利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座專家講座

利尿藥及脫水藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第1頁利尿藥

diuretics

作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對水和電解質(zhì)再吸收,促進(jìn)電解質(zhì)和水排出，消除水腫。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第2頁分類1.高效利尿藥（highefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段

呋塞米、布美他尼2.中效利尿藥（moderateefficacydiuretics）作用部位：髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端噻嗪類、氯噻酮

3.

低效利尿藥（lowefficacydiuretics）

作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第3頁利尿藥作用生理學(xué)基礎(chǔ)尿生成一、腎小球濾過---原尿形成影響原因：腎血流量和有效濾過壓如氨茶堿、多巴胺：增加腎血流量及腎小球濾過率二、腎小管重吸收---影響終尿

本章藥品影響腎小管不一樣部位重吸收。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第4頁1.近曲小管（40%NaCl)

A.將管腔液中Na+移入腎小管細(xì)胞內(nèi)（H+-Na+交換）

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

B.將Na+經(jīng)過Na泵從腎小管細(xì)胞移入組織間液碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第5頁H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-腎小管細(xì)胞管腔組織Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+

H+

腎小管上皮細(xì)胞生成和分泌H+

K+K+Na+乙酰唑胺ABATP南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第6頁2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%Na+A.Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運體將2個Cl-，1個Na+和1個K+同向轉(zhuǎn)運到細(xì)胞B.Na+、K+-ATP酶將胞內(nèi)Na+泵入組織間液C.K+經(jīng)過管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷，促進(jìn)Mg2+、Ca2+重吸收。

高效利尿藥如呋塞米：抑制該轉(zhuǎn)運體，促進(jìn)Na+、K+、Cl-排出，也增加Ｍg２＋、Ｃa２＋排出。

既抑制尿稀釋又抑制尿濃縮功效。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第7頁尿稀釋與濃縮在髓袢升支粗段，Ｎa+重吸收同時幾乎不伴有水重吸收，故管腔內(nèi)尿液因Ｎa+、Ｃl-重吸收被稀釋（生成凈水增多，低滲尿）。此時髓質(zhì)間液為高滲狀態(tài)。當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)髓質(zhì)高滲區(qū)集合管時，在抗利尿激素影響下，大量水被重吸收。形成高滲尿，此為尿濃縮。形成低滲小管液和高滲髓質(zhì)區(qū)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第8頁ATP腎小管細(xì)胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向轉(zhuǎn)運體

2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第9頁

3.遠(yuǎn)曲小管和集合管

吸收原尿中約5%～10%

Na+A.遠(yuǎn)曲小管近端

Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運體：轉(zhuǎn)運速率慢，且在皮質(zhì)部，只影響尿稀釋，不會引發(fā)髓質(zhì)高滲，對濃縮無影響。

對水重吸收少,管腔液深入稀釋。

中效利尿藥-----如噻嗪類作用在此部位，產(chǎn)生中等程度利尿作用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第10頁

B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：

再吸收

Na+（5%）結(jié)果為保鈉排鉀。

大量重吸收水--抗利尿激素作用（尿液濃縮）

機制：

NaCl:K+-Na+交換(醛固酮)

H2O:髓質(zhì)高滲區(qū)

Na+-K+交換——受醛固酮調(diào)整Na+-H+交換醛固酮：與遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞內(nèi)胞漿受體結(jié)合，促Na+泵運轉(zhuǎn)→Na+重吸收↑。（保Na+排K+）

留K+利尿藥（低效）：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等

機理：抗醛固酮調(diào)整功效或直接抑制K+-Na+交換，造成排Na+留K+而致利尿。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第11頁Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第12頁

利尿藥作用機制示意圖南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第13頁【藥品分類】2種分類方法按排鈉量分類高效類中效類低效類代表藥品呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯氨苯蝶啶作用部位髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管和集合管排量鈉>20%5~10%<5%對K＋影響排鉀排鉀留鉀排鉀類留鉀類按對鉀影響分類南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第14頁【利尿機制】

—乙酰唑胺—

近曲小管碳酸酐酶（Carbonicanhydrase,CA）抑制劑H2O+CO2H2CO3碳酸酐酶HCO3-H++乙酰唑胺(-)H+↓H+－Na+交換↓腎小管腔內(nèi)Na+↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑●利尿作用弱，可引發(fā)代謝性酸中毒，（少用于利尿）●碳酸酐酶活性↓→房水生成↓→治療青光眼南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第15頁高效利尿藥(袢利尿藥)呋塞米

furosemide速尿、呋喃苯胺酸

依他尼酸

etacrynicacid利尿酸

布美他尼

bumetanide

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第16頁

藥理作用與機制1.利尿作用機制：抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，對尿稀釋和濃縮都有抑制。

作用：排出大量Na+、K+、Cl-：低氯堿血癥、低血鉀、低血鈉

增加Ca2+、Mg2+排泄：低血鎂。不會引發(fā)低血鈣。原因：鈣在遠(yuǎn)曲小管被主動重吸收（PDH，甲狀旁腺激素）。2.擴張腎血管，增加腎血流（機理不清）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第17頁【利尿機制】

—呋噻米

—

髓袢升枝粗段Na+,K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運體抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+、K+、Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑髓袢升枝粗段Na+，K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運體↓ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-

性堿中毒低血容量低血Mg++低血K+低血Mg++誘發(fā)強心苷中毒南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第18頁臨床應(yīng)用（掌握）嚴(yán)重水腫。對各類水腫都有效。強效利尿藥普通不宜作水腫治療常規(guī)用藥，多用于其它藥品無效時嚴(yán)重水腫治療。急性肺水腫及腦水腫。急性腎衰竭（強大利尿作用可沖洗腎小管，防萎縮和壞死）加速一些毒物排泄（用于主要經(jīng)腎排藥品中毒）高血鉀和高血鈣癥（促鉀、鈣排泄）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第19頁高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫機理治療肺水腫機理：擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；利尿降低血容量，回心血降低，降低左室舒張末期壓力。治療腦水腫機理：利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織中水進(jìn)入血液，減輕腦水腫（似脫水劑）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第20頁

1.水與電解質(zhì)紊亂----注意脫水和低血壓低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

。

低血K+最為常見，及時補鉀?；蚺c留鉀利尿藥同服。

不良反應(yīng)（掌握）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第21頁2.耳毒性

眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾

依他尼酸:最易引發(fā)，布美他尼:最小

機制：內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成份改變,損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞。

注意：防止與氨基糖苷類抗生素（有耳毒性）同用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第22頁3.高尿酸血癥——痛風(fēng)病人慎用。原因：（１）血容量降低引發(fā)；（２）速尿和尿酸均經(jīng)過腎有機酸轉(zhuǎn)運系統(tǒng)排泄，二者可產(chǎn)生競爭性抑制，降低尿酸排泄所致。4.其它惡心、嘔吐、腹瀉等。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第23頁藥品相互作用：

氯貝丁酯、華法令與速尿競爭蛋白結(jié)合部位；

與氨基甙類、頭孢霉素適用增強耳毒性；

與非甾體抗炎藥消炎痛適用減弱其利尿作用（抑制排Na+）

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第24頁中效利尿藥噻嗪類利尿藥：利尿藥、降壓藥（口服）效價強度

氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊噻嗪氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）無噻嗪環(huán)特點：溫和、中等，適合用于心性水腫；只影響稀釋功效不影響濃縮機制；血容量↓，CO↓，腎功效不全患者慎用。毒性?。ㄅc強效利尿藥相比），安全范圍較大。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第25頁【利尿機制】

—噻嗪類—

遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共同轉(zhuǎn)運抑制劑腎小管腔內(nèi)Na+和Cl-↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑ADR：4低低血鉀低血鈉低氯性堿中毒低血Mg++遠(yuǎn)曲小管近段Na+－Cl-共同轉(zhuǎn)運體↓遠(yuǎn)曲小管K+－Na+交換↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第26頁

藥理作用與機制1、利尿作用機理：A.抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運體：低血鉀、低血鎂。B.促Ca2+重吸收:治療特發(fā)性高尿鈣癥和防治尿鈣結(jié)石。

臨床：輕、中度水腫首選。尤其是心性水腫。注意：該類藥可致血氨升高（抑制了Na+-H+交換，H+與NH3形成NH4+降低），肝性水腫者可加重肝昏迷(慎用)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第27頁2、降壓作用

機理：早期：降低血容量所致；后期：排Na+增多，血管平滑肌對兒茶酚胺敏感性降低（CA為升壓物質(zhì)）

臨床：輕、中度高血壓單用或與其它降壓藥適用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第28頁3、抗利尿作用A.抑制磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)cAMP含量,提升遠(yuǎn)曲小管對水通透性；B.增加NaCl排出：血漿滲透壓降低，減輕口渴癥狀。

臨床：用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效垂體性尿崩癥。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第29頁

不良反應(yīng)（掌握）1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低血鈉、低Cl-堿血癥2.代謝改變

高尿酸血癥（痛風(fēng)者慎用，原因同強效利尿藥

）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰島素分泌）、高血脂癥（高脂血癥患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高鈣血癥（促鈣重吸收,區(qū)分強效利尿藥）。3.其他

胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第30頁

低效利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone安體舒通antisterone）藥理作用機制化學(xué)結(jié)構(gòu)似醛固酮，可競爭醛固酮受體，妨礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白合成，抑制Na+-K+交換，排Na+留K+

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第31頁【利尿機制】

—螺內(nèi)酯

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）

醛固酮醛固酮受體↑K+－Na+交換↑保Na+、排K+螺內(nèi)酯醛固酮受體↓K+－Na+交換↓排Na+→利尿、消水腫保K+→血鉀↑競爭醛固酮受體結(jié)構(gòu)相同南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第32頁2.臨床應(yīng)用用于醛固酮增多頑固性水腫。少單用，與噻嗪類利尿藥適用。

切除腎上腺：無利尿作用（依賴體內(nèi)醛固酮存在才能有作用）。

3.不良反應(yīng)

高血鉀

性激素樣作用可引發(fā)男子乳房女性化和性功效障礙，婦女多毛癥及引發(fā)乳腺癌危險。禁忌：腎功效不全或血鉀過高者禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第33頁氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）作用機制阻滯Na+通道，降低Na+再吸收，使管腔負(fù)電位減小，K+分泌驅(qū)動力減小（抑制K+分泌）對切除腎上腺動物仍有留鉀利尿作用（不影響醛固酮調(diào)整）

抑制Ca2+排泄？。

促進(jìn)尿酸排泄—用于痛風(fēng)？臨床：各類水腫，常與噻嗪類適用，單用效果差。不良反應(yīng)：高血鉀癥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第34頁【利尿機制】

—氨苯蝶啶

—

遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換抑制劑

腎小管腔內(nèi)Na+↑腎小管腔內(nèi)滲透壓↑H2O重吸收↓尿量↑遠(yuǎn)曲小管和集合管K+－Na+交換遠(yuǎn)曲小管和集合管K+分泌↓血鉀K+↑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第35頁阿米洛利（amiloride）機理：抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管Na+-K+交換，也抑制Na+-H+交換，促Na+排出，留K+。臨床：適應(yīng)證同氨苯蝶啶，常與噻嗪類利尿藥適用南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥和脫水藥專業(yè)知識講座第36頁利尿藥對電解質(zhì)排泄及排鈉力比較抑制Na+、K+-

2Cl-共同轉(zhuǎn)運體

-++

藥品

尿電解質(zhì)排泄

排鈉力濾過Na+量%

主

要

作

用

部

位

機

制

呋塞米

依他尼酸布美他尼

Na+

K+

Cl-

HCO3-

++++++++0髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

～23噻嗪類

氯酞酮

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