工業(yè)產品生產許可證年度自查表(范本)

PAGE4PAGE3工業(yè)產品生產許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報表（200年度）（示范文本）產品名稱：填寫生產許可證的產品名稱企業(yè)名稱：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章（蓋章）有效期內企業(yè)代碼證編號企業(yè)代碼：詳細地址：填寫申請企業(yè)的實際生產場地的詳細地址郵政編碼：企業(yè)所在地郵政編碼聯系人：企業(yè)負責辦理許可證工作人員的姓名聯系電話：有效的企業(yè)聯系電話填報日期：年月日（填寫企業(yè)的實際填報時間，用大寫數字填寫，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）

填表說明：1、填寫要實事求是，不得弄虛作假；2、申請書一律用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企業(yè)名稱要與生產許可證證書上的企業(yè)名稱一致；4、產品名稱按《實施細則》規(guī)定的名稱填寫；5、年產量、產值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；6、填寫附件時如空間不夠，可自行附頁；7、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章；8、該表一式二份（企業(yè)公章復印無效）。

PAGE6PAGE7主要生產設備、工裝明細表序號名稱規(guī)格型號數量完好狀態(tài)使用場所生產廠及國別生產日期購置日期按順序號填寫，不可重復。對照該產品實施細則規(guī)定的要求，填寫企業(yè)實際具備的生產設備、工藝裝備，按生產工藝流程填寫。填寫設備名稱時，不得填寫俗名和別名。生產設備、工藝裝備按產品實施細則的規(guī)定，可以外協的，應在本表中“生產設備名稱”后增加“外協”字樣予以說明。指設備銘牌說明書中標明的型號、等級、尺寸、規(guī)格等。按企業(yè)實際所配備的生產設備、工藝裝備的數量填寫按設備的檢定狀態(tài)填寫。按生產設備、工藝裝備實際使用的場所或工序填寫，如：某車間、某工序等。對國產設備，填寫其生產企業(yè)的全稱；對進口設備，可以填寫國家名稱；對自行設計、制造的設備、專用機械、工藝裝備填寫自制。按生產設備、工藝裝備的銘牌、合格證或說明書中主要的生產日期填寫。按設備臺帳中設備購進日期填寫，自制設備按設備檔案中竣工日期填寫。主要原材料、外購件和外協件明細表序號名稱型號規(guī)格年需量標準代號生產單位按順序號填寫，不可重復。按所購的原材料、外購件、外協件對應的產品標準規(guī)定的名稱、規(guī)格型號填寫。按所夠的原材料、外購件、外協件對應規(guī)格型號填寫。每年需要使用的數量。按原材料、外購件、外協件的產品名稱和標準代號填寫。所采用的標準可以是國家標準、行業(yè)標準，也可以是企業(yè)標準，但標準版本應為現行有效。對于外協件，也可填寫按圖外協或外協。填寫原材料、外購件、外協件的生產廠家全稱。產品標準情況一覽表序號國家/行業(yè)/企業(yè)標準名稱獲證時標準號現標準號標準的變化情況按順序號填寫，不可重復。按獲證產品的標準名稱填寫。所采用的標準可以是國家標準、行業(yè)標準，也可以是企業(yè)標準，但標準版本應為現行有效。按獲證時的產品標準號填寫。按現在的產品標準號填寫。按產品標準的變化情況填寫。

企業(yè)生產場點變化情況一覽表序號原生產場點地址現生產場點地址生產場點地址變化情況按順序號填寫，不可重復。填寫獲證時申請企業(yè)實際生產場地的詳細地址填寫現在的申請企業(yè)實際生產場地的詳細地址按申請企業(yè)的實際生產場地地址的變化情況填寫企業(yè)獲證產品、申證單元、規(guī)格型號情況一覽表序號獲證產品申證單元規(guī)格型號生產許可證編號按順序號填寫，不可重復。按生產許可證證書上的產品名稱填寫。按生產許可證證書明細上的產品單元稱填寫。按產品單元對應的型號、規(guī)格填寫。按生產許可證證書上的編號填寫。企業(yè)獲證產品在國家或省級質量監(jiān)督抽查、委托檢驗、自檢中的有關情況一覽表序號檢驗類別產品名稱合格與否不合格原因說明檢驗日期按順序號填寫，不可重復。按當前年審年度中進行過的檢驗類別填寫（如國家監(jiān)督抽查、省級監(jiān)督抽查、委托檢驗、自檢等）。按出具的檢驗報告中的產品名稱填寫。按出具的檢驗報告中的檢驗結論填寫。如產品檢驗結論為不合格，則按出具的檢驗報告中的不合格原因填寫。按出具的檢驗報告中的檢驗日期填寫。企業(yè)獲證產品委托加工備案情況序號產品名稱被委托加工企業(yè)名稱委托加工備案情況按順序號填寫，不可重復。按已辦理了委托加工備案的產品名稱填寫。按已辦理了委托加工備案的被委托企業(yè)名稱填寫。按已辦理了委托加工備案的備案編號、備案有效期填寫。企業(yè)工業(yè)產品生產許可證年審自查表企業(yè)名稱(蓋章)：填表日期：年月日年審項目條款號年審項目企業(yè)自查記錄符合性說明自查人簽字1企業(yè)生產是否正常，有無連續(xù)一年以上停產或已轉產的情況根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。2企業(yè)生產條件是否符合發(fā)證時的條件，有無嚴重不符合的情況根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。3企業(yè)質量體系運行是否正常、有效，有無較嚴重的管理滑坡、生產條件改變、質量標準降低現象根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。4企業(yè)有無變更名稱，是否按規(guī)定辦理生產許可證更名手續(xù)根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。5企業(yè)有無遷址、增設生產場點或者生產條件發(fā)生較大變化，是否已辦理生產許可證變更手續(xù)根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。

企業(yè)工業(yè)產品生產許可證年審自查表（續(xù)）年審項目條款號年審項目企業(yè)自查記錄符合性說明自查人簽字6獲證產品有無增加單元、擴增規(guī)格，是否已辦理生產許可證變更手續(xù)根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。7獲證產品是否已按規(guī)定標明生產許可證標記和編號根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。8獲證產品在市級以上質量監(jiān)督檢查中，有無不合格的情況根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。9企業(yè)有無其他列入生產許可證管理但未獲證的產品根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。10企業(yè)有無涂改、轉讓生產許可證、生產假冒偽劣產品或其他質量違法行為根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。11產品質量檢驗報告或檢驗記錄數據與《實施細則》中相關標準的符合性根據年審項目的內容，按企業(yè)實際情況填寫。根據企業(yè)情況是否符合自查記錄填寫。由檢查該項目的人簽名。工業(yè)產品生產許可證獲證企業(yè)年度監(jiān)督審查報告企業(yè)名稱應與現營業(yè)執(zhí)照登記的企業(yè)名稱一致企業(yè)地址應與現營業(yè)執(zhí)照登記的住所一致

產品名稱按生產許可證上的產品名稱郵編企業(yè)所在地郵政編碼電話有效的企業(yè)聯系電話申證產品名稱按生產許可證上的產品名稱聯系人企業(yè)負責辦理許可證工作人員的姓名傳真有效的企業(yè)傳真企業(yè)自查結論根據《工業(yè)產品生產許可證年度監(jiān)督審查管理規(guī)定》和《（按該產品的實施細則名稱）產品生產許可證換（發(fā)）證實施細則》，本企業(yè)于年月日至年月日（按企業(yè)自查的時間填寫）對生產條件進行了自查。經審查本企業(yè)在上一年度內有如下不符合：（按企業(yè)自查中的不符合項目填寫）經綜合評價，本審查組對該企業(yè)的年審結論是：（按企業(yè)自查的結論填寫）。企業(yè)負責人簽署意見（由企業(yè)負責人簽名，并加蓋企業(yè)公章）企業(yè)負責人簽字(蓋章)