臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)-急性ST段抬高型心肌梗死的診療方案

畢業(yè)設(shè)計(jì)題目:急ST段抬高型心肌梗死地診療方案姓名:謝宇琛專(zhuān)業(yè):臨床醫(yī)學(xué)班級(jí):臨床一八三零五班學(xué)號(hào):二零XX一零零三零五零四校內(nèi)指導(dǎo)老師:X校外指導(dǎo)老師:XX填表日期:二零二X.一一湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處制湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生姓名專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)班級(jí)臨床一八三零五班臨床指導(dǎo)老師姓名臨床指導(dǎo)老師單位桃江縣醫(yī)院臨床指導(dǎo)老師職稱(chēng)主治醫(yī)師臨床指導(dǎo)老師電話(huà)畢業(yè)設(shè)計(jì)題目急ST段抬高型心肌梗死地診療方案畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間二零XX年六月～二零XX年六月患者基本情況姓名別年齡職業(yè)族婚姻文化程度男五七農(nóng)漢族已婚高家庭住址湖南省桃江縣高橋鄉(xiāng)石頭坪高家灣村病例陳述主訴:

反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者本訴二零二零年七月一六日二二點(diǎn)開(kāi)始,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶,胸痛,為胸骨下段后燒灼樣疼痛,疼痛程度尚可忍受,向左側(cè)肩背部放射,持續(xù)發(fā)作約六小時(shí)后自行緩解,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)咳嗽咳痰,當(dāng)時(shí)未予以重視,未診治。于七月一八日六點(diǎn)再發(fā)胸骨后疼痛,胸痛部位與質(zhì)同前,疼痛程度較前劇烈,持續(xù)發(fā)作,全身大汗淋漓,面色蒼白,伴瀕死感,感惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)腹痛腹脹腹瀉,無(wú)黑朦暈厥,無(wú)心悸,無(wú)呼吸困難,立即自行于高橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診完善心電圖示:"

急前壁心肌梗死",建議我院一步診治,

于八點(diǎn)四九分

自行到達(dá)我院急診科,八點(diǎn)五零分完善首份心電圖示:"

急前壁,前間壁心肌梗死",八點(diǎn)五三分抽血行超敏肌鈣蛋白檢查,八點(diǎn)五五分予以負(fù)荷劑量阿司匹林三零零mg+替格瑞洛一八零mg嚼服抗血小板,八點(diǎn)五七分呼叫心內(nèi)科會(huì)診,九點(diǎn)零三分我科醫(yī)師當(dāng)達(dá)急診科會(huì)診,九點(diǎn)一零分超敏肌鈣蛋白回報(bào)零.五一三ng/ml,患者急前壁,前間壁心肌梗死診斷明確,反復(fù)告知患者與家屬病情與位置,建議急診PCI手術(shù),次選溶栓治療,家屬猶豫不能決定,暫收入我科住院治療,起病后精神食欲睡眠一般,

大小便量正常。既往史:否認(rèn)肝炎,結(jié)核,瘧疾病傳染病史,否認(rèn)高血壓,心臟病史,否認(rèn)糖尿病,腦血管疾病,精神疾病史,否認(rèn)手術(shù),外傷,輸血史,否認(rèn)食物,藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。個(gè)史:生于湖南省桃江縣,久居本地,否認(rèn)新冠肺炎疫情與疫區(qū)有關(guān)接觸史,否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史,有吸煙三零年,均二零支/日,未戒煙。飲酒二零年,均五兩/日,未戒酒,否認(rèn)毒物接觸史?；橐鍪?二五歲結(jié)婚,育有一子一女,

子女體健。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫:

三六.六"C,脈搏:

五六次/分,

呼吸:

二零次/分,

血壓:

一零八/七八mHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng),急面容,神志清楚,精神較差,自動(dòng)體位,查體合作,問(wèn)答切題,全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸與腫大。頭顱無(wú)畸形,雙眼臉無(wú)浮腫,眼球活動(dòng)自如,無(wú)外突,結(jié)合膜無(wú)充血與水腫,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔大圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳席無(wú)畸形,外耳道無(wú)溢膿,乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形,鼻通氣良好,無(wú)鼻翼煽動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇輕度紫紺,口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn),伸舌居,無(wú)顧咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大,無(wú)膿分泌物。頸軟無(wú)抵抗,無(wú)頸靜脈怒張,甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)血管雜音,氣管居,肝頸靜脈回流征陰。胸席無(wú)曬形雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),語(yǔ)款血常雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與碑鳴音與濕羅者心前區(qū)老隆趣,心尖搏動(dòng)位于第五助間左銀骨線(xiàn)內(nèi)一未觸與細(xì)展順,心界無(wú)擴(kuò)大,心率五六次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,未觸與腹部包塊,肝,脾肋緣下未觸與,莫菲氏征陰,肝與腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腹部移動(dòng)濁音陰,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形,活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)杵狀指(趾),雙下肢無(wú)浮腫,雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢肌力,肌張力正常。腹壁反射與雙膝反射正常,巴氏征陰,克氏征陰,布氏征陰,肛門(mén),外生殖器未查。實(shí)驗(yàn)室檢查與其它特殊檢查二零二零-七-一八

八:

五零我院急診科心電圖:竇心律,急前間壁,前壁心肌梗死,九:

一零分我院急診科床旁超敏肌鈣蛋白I:

零.

五一三ng/ml。初步診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病

急前壁,前間壁心肌梗死KillipI級(jí)診療方案臨床診斷診斷依據(jù)治療措施冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病

急前壁,前間壁心肌梗死KillipI級(jí)患者,三三歲年男,因:"反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)。"入院。既往:有吸煙史三零年,均二零支/日,未戒煙;有飲酒史二零年,均五兩/日,未戒酒。輔助檢查:二零二零-七-一八

八:

五零我院急診科心電圖:竇心律,急前間壁,前壁心肌梗死,九:

一零分我院急診科床旁超敏肌鈣蛋白I:

零.

五一三ng/ml。體查:體溫:

三六.六"C,

脈搏:

五六次/分,呼吸:

二零次/分,

血壓:

一零八/七八mmHg雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線(xiàn)內(nèi)一,未觸與細(xì)震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率五六次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。一.

心內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,告病危,吸氧,

心電監(jiān)測(cè),

監(jiān)測(cè)即p,P,HR,R,Sp零二:

二,盡早再灌注治療:急診PCI或溶栓治療:

三,抗心肌缺血,護(hù)心,調(diào)脂,抗栓:

療;四,

止痛,保持大便通暢,制酸,護(hù)胃,防治并發(fā)癥,維持水,電解質(zhì)衡與對(duì)癥支持治五,完善血常規(guī),大小便常規(guī),

電解質(zhì),

輸血前四項(xiàng),肝腎功能,血脂,血糖,心肌壞死代表物,凝血常規(guī),血?dú)夥治?NT

proBNP,完善胸片或肺部CT,心臟彩超與頸動(dòng)脈彩超。

診療經(jīng)過(guò)首次病程記錄二零二零-零七-一八零九:四零病例特點(diǎn):年,男,五七歲,病程二天。臨床表現(xiàn):反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)。(三)既往:有吸煙史三零年,均二零支/日,未戒煙;有飲酒史二零年,均五兩/日,未戒酒。否認(rèn)高血壓,糖尿病病史。

(四)查體:體溫:

三六.六"C,

脈搏:

五六次/分,呼吸:

二零次/分,

血壓:

一零八/七八mmHg胸廓無(wú)畸形,胸壁無(wú)壓痛,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線(xiàn)內(nèi)一,未觸與細(xì)震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率五六次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。

(五)輔助檢查:

二零二零-七-一八

八:五零我院急診科查心電圖:竇心律,急前間壁,前壁心肌梗死,九:一零分

我院急診科床旁超敏肌鈣蛋白I:

零.

五一三ng/ml。

二,擬診討論:一.年,男,五七歲,因"反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)"入院。二.既往:有吸煙史三零年,均二零支/日,未戒煙;有飲酒史二零年,均五兩/日,未戒酒。三.查體:脈搏:

五六次/分,血壓:

一零八/七八mmHg胸廓無(wú)畸形,

胸部無(wú)壓痛,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線(xiàn)內(nèi)一,未觸與細(xì)震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率五六次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。四.輔助檢查:二零二零-七-一八

八:五零我院急診科查心電圖:竇心律,急前間壁,前壁心肌梗死,九:一零分我院急診科床旁超敏肌鈣蛋白I:

零.

五一三ng/ml。入院診斷:

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病急前壁,前間壁心肌梗死KillipI級(jí)。

三,病例分型:

D型

四,診療計(jì)劃:

一.

心內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,告病危,吸氧,

心電監(jiān)測(cè),

監(jiān)測(cè)即p,P,HR,R,Sp零二:

二,盡早再灌注治療:急診PCI或溶栓治療:

三,抗心肌缺血,護(hù)心,調(diào)脂,抗栓:療;四,

止痛,保持大便通暢,制酸,護(hù)胃,防治并發(fā)癥,維持水,電解質(zhì)衡與對(duì)癥支持治療五,完善血常規(guī),大小便常規(guī),

電解質(zhì),

輸血前四項(xiàng),肝腎功能,血脂,血糖,心肌壞死代表物,凝血常規(guī),血?dú)夥治?NT

proBNP:

六,動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白,NT

proBNP,完善胸片或肺部CT,心臟彩超與頸動(dòng)脈彩超,腹B超,動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

醫(yī)師簽名:黃濤鑒別診斷急肺栓塞:患者可發(fā)生胸痛,咯血,呼吸困難,低氧血癥與休克,但有右心負(fù)荷急劇增加地表現(xiàn)如發(fā)紺,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢,頸靜脈充盈,肝大,下肢水腫。ECG示一導(dǎo)聯(lián)S波加深,III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著,T波波倒置。胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移,右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置改變。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,右心擴(kuò)大與右心負(fù)荷增加地表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA檢查對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞地診斷價(jià)值較大。D-二

聚體正?？沙?根據(jù)患者發(fā)病特點(diǎn)暫不考慮此診斷。

二.主動(dòng)脈夾層:胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰,常放射到背,肋,腹,腰與下肢,兩上肢地血壓與脈搏可有明顯差別,可有下肢暫時(shí)癱瘓,偏癱與主動(dòng)脈關(guān)閉不全地表現(xiàn)可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查,X線(xiàn),加強(qiáng)CT或磁振成像有助于診斷,根據(jù)患者胸痛特點(diǎn)暫不考慮此診斷。。

三.心絞痛:心絞痛幾乎都在靜息時(shí)發(fā)生,常呈周期,多發(fā)生在午夜至上午八時(shí)之間,常無(wú)明顯誘因,歷時(shí)數(shù)十秒至三十分鐘。發(fā)作時(shí)ECG示:有關(guān)導(dǎo)聯(lián)地ST段短時(shí)抬高,R波增高,相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)地ST段地壓低:

T波可有高尖表現(xiàn):并常發(fā)各種心律失常。吸煙是本病地重要危險(xiǎn)因素,患者肌鈣蛋白升高,心電圖提示心肌梗死,排除此診斷。診療經(jīng)過(guò)二零二零-零七-一八

一零:一零劉祥主任醫(yī)師查房急心肌梗死患者請(qǐng)劉祥主任醫(yī)師查房,分析病情特點(diǎn)如下:(一)年,男,五七歲,病程二天。(二)

臨床表現(xiàn):反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)。(三)

既往:有吸煙史三零年,均二零支/日,未戒煙;有飲酒史二零年,均五兩/日,未戒酒。否認(rèn)高血壓,糖尿病病史。(四)入院查體:脈搏:

五六次/分,呼吸:

二零次/分,血壓:

一零八/七八mmHg胸廓無(wú)畸形,

胸壁無(wú)壓痛,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線(xiàn)內(nèi)一,未觸與細(xì)震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率五六次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。(五)

輔助檢查:

二零二零-七-一八

八:五零我院急診科查心電圖:竇心律,急前間壁,前壁心肌梗死,九:一零分

我院急診科床旁超敏肌鈣蛋白I:

零.

五一三ng/ml?；颊吣壳叭愿行毓呛筇弁床贿m,疼痛質(zhì)較前稍有緩解,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)呼吸困難。體查:脈搏:

六二次/分,呼吸:

二二次/分,血壓:

一零六/六二mmHg,

血氧飽與度:

九八%,

胸廓無(wú)畸形,胸壁無(wú)壓痛,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線(xiàn)內(nèi)一,未觸與細(xì)震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率六二次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。入科后一零點(diǎn)五零分復(fù)查hs-cTnI二.二七ng/ml較前明顯升高提示心肌細(xì)胞壞死面積增加,NT-proBNP一九六.

二七pg/ml正常。復(fù)查一八導(dǎo)聯(lián)心電圖:

一.

竇心動(dòng)過(guò)緩二.前間壁,前壁心肌梗死。劉祥主任醫(yī)師認(rèn)為患者反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)入院;胸痛發(fā)作呈持續(xù),全身大汗淋漓,面色蒼白,伴瀕死感;為典型心肌梗死患者胸痛特點(diǎn)。結(jié)合心電圖提示急前間壁,前壁心肌梗死;

hs-cTnI行升高:

急前壁,前間壁心肌梗死診斷明確,體查:肺部未聞與干濕噦音,目前生命體征尚穩(wěn),

無(wú)心源休克,惡心心律失常并發(fā)癥,目前診斷:

一.

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病急前壁,前間壁心肌梗死KillipI級(jí)明確。再次告知患者與家屬病情危重,急心肌梗死患者死亡率極高,隨病程延長(zhǎng)心肌細(xì)胞壞死面積行擴(kuò)大,可能出現(xiàn)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,室壁瘤形成,反復(fù)心衰嚴(yán)重影響患者預(yù)后。且隨時(shí)可出現(xiàn)惡心律失常,心源休克,心臟破裂,心臟驟停,心章而死亡:患者胸痛加重三小時(shí)入院,目前仍有胸痛,心電圖室動(dòng)態(tài)改變,有急診PI手術(shù)指征,目前最佳治療方案盡早行CAG明確冠脈情況,必要時(shí)PC手術(shù)治療,恢復(fù)心肌血流供應(yīng),同時(shí)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),由于患者與家屬猶豫于急診科時(shí)已錯(cuò)過(guò)最快手術(shù)時(shí)間,導(dǎo)致更多心肌細(xì)胞壞死,家屬表示知情同意行急診PCI手術(shù)治療,立即激活導(dǎo)管室,擬局麻+監(jiān)護(hù)下下急診PCI手術(shù)治療,完善有關(guān)術(shù)前檢查,談話(huà)簽字。查房意見(jiàn)己遵執(zhí),繼續(xù)嚴(yán)觀病情變化。

查房醫(yī)師:劉祥主任醫(yī)師醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛

二零二零-零七-一八

一零:四零術(shù)前小結(jié)

患者顏建軍,男,五七歲,

因"反復(fù)胸骨后疼痛二天,加重三小時(shí)"入院。目前診斷為:

一.

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病二.急前壁,前間壁心肌梗死三.

KillipI級(jí),已完善血常規(guī),肝腎功能,凝血功能,輸血前四項(xiàng)術(shù)前檢查,目前該患者診斷明確,手術(shù)指針明確,無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。擬二零二零年零七月一八日在局麻+監(jiān)護(hù)麻醉下急診行CAG+PCI。已將術(shù)前注意事項(xiàng)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥告知患者本與其家屬,均表示理解,并在手術(shù)同意書(shū)上簽字。術(shù)前各準(zhǔn)備工作已完善。

醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛

二零二零-零七-一八

一一:五六冠脈介入術(shù)后首次病志

今日患者于一一:一零-一一:

五五局麻下,經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入介入治療術(shù),術(shù)患者生命體征穩(wěn),未訴特殊不適,術(shù)使用造影劑一一零ml,前降支段植入Firebird

三.

五x一八mm藥物支架,術(shù)后體查:脈搏:

六零次/分,呼吸:

二零次/分,血壓:一三八/八七mmHg,神志清楚,精神尚可,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與干濕噦音,心率六零次/分,律齊,心音無(wú)明顯加強(qiáng)或減弱,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。術(shù)后患者已拔鞘,穿刺部位敷料干燥,復(fù)查心電圖,適當(dāng)補(bǔ)液。

術(shù)后診斷:

一.

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病二.急前壁,前間壁心肌梗死三.

KillipI級(jí)四.

PCI術(shù)后

術(shù)后醫(yī)囑:一,注意右手穿刺處有無(wú)滲血與右手掌血運(yùn)情況;

二,床旁ECG

;欣維寧維持二四-四八小時(shí);

三,多飲水促造影劑排出;

四,阿司匹林零.

一gQd長(zhǎng)期口服;替格瑞洛九零mg

BID一年以上。醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛

二零二零-零七-一九

一一:五七劉彪主治醫(yī)師查房

急急前壁,前間壁心肌梗死患者PCI術(shù)后第一天請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師劉彪主治醫(yī)師查房,患者未訴胸悶心悸胸痛,無(wú)腹痛腹脹腹瀉,精神食欲睡眠可,大小便正常,查體:血壓:九二/六零mmHg,胸廓無(wú)畸形,胸壁無(wú)壓痛,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng),語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨線(xiàn)內(nèi)一,未觸與細(xì)震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率五八次/分,

律齊,心音減低,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音,腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。檢查結(jié)果回報(bào):

二零二零-零七-一八血脂:

低密度脂蛋白二.九三mmol/L偏低;甘油三酯二.五一mmol/L稍高,二零二零-零七-

一八心肌酶:乳酸脫氫酶二五六.

零零IU/L;肌酸激酶同工酶六四.零零IU/L;肌酸激酶六三三.零零U/L,

hs-

cTnI>五零ng/ml提示心肌壞死,二零二零年七月一八日:血?dú)夥治?血常規(guī),CRP,凝血常規(guī),淀粉酶,隨機(jī)血糖,腎功能,肝功能,電解質(zhì)正常。二零二零年七月一九日HCY,尿沉渣正常。復(fù)查肌鈣蛋白>五零ng/ml。CAG+PCI

檢意描述:左冠前降支近段次全閉:回旋支近段狹官三零%:石冠段狹窄二零%,左前降支近段行急診CAG+PTCA+STENT術(shù):在導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后,并將球囊送至病變部位予以擴(kuò)張,然后植入并釋放支架(Firebird

三.五x

一八m),復(fù)查造影示支架擴(kuò)張充分,支架階段內(nèi)未見(jiàn)殘余狹窄,遠(yuǎn)端IMI

血流三級(jí)。術(shù)后復(fù)查心電圖:

一.

竇心動(dòng)過(guò)緩二.前壁心肌梗死三.前間壁心肌梗死。劉彪主治醫(yī)師認(rèn)為目前診斷:

一.

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病急前壁,前間壁心肌梗死KillipI級(jí)PCI術(shù)后(前降支)。治療上指示:患者已行急診PCI手術(shù)治療,罪犯血管前降支已恢復(fù)TIMI血流三級(jí),但D

to

B時(shí)間達(dá)一六九分鐘,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,分析時(shí)間延長(zhǎng)原因?yàn)榛颊吲c家屬對(duì)急心肌梗死疾病認(rèn)知低,對(duì)治療方式猶豫,對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死有關(guān)知識(shí)宣教,囑其規(guī)律服藥,加強(qiáng)生活方式地調(diào)整,戒煙限酒,目前可適當(dāng)床旁活動(dòng)。藥物治療方面予以阿司匹林+替格瑞洛雙抗血小板聚集,硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠,替羅非班一零零ml繼續(xù)持續(xù)泵入強(qiáng)化抗血小板與低分子肝素抗凝防支架內(nèi)血栓形成,阿托伐它汀鈣片(立普妥)調(diào)脂保護(hù)血管內(nèi)膜,舒血寧注射液改善循環(huán),注射用門(mén)冬氨酸鉀鎂補(bǔ)充電解質(zhì)治療;患者目前心率慢五零-

五五次/分,血壓偏低,暫不口服β受體阻滯劑與ACEI/ARB類(lèi)藥物,擇期完善肺部CT,心臟彩超檢查一步評(píng)估心肺功能,注意肺部噦音,心率,血壓變化情況,動(dòng)態(tài)復(fù)查BNP謹(jǐn)防心梗后心衰。目前患者無(wú)心衰癥狀與體征,評(píng)估預(yù)后尚可,繼續(xù)嚴(yán)觀病情變化。

查房醫(yī)生:劉彪主治醫(yī)師醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛

二零二零-零七-二零

一零:一九術(shù)后第二天查房患者無(wú)胸悶心悸胸痛,無(wú)呼吸困難,無(wú)腹痛腹脹,精神食欲睡眠可,大小便正常,查體:血壓:

九零/六二mmHg,

雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心率六零次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。目前病情好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn),停病危改病重,注意監(jiān)測(cè)血壓與心率變化情況,完善心臟彩超,動(dòng)態(tài)心電圖,胸部CT與肝膽胰脾雙腎彩超一步評(píng)估病情,

停低分子肝素,余治療同前,繼觀病情變化。

醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛

二零二零-零七-二二

一一:五七日常查房記錄

今查房,患者偶有腰背部脹痛,陣發(fā)咳嗽,無(wú)明顯咳痰,無(wú)胸悶心悸胸痛,無(wú)腹痛腹脹腹瀉,精神食欲睡眠可,大小便正常,查體:

血壓:

九二/五八mmHg雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音,心率六四次/分,

律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。二零二零-零七-二一復(fù)查心肌酶:磷酸肌酸激酶二五九.

七零IU/L;乳酸脫氫酶四三六.二零IU/L:s-cTnI五.

五八ng/ml較前明顯下降,血常規(guī),CRP,NT

proBNP,電解質(zhì),腎功能,輸血四項(xiàng)正常。二零二零-零七

二零新冠肺炎核酸檢測(cè)+試劑:新冠肺炎核酸檢測(cè)陰。彩超心臟檢查提示:室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常,主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬,

左室順應(yīng)減退。彩超肝膽胰脾雙腎輸尿管檢查提示:餐后膽囊聲像。彩超頸部動(dòng)脈檢查提示:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)一膜不均增厚,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊,惠者陣發(fā)咳嗽子以強(qiáng)力批把露止咳。余同前,繼觀病情變化。醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛二零二零-零七-二四

一一:二一劉祥主任醫(yī)師查房

劉祥主任醫(yī)師查房,患者無(wú)腰背部脹痛,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)胸悶心悸胸痛,無(wú)腹痛腹脹腹瀉,精神會(huì)欲睡眠可,大小便正常,

查體:血壓:

九四/五零mH雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕哆音,心率六零次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,

全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。劉祥主任醫(yī)師指示:患者病情好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn)停病重,治療上繼續(xù)予以阿司匹林+替格瑞洛雙抗血小板聚集,硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠,阿托伐它汀鈣片(立普妥)調(diào)脂保護(hù)血管內(nèi)膜,舒血寧注射液改善循環(huán),注射用門(mén)冬氨酸鉀鎂補(bǔ)充電解質(zhì)治療:完善動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估心率與心律變化情況,根據(jù)血壓與心率情況口服β受體阻滯劑與ACEI/ARB類(lèi)藥物,繼觀病情變化。

查房醫(yī)師:劉祥主任醫(yī)師醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛

二零二零-零七-二五

零八:二二出院病志

今查房,患者無(wú)胸悶心悸胸痛,無(wú)腹痛腹脹腹瀉,精神食欲睡眠可,大小便正常,查體:血壓:

九四/六零mmHg雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞與哮鳴音與濕噦音。心率六零次/分,律齊,心音減低。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞與病理雜音。腹部坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,無(wú)胃腸型與蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛與腹肌緊張,雙下肢無(wú)浮腫。二零二零-零七-二四復(fù)查血常規(guī),肝功能,腎功能,電解質(zhì),NT-proBNP均大致

正常,肌鈣蛋白I零.六二ng/ml較前明顯下降。動(dòng)態(tài)心電圖竇心律,均心率慢(均五七次/min),前間壁心肌梗死,偶發(fā)房早,T波改變?；颊卟∏椴∏楹棉D(zhuǎn)予出院。

醫(yī)師簽名:黃濤/謝宇琛治療效果住院天數(shù):

七天

住院通過(guò):急心肌梗死患者入院后行急診PCI描述:左冠前降支近段次全閉;回旋支近段狹窄三零%;右冠段狹窄二零%,左前降支近段行急診CAG+PTCA+STENT術(shù):在導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后,并將球囊送至病變部位予以擴(kuò)張,然后植入并釋放支架(Firebird三.

五X(qián)

一八mm),

復(fù)查造影示支架擴(kuò)張充分,支架階段內(nèi)未見(jiàn)殘余狹窄,遠(yuǎn)端TIMI血流三級(jí)。完善有關(guān)檢查:

二零-零七-一八血

脂:低密度脂蛋白二.九三mmol/L偏低;甘油三酯二.五一mmol/L稍高,二零二零-零七-一八心肌酶:

乳酸脫氫酶二五六.零零IU/L;肌酸激酶同工酶六四.零零IU/L;肌酸激酶六三三.

零零U/L,

hs-cTnI>五零ng/ml

提示心肌壞死,二零二零年七月一八日: