確流行病學(xué)史，出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀等相關(guān)臨床癥狀，且

新型冠狀病毒核酸/抗原（以下簡稱核酸/抗原臉測結(jié)果為陽性。（二）

新型冠狀病毒肺炎診斷為新型冠狀病毒感染，且肺部出現(xiàn)符合新型冠

狀病毒肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。三、新型冠狀病毒感染的臨床分型[2]

新型冠狀病毒感染臨床分為輕型、中型、重型、危重型（圖1）。

—確診新型冠狀病一感■患者

（符合以卜任意I條）G.

?抗除檢測陽性

?核酸檢測陽性

一般情況評估：體征和實驗室評怙：

?隼齡（始否55歲）?上'命體討的評儕體溫.呼*

疾

?發(fā)病時間（是否v'dl?怙神狀態(tài)訐估是否淡濕意識不耕

病

?見用接種咬儲?指輒他懂收正定（是否93%）

評

比否“聯(lián)情疾病心.幀.咻腎等慢性疾癇.交驗片檢有：?常規(guī),（；Ri\肝行功能.電斛質(zhì).

估??

他尿病，惡性腫魄殍）心耐等（根據(jù)情況選擇》

?是否為免疫抑制人群?森恢學(xué)校介：胸部x線或（丁

?特殊人肝：孕婦.兒淑

輕型以上呼吸道盛染為b要表現(xiàn).如咽干、咽筋、咳嗽.發(fā)熱等

持續(xù)高熱＞3d和/或咳嗽,氣促等.但呼吸頻率＜30次/mm、除息狀態(tài)卜吸空氣時指找飽和度＞93%.影像學(xué)可見特征性

臨中型

新型冠狀病毒感染肺炎表現(xiàn)

床

分

符合以下I條：出現(xiàn)'（促.呼吸懈率＞30次/mm：吸空氣時指我泡和度＜93%：PMMFiOyiOOmmHg;肺那影像學(xué)

型重型

快速進腿＞50%

危重型符合以下1條：出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機攤通氣：出現(xiàn)休克：臺并其他器百功能耗得需1（1監(jiān)護治療

圖1基層新型冠狀病毒感染患者的臨床分型評估流程圖（一）輕

型以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。（二）

中型持續(xù)高熱＞3d或/和出現(xiàn)咳嗽、氣促等，但呼吸頻率＜30次/min、

靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見新型冠狀病毒感

染肺炎表現(xiàn)。（三）重型1.成人符合下列任何一條且不能用新型冠狀

病毒感染以外其他原因解釋者（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率230次/min。

（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度W93%。（3）動脈血氧分壓

（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）0

高海拔（海拔超過1000m）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進

行校正：PaO2/FiO2x[760/大氣壓（mmHg）]0（4）臨床癥狀

進行性加重，肺部影像學(xué)顯示24-48h內(nèi)病灶明顯進展＞50%。2.

兒童符合下列任何一條者（1）持續(xù)高熱超過3d0（2）出現(xiàn)氣促（＜2

月齡：呼吸頻率260次/min;2~12月齡：呼吸頻率250次/min;

1~5歲：呼吸頻率240次/min;>5歲：呼吸頻率230次/min）,

并除外發(fā)熱和哭鬧的影響。（3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度W

93%0（4）出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息。（5）出現(xiàn)意識障

礙或驚厥。（6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型符合以

下情況之一者：1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣。2.出現(xiàn)休克。3.

合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)護治療。四、鑒別

診斷（一）其他病毒性肺炎［8,9,10］新型冠狀病毒肺炎需與呼吸

道合胞病毒、腺病毒、流感病毒感染引起的肺炎進行鑒別，具體的臨

床鑒別要點見表1。

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表1新型冠狀病毒肺炎與其他病毒性肺炎的臨床鑒別要點

（二）其他類型肺炎［11,12］細菌性肺炎和支原體肺炎也較為

常見，新型冠狀病毒肺炎需要與之進行鑒別，臨床鑒別要點見表20

表2新型冠狀/田肺炎與其他類型肺炎的臨床鑒S慢點

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表2新型冠狀病毒肺炎與其他類型肺炎的臨床鑒別要點（三）非

感染性疾病如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等［2］1.癥狀：與新型

冠狀病毒感染者相似，可表現(xiàn)為肌痛、肌肉壓痛、皮疹等。2.輔助檢

查：根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)以及血清學(xué)、電生理和組織病理學(xué)特征進行診

斷。（四）其他心臟疾病口3］新型冠狀病毒感染后會引發(fā)病毒性心

肌炎，癥狀變化較大且非特異，從輕癥的乏力、心悸，到重癥的暈厥、

嚴重呼吸困難、猝死等，各年齡段均可以發(fā)生。新型冠狀病毒性心肌

炎與冠心病、非致命性心律失常的鑒別要點見表30

表3新型寇狀的1心肌炎與其他心K疾病的鑒別要點

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表3新型冠狀病毒性心肌炎與其他心臟疾病的鑒別要點

（五）川崎?。?4］

新型冠狀病毒感染兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病

鑒別：1.癥狀：川崎病患兒多有發(fā)熱，伴皮疹（多形性，但并非水皰

或大皰狀）、唇紅干燥皴裂、口咽部黏膜彌漫充血、雙側(cè)球結(jié)膜充血、

四肢末端硬腫脫屑、頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。2.輔助檢查：所有懷疑

川崎病的患兒都需要進行心電圖、超聲心動圖檢查。川崎病患兒炎性

標志物（ERS、CRP）顯著升高。

第三部分新型冠狀病毒感染的重癥識別與處理

核心要點

1.新型冠狀病毒感染重癥（重型及危重型）高危人群的劃分。

2.新型冠狀病毒感染重癥（重型及危重型）預(yù)警指標的識別。

3.新型冠狀病毒感染基層診治一般轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診指征的把握。

基層新型冠狀病毒感染者重癥識別與處理流程見圖20

圖2基層新型冠狀病毒感染者重癥識別與處理流程圖

一、新型冠狀病毒感染發(fā)生重癥（重型和危重型）的高危因素[2]

雖然所有年齡段的人都有新型冠狀病毒感染和發(fā)生重癥的風(fēng)險，

但是以下人群發(fā)生重癥的風(fēng)險較高，需要特別關(guān)注：1.年齡265歲，

尤其是未全程接種新型冠狀病毒疫苗者。2.有心腦血管疾?。ê哐?/p>

壓）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基

礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者。3.免疫功能缺陷者（如艾滋病患者、長

期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退者）。4.肥

胖者(體重指數(shù)230kg/m2)。5.晚期妊娠和產(chǎn)褥期女性。6.重度吸

煙者(>400支年)等［15］。7.有基礎(chǔ)疾病的患兒，包括先天性心

臟病、慢性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度營養(yǎng)不良、腫瘤、肥胖、糖

尿病、遺傳性疾病、先天性和獲得性免疫功能缺陷或低下等。具體高

危因素及風(fēng)險分類分級見表40

袤5成人呼吸困電嚴回；度分級的癥狀表現(xiàn)____________________________________________________

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表4新型冠狀病毒感染發(fā)生重癥的高危因素分類分級［16］

二、新型冠狀病毒感染發(fā)生重癥(重型和危重型)的預(yù)警指標(一)

發(fā)生重癥的早期預(yù)警指標［2］有以下指標變化之一應(yīng)警惕病情惡化：

1.成人(1)呼吸困難進行性加重：可參照表5進行觀察分級。

表5成人呼吸困難嚴重程度分級的癥狀表現(xiàn)［17］

(2)呼吸頻率增快，或出現(xiàn)三凹征、紫絹等。

(3)出現(xiàn)胸痛、跌倒、神志改變(如嗜睡、意識模糊、行為改變、

難以喚醒等)、嚴重嘔吐或腹瀉、低血壓、尿量減少等。

(4)指氧飽和度進行性降低。

(5)外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低。

(6)CRP進行性上升。

(7)胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。

2.兒童

(1)呼吸頻率增快。

(2)精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥后意識障礙。

(3)指氧飽和度W95%。

(4)外周血淋巴細胞計數(shù)降低和/或血小板減少。

(5)CRP明顯升高。

(6)胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。

以上預(yù)警指標中的輔助檢查項目，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生可根據(jù)本機

構(gòu)實際可及情況選擇參考。

(二)指氧飽和度檢測注意事項

接診時，應(yīng)常規(guī)使用脈搏血氧儀檢測患者靜息狀態(tài)、吸空氣情況

下指氧飽和度，避免漏診"沉默性低氧血癥"患者，即指氧飽和度已W

93%，但臨床無呼吸困難表現(xiàn)。

患者有條件居家監(jiān)測指氧時，建議每日檢測不少于3次。具體注

意事項：

(1)選擇溫?zé)崾种高M行檢測。

(2)如果因慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)病平時指氧飽和度就低，甚

至W93%,此時應(yīng)注意觀察有無進一步降低。

(3)部分患者因存在周圍血管疾病等，指氧飽和度可能無法反映

全身血氧飽和度情況，應(yīng)注意鑒別，有條件可行血氣分析檢查核實。

(4)部分提供指氧飽和度檢測的可穿戴設(shè)備(如智能手表/手環(huán))

與脈搏血氧儀檢測原理相似，居家監(jiān)測結(jié)果可供參考。

（5）如果沒有可測指氧的脈搏血氧儀、智能手表或手環(huán)，居家監(jiān)

測可嘗試使用提供血氧飽和度檢測功能的手機APP或小程序其準確

性雖尚待嚴格驗證，但在特殊情況下可能會有一定的幫助。

三、基層轉(zhuǎn)診指征

（-）一般轉(zhuǎn)診

基層醫(yī)生接診新型冠狀病毒感染患者，經(jīng)過常規(guī)診治，以下癥狀

持續(xù)不緩解，或輔助檢查指標惡化，可酌情考慮一般轉(zhuǎn)診[2]:

1.發(fā)熱（體溫238.5℃）,或體溫過低（體溫W35℃）。

2.咳嗽嚴重影響睡眠，伴或不伴咳黃痰。

3.中度呼吸困難。

4.厭食、嘔吐或腹瀉。

5.靜息非吸氧狀態(tài)下，指氧飽和度W93%。

6.新出現(xiàn)心電圖異常，或原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)新變化。

7.淋巴細胞計數(shù)明顯下降，CRP指標明顯升高。

8.原有基礎(chǔ)疾病加重。

9.喘息或聲音嘶啞伴哭鬧/活動時呼吸困難的兒童。

10.其他需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治的情況，如肺部CT檢查、

各種化驗等。

（二）緊急轉(zhuǎn)診

基層醫(yī)生接診新型冠狀病毒感染患者，出現(xiàn)以下情況應(yīng)啟動緊急

轉(zhuǎn)診：

1.靜息非吸氧狀態(tài)下，指氧飽和度490%。

2.重度呼吸困難，或成人呼吸頻率230次/min（<2月齡兒童，呼

吸頻率260次/min;2~12月齡，呼吸頻率250次/min;1~5歲，

呼吸頻率240次/min;5歲以上同成人）。

3.心率持續(xù)2120次/min（嬰兒2140次/min）0

4.心悸、胸痛，伴有心電圖異常或心肌酶異常。

5.神志淡漠、嗜睡或昏迷。

6.出現(xiàn)休克。

7.孕婦突然出現(xiàn)腹痛，且進行性加重。

8.孕婦自覺胎動減少或停止。

9.懷孕期間新出現(xiàn)的陰道出血或流液。

10.兒童出現(xiàn)拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征、意識障礙或鼻翼扇動、

三凹征等。

11.其他需要緊急轉(zhuǎn)診的情況。

當(dāng)判斷患者需要緊急轉(zhuǎn)診時，應(yīng)注意同時評估轉(zhuǎn)診風(fēng)險，在其病

情允許、適合轉(zhuǎn)運時盡快轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前應(yīng)注意給予吸氧、開放靜脈通

路、床旁及轉(zhuǎn)運監(jiān)測等緊急處置；病情危急不適合轉(zhuǎn)運時，應(yīng)立即就

地開展力所能及的救治，病情相對平穩(wěn)后盡快轉(zhuǎn)診。

第四部分新型冠狀病毒感染的治療

核心要點

1.積極對癥支持治療：適當(dāng)補液，合理營養(yǎng)支持；根據(jù)病情給予

規(guī)范有效氧療；解熱鎮(zhèn)痛藥用于退熱、止痛，以對乙酰氨基酚和布洛

芬為主，注意不良反應(yīng)和特殊人群的用藥；止咳祛痰藥分為鎮(zhèn)咳和祛

痰藥，可根據(jù)患者咳嗽、咳痰情況選擇。2.抗病毒治療：掌握抗病毒

治療的指征，積極進行抗病毒治療。以奈瑪特韋/利托那韋、阿茲夫

定、莫諾拉韋等藥物為主，推薦在有發(fā)展為重癥風(fēng)險的高?；颊咧惺?/p>

用，并盡早應(yīng)用，同時注意合并用藥的禁忌。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

適用于重型、危重型，對于有進展為重癥風(fēng)險的中型患者也可以適當(dāng)

使用，推薦小劑量、短療程使用。4.抗凝治療：用于具有重癥高風(fēng)險

因素、病情進展較快的中型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的

低分子肝素或普通肝素。5.抗菌藥物治療不盲目使用抗菌藥物治療。

如果有繼發(fā)細菌感染的證據(jù)，可以根據(jù)經(jīng)驗和流行病學(xué)史合理選擇抗

菌藥物。

基層新型冠狀病毒感染治療流程見圖30

圖3基層新型冠狀病毒感染治療流程圖一、對癥支持治療（一）

一般治療1.補液和營養(yǎng)支持治療：建議急性期臥床休息，保證充分能

量和營養(yǎng)攝入、注意水、電解質(zhì)平衡，戒煙酒。以胃腸道營養(yǎng)為主，

進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，保證熱量攝入25~30kcal-kg-1-d-K蛋白質(zhì)攝

入＞1.2g-kg-1-d-1,需要時使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，必要時加用腸

外營養(yǎng)。對嚴重惡心、嘔吐、腹瀉、納差、進食困難的患者，或者持

續(xù)高熱的患者為防止脫水必要時給予適當(dāng)?shù)难a液治療。2.物理降溫：

對于退熱藥物效果不佳、存在退熱藥使用禁忌的患者，可進行物理降

溫。常用方法包括溫水擦浴、退熱貼、少穿少蓋等。避免使用冷水，

不推薦酒精擦浴。使用退熱貼時需警惕皮膚過敏。3.呼吸體位：對呼

吸急促的輕型或中型患者，且意識清醒、生命體征平穩(wěn)、能自主排痰、

無氣道梗阻風(fēng)險者，可嘗試俯臥位、斜坡側(cè)臥位、前傾坐位等方法以

適當(dāng)緩解癥狀。需注意監(jiān)測指氧飽和度、呼吸頻率等指標，早期識別

重癥患者并進行轉(zhuǎn)診。4.呼吸排痰技巧：對于意識清醒、可配合的患

者可選用呼吸技巧排痰，通過深呼吸，逐漸將肺內(nèi)周邊的痰液集中到

氣道，通過呼吸肌和膈肌共同做功，將痰液排出。此方法適合于＞8

歲的青少年和成年人，但肺功能嚴重損害或者大咯血的患者慎用。（二）

氧療和呼吸支持氧飽和度是新型冠狀病毒感染患者重要的生命體征，

是判斷病情嚴重程度、監(jiān)測治療反應(yīng)的重要參數(shù)。直接測定需要在醫(yī)

療機構(gòu)中采集血液樣本進行儀器分析，居家時通過脈搏血氧儀（簡稱

脈氧儀或指氧儀）監(jiān)測也可以較好地反映氧飽和度。1.在基層醫(yī)療衛(wèi)

生機構(gòu)可以采用不同的氧療措施，實時評估氧療效果，以避免整個治

療過程中患者出現(xiàn)較長時間的低氧?？梢圆扇”菍?dǎo)管或面罩氧療，靜

息吸空氣條件下指氧飽和度493%,或活動后指氧飽和度W90%，伴

或不伴呼吸窘迫者，均推薦持續(xù)氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩氧療1~2h

后，患者氧合達不到治療要求，呼吸窘迫無改善，或低氧血癥和/或

呼吸窘迫加重，均建議盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。2.經(jīng)評估可居家治療的

患者，如有胸悶、氣短、呼吸困難或乏力，家庭有制氧機時可指導(dǎo)其

進行居家鼻導(dǎo)管吸氧。鼻導(dǎo)管吸入氧濃度與氧流量有關(guān)，可從2L/min

起始，指氧飽和度目標范圍94%~98%,如低于目標數(shù)值可逐漸上調(diào)

氧流量，超過5L/min的流速常因無法充分濕化造成患者難以耐受，

同時需定期檢測指氧飽和度與患者神志，避免二氧化碳潴留導(dǎo)致□型

呼吸衰竭。若吸氧濃度持續(xù)提升至5L/min時指氧飽和度仍493%間

隔數(shù)分鐘、換用不同手指測量2次），建議盡快就醫(yī)。指氧飽和度W

90%,建議立即將患者轉(zhuǎn)運至急診或發(fā)熱門診進行診治［18］。3.需

要注意，上述界值針對一般人群，對于部分有慢性呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾

病的患者，平時指氧飽和度即在正常范圍以外，建議與隨診醫(yī)療團隊

及時溝通，確定個體化的監(jiān)測方案。4.新型冠狀病毒感染康復(fù)患者或

出院患者，如存在較嚴重肺部病變，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下進行家庭氧療,

促進肺部功能的康復(fù)。5.重癥、危重癥患者需住院治療，根據(jù)病情給

予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療，必

要時考慮有創(chuàng)呼吸支持。（三）解熱鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用新型冠狀病毒感染

患者常會出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、全身肌肉酸痛等全身癥狀，在患者出現(xiàn)高

熱不退癥狀時，如果體溫達到38.5°C以上，可以服用對乙酰氨基酚、

布洛芬等非笛體抗炎鎮(zhèn)痛藥進行退熱治療。所有患者在退熱過程中，

均應(yīng)適當(dāng)增加水分攝入，以免虛脫休克。1.用法和用量：常用退熱藥

有阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林、雙氯芬酸鈉、洛索

洛芬鈉等。最常用的是對乙酰氨基酚，多數(shù)感冒藥都含有此成分。如

果只有發(fā)熱，其他癥狀不明顯，可選擇其中一種單一藥物即可。為確

保用藥安全，需要遵循對乙酰氨基酚、布洛芬這兩種藥物的每日最大

劑量、可選劑型、適用人群和服藥次數(shù)，如表6所示。市面上常用的

"感冒藥"多為復(fù)方制劑，含多種成分，若同時伴有流涕、鼻塞、咳嗽

等癥狀，可選用復(fù)方制劑，如酚麻美敏片（如泰諾）、復(fù)方氨酚烷胺

膠囊（如快克）、氨麻美敏片（n）（如新康泰克）、氨酚偽麻美芬

片口（如白加黑）等。兒童患者推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬［19］0

表6兩種常用退嫡物的用法和適用人群

綱型用的何典iS用人0

若冷罐發(fā)愁,可同得4YhM用例次,24hR不MB過，次2的LSA成人孕婦7篇乳網(wǎng)

對乙聞片劑r??月以上

片若.與&即1次.24過以2謝制.WB

*劑若持MS田,可向陽6~8MS復(fù)用藥1次,24h內(nèi)不1嬲過4次

灌卷筑塞耽dz玲JLSS成人RXJS

若用#發(fā)B.5JfflB6-8.24曬不"次6個月以LIff

表6兩種常用退熱藥物的用法和適用人群

2.注意事項：合并肝臟和腎臟疾病的患者，應(yīng)謹慎使用解熱鎮(zhèn)痛藥

物，建議咨詢臨床醫(yī)師或藥師后遵醫(yī)囑使用。以下4類人群慎用布洛

芬：有嚴重冠心病、心力衰竭病史患者；有嚴重的消化道潰瘍出血病

史患者；因慢性病治療，需要聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的患

者；嚴重腎功能不全患者。

妊娠患者高熱會引發(fā)致畸、流產(chǎn)、胎兒中樞神經(jīng)發(fā)育不全以及先

天性心血管疾病等風(fēng)險，故在物理降溫、充足補水，并對因治療的基

礎(chǔ)上，可選擇對乙酰氨基酚退熱治療。孕期應(yīng)避免使用阿司匹林、雙

氯芬酸和布洛芬等［20］。

兒童特別是2歲以下兒童，用藥需特別謹慎。2月齡以下的嬰兒、

新生兒禁用解熱鎮(zhèn)痛藥。

（四）止咳袪痰藥物的應(yīng)用

無論是輕癥還是重癥患者，咳嗽均是新型冠狀病毒感染最常見的

癥狀。部分新型冠狀病毒感染患者在急性期癥狀消失后，咳嗽遷延不

愈，發(fā)展為亞急性甚至慢性咳嗽，其機制可能與感染造成的氣管、支

氣管黏膜的損傷、非特異性氣道炎癥相關(guān)。

新型冠狀病毒感染咳嗽急性期與亞急性期以對癥治療為主，根據(jù)

咳嗽性質(zhì)選用鎮(zhèn)咳藥物或袪痰藥物治療?？咕幬飳π滦凸跔畈《靖?/p>

染咳嗽治療無效，僅少數(shù)合并細菌感染或非典型病原體感染者，需要

抗菌藥物治療。

1.鎮(zhèn)咳類：主要針對干咳的患者，可以選擇右美沙芬、復(fù)方甲氧那

明、復(fù)方甘草片、福爾可定等藥物。

2.祛痰類：主要針對痰較多、不易咳出的患者，需要使用化痰的藥

物,如漠已新、氨溪索、愈創(chuàng)甘油酸、乙酰半胱氨酸、枝檸芯膠囊、

復(fù)方桃金娘油等。

注意事項：妊娠期和哺乳期婦女禁用漠乙新、氨溪索，妊娠3個

月內(nèi)禁用愈創(chuàng)木酚甘油醛和右美沙芬。兒童患者慎用鎮(zhèn)咳藥，祛痰藥

和鎮(zhèn)咳藥不能同時使用。嬰幼兒使用祛痰藥后注意為其拍背，幫助痰

液排出。

3.霧化或者吸入治療：在新型冠狀病毒感染的急性期癥狀消失后,

咳嗽仍然遷延不愈，干咳或咳少許白黏痰，持續(xù)3~8周；胸部X線

片或CT正常，或原有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)明顯改善；血白細胞

總數(shù)正常，淋巴細胞計數(shù)正常?？紤]為感染后咳嗽，可使用吸入性糖

皮質(zhì)激素（如布地奈德）、短效支氣管擴張劑（如特布他林、沙丁胺

醇、異丙托浸鎮(zhèn)等）等進行霧化或吸入治療。如果既往有哮喘或咳嗽

變異性哮喘病史，可使用吸入性糖皮質(zhì)激素/長效陽受體激動劑、白

三烯受體拮抗劑治療。痰液黏稠者可加用N-乙酰半胱氨酸霧化吸入。

（五）其他對癥治療

1.流涕和鼻塞：可選用氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等抗組胺藥

物，也可選用復(fù)方感冒藥來對癥治療。

2.咽痛、咽干：多飲水為基礎(chǔ)，非糖尿病患者可飲蜂蜜水?？诜?/p>

笛體類消炎藥（NSAIDs），可緩解疼痛。局部用藥可選擇西毗氯鍍、

華素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或低溫食物

（如冷藏的軟水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。

此外，保持環(huán)境溫度和濕度適宜可幫助緩解咽痛，建議戒煙。如果持

續(xù)劇烈疼痛、影響呼吸、完全無法進食，需至醫(yī)院就診，警惕會厭炎。

新型冠狀病毒感染后導(dǎo)致的急性喉炎可使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如

布地奈德）快速緩解癥狀。妊娠期和哺乳期婦女應(yīng)咨詢醫(yī)師和藥師后

謹慎用藥。

3.腹瀉：部分患者可出現(xiàn)腹瀉癥狀，大部分為輕度分泌型腹瀉。補

液和維持電解質(zhì)穩(wěn)定是最重要的治療，首選經(jīng)口補液，如腹瀉量大,

可予口服補液鹽。腹瀉可導(dǎo)致腸道菌群紊亂，可口服腸道益生菌調(diào)節(jié)

腸道菌群。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重腹瀉，以及抗菌藥物相關(guān)腹瀉，需完

善大便常規(guī)及病原學(xué)檢查，如除外感染性腹瀉，可適當(dāng)加用蒙脫石散

止瀉。如伴惡心、嘔吐，注意飲食清淡，少量多餐，嘔吐嚴重需及時

就診。腹瀉患者尤其需要注意手衛(wèi)生。

二、抗病毒治療

抗病毒治療是新型冠狀病毒感染主要的治療措施之一。抗病毒藥

物的啟動應(yīng)基于新型冠狀病毒感染的臨床分型、疾病進展風(fēng)險、基礎(chǔ)

疾病狀態(tài)、病程所處階段等情況來進行臨床決策。抗病毒藥物建議在

病程早期使用（發(fā)病5d內(nèi)），建議重點應(yīng)用于有進展為重型高風(fēng)險

因素的輕型和中型患者。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，如果患者有可靠的流

行病學(xué)史，典型的新型冠狀病毒感染癥狀，而且外周血白細胞計數(shù)不

高，也符合進展為重癥的高危人群，就可以盡早啟動小分子藥物治療。

（-）奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）

1.應(yīng)用指征：

奈瑪特韋/利托那韋推薦用于發(fā)病5d以內(nèi)的輕型和中型且伴有進

展為重型高風(fēng)險因素的成人和青少年（12~17歲，體重240kg）0

該藥可以顯著降低高危人群的住院風(fēng)險和死亡率［21］。重度肝損傷

和腎損傷患者［估算的腎小球濾過率（eGFR）<30ml/min］不推薦

使用。

2.使用時間：

該藥在感染早期的效果最好，最好在發(fā)病5d以內(nèi)使用。注意發(fā)

病5d以上時使用該藥超出適應(yīng)證。

3.用法和用量：

300mg奈瑪特韋（2片粉色藥片）與100mg利托那韋（1片

白色藥片）同時服用，每12小時1次，連續(xù)服用5d0需要整片吞

服，不能咀嚼、壓碎或掰開，空腹或餐后服用均可。腎功能減退的患

者（eGFR30-59ml/min）減量使用，奈瑪特韋150mg、利托那

韋100mg,每12小時1次，共5d。

4.不良反應(yīng)：

奈瑪特韋/利托那韋通常具有很好的耐受性，常見的不良反應(yīng)通常

是輕微的，包括味覺改變（苦味）、腹瀉、血壓升高和肌肉疼痛等。

5.合并用藥注意事項：

奈瑪特韋/利托那韋的代謝容易與多種藥物發(fā)生相互作用，進而影

響彼此的療效，因此使用前應(yīng)詳細閱讀說明書。禁止與哌替碇、雷諾

嗪等高度依賴CYP3A進行清除、且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴重和/

或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。奈瑪特韋/利托那韋和常見藥物

相互作用見圖40

圖4奈瑪特韋/利托那韋(Paxlovid)和常見藥物的相互作用示意

圖[22]

6.奈瑪特韋/利托那韋在與常見用藥使用時的提醒

(1)高血脂、高血壓患者藥物使用：建議患者停止服用降脂藥物，

因為奈瑪特韋/利托那韋只需要5d用藥，而降脂藥物可停用5d0降

壓藥物用量可減少一半，如果正常服用降壓藥物，可能會造成低血壓。

(2)服用抗凝藥物患者藥物使用：抗凝藥物需要持續(xù)服用，不能

停藥。但奈瑪特韋/利托那韋會導(dǎo)致血藥濃度增加，同時使用抗凝藥

會增加出血風(fēng)險，應(yīng)告知患者避免外傷；如果患者有高危出血傾向,

可考慮降低抗凝藥物劑量或者暫停使用。

(3)帕金森患者藥物使用：帕金森是運動障礙疾病，患者在吞咽

的時候可能導(dǎo)致咳嗆，所以奈瑪特韋/利托那韋服用的同時不建議停

用帕金森藥物，需持續(xù)觀察可能的不良反應(yīng)。

(4)糖尿病患者藥物使用：降糖藥物可不停用，但是二甲雙服類

藥物可能會導(dǎo)致腹瀉，正在服用二甲雙肌類的患者服用奈瑪特韋/利

托那韋后需要大量飲水。

(二)阿茲夫定片(Azvudine,FNC)[2,18]

1.應(yīng)用指征：阿茲夫定用于治療成年中型新型冠狀病毒感染患者；

如果基層醫(yī)療機構(gòu)沒有條件開展影像學(xué)檢查，對于一些有明顯癥狀和

肺部體征、新型冠狀病毒感染抗原或者核酸檢測陽性的患者，可以推

薦使用。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者

慎用。

2.用法和用量：空腹整片吞服，5mg/次、1次/d,療程一般是7

d,至多不超過14d。

3.不良反應(yīng)：阿茲夫定用于新型冠狀病毒感染治療的常見不良反應(yīng)

為腹瀉、肝功能異常等。其他同類核昔類似物曾有致胰腺炎的報道，

故曾患有胰腺炎的患者應(yīng)慎用。請參閱藥品說明書。

（三）莫諾拉韋膠囊

用于治療輕型和中型伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成人患者[23]0

推薦劑量為每次800mg、每12小時口服1次，連續(xù)服用5d,整粒

吞服，不受進食影響。肝腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。尚無本品在

妊娠或哺乳期、兒童中的使用數(shù)據(jù)，不建議在妊娠期和哺乳期、兒童

中使用。育齡女性在治療期間以及治療結(jié)束后4d內(nèi)應(yīng)避免懷孕。

（四）其他

國家藥品監(jiān)督管理局批準的其他抗新型冠狀病毒藥物。利巴韋林

不能預(yù)防新型冠狀病毒感染，也沒有明顯的治療作用，且有較大不良

反應(yīng)。用于治療流感的奧司他韋也不能治療新型冠狀病毒感染。

三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

基層醫(yī)生應(yīng)掌握好激素的使用指征，對于病情較輕而無需氧療患

者，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。

（-）對于高危、高齡患者宜在病情出現(xiàn)進展的初期，或是需要

氧療的中型患者，評估無激素使用禁忌后，可以提早應(yīng)用低劑量糖皮

質(zhì)激素。推薦地塞米松（0.75mg/片）、潑尼松（5mg/片）或者其

他等效激素，每日4~6片治療；同時需密切監(jiān)測病情變化，若治療

72h后病情仍然出現(xiàn)進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要

轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療；治療72h后病情顯著緩解者，可減量至2~3

片/d,再治療3~5d［24］0

（二）對于氧合指標進行性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進展迅速、機體炎

癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，

在等待轉(zhuǎn)診期間應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/d或甲

潑尼龍40mg/d,不超過10d,避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激

素，以減少不良反應(yīng)［2,25］。對于高齡患者，宜適當(dāng)減量和縮短

療程。存在合并癥的患者（如糖尿病、消化道出血）需權(quán)衡利弊綜合

考慮。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，需觀察患者CRP、淋巴細胞、體溫、肺內(nèi)

炎癥滲出變化等情況。

在激素使用過程中應(yīng)采取個體化，注意患者的不良反應(yīng)，常見不

良反應(yīng)包括感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖）、消化道出血傾向、

血壓異常等。

四、抗凝治療

抗凝治療是新型冠狀病毒感染患者重要且必需的基礎(chǔ)治療，可以

顯著改善臟器功能。對于具有進展為重癥的高風(fēng)險因素、病情進展較

快的中型病例，以及重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療

劑量的低分子肝素或普通肝素［2］。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相

應(yīng)指南進行治療。

（一）抗凝治療指征

1.血D-二聚體升高者均有抗凝指征。

2.血D-二聚體正常者，針對高危因素抗凝，如糖尿病、高血壓、

自身免疫性疾病、深靜脈血栓、心臟支架植入術(shù)后、心房顫動或病情

加重引起高凝狀態(tài)等。

（二）抗凝劑的選擇與劑量

1.原有接受抗凝且血D-二聚體正常患者可繼續(xù)口服抗凝藥物治療。

2.血D-二聚體升高的中型、重型早期或原接受抗凝治療的患者出

現(xiàn)D