臨床營養(yǎng)學(xué)宣講專家講座

臨床營養(yǎng)學(xué)

ClinicalNutrition營養(yǎng)學(xué)教研室臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第1頁一、營養(yǎng)學(xué)Nutrition

Itisascienceoffoodsandthenutrientsandothersubstancestheycontain,andoftheiractionswithinthebody(including,ingestion,digestion,absorption,metabolism,andexcretion).營養(yǎng)學(xué)是從社會、經(jīng)濟(jì)、文化、心理和食物成份等多方面研究膳食、食物和人體健康關(guān)系及改進(jìn)辦法科學(xué)。Abroaderdefinitionincludesthesocial,economic,cultural,andpsychologicalimplicationsoffoodandeating.DeliciousDEFINITION（一）定義：臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第2頁1.CHINA(1)世界歷史上種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)最早和最發(fā)達(dá)國家，形成了以植物性為主膳食結(jié)構(gòu)(2)極為豐富食品加工技術(shù)和加工食品種類(3)極早食物和營養(yǎng)學(xué)理論：五谷為養(yǎng)、五果為助、五畜為益、五菜為充(4)系統(tǒng)食物、營養(yǎng)與健康關(guān)系認(rèn)識和理論：藥食兩用、食補(bǔ)與食療(5)豐富食品資源（三）歷史HISTORY臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第3頁2.ModernNutrition

(1)19世紀(jì)：開始對各營養(yǎng)素認(rèn)識和研究(2)20世紀(jì)：主要發(fā)覺和研究了微量元素(3)近代：與其它科學(xué)相結(jié)合

營養(yǎng)學(xué)分支。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第4頁一、臨床營養(yǎng)學(xué)意義及研究內(nèi)容

臨床營養(yǎng)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)主要組成部分，它是研究在疾病發(fā)病過程中，營養(yǎng)原因在疾病狀態(tài)下所起作用，營養(yǎng)素代謝紊亂所造成后果；各種疾病對營養(yǎng)素需求和供給方法。而營養(yǎng)治療則是臨床營養(yǎng)學(xué)主要內(nèi)容，也是臨床綜合性治療辦法之一。緒論

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第5頁

在臨床治療全過程中，對病人營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)一直放在非常主要地位。這是因為：①病人營養(yǎng)狀態(tài)好壞與其治療效果及最終康復(fù)是親密相關(guān)。據(jù)資料分析，死亡病例中約三分之一患者，其最終死因并非疾病本身，而是營養(yǎng)不良。假如病人在一個月內(nèi)體重急劇減輕達(dá)20％以上，不論其原發(fā)病是什么，都會因其營養(yǎng)衰竭而死亡。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第6頁

多年以前埃及醫(yī)生就發(fā)覺有些病人有營養(yǎng)缺乏，并試圖以營養(yǎng)物(牛肉提取物、酒類、牛奶、大麥和小麥、肉湯等)灌腸法來提供營養(yǎng)。以后有Aqpapendente(1617)、Hunter(1770)、bliss(1879)和Einhorn(1910)等經(jīng)鼻胃管把營養(yǎng)物灌至胃或十二指腸方法，都是為了讓病人取得營養(yǎng)。因為當(dāng)初缺乏理想營養(yǎng)制劑，以致其治療效果均不夠理想。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第7頁

無菌術(shù)、輸液和輸血技術(shù)相繼成功，使臨床營養(yǎng)同時也向前跨了一大步。今后百余年間，靜脈輸注葡萄糖和(或)電解質(zhì)溶液以及輸血(包含以后輸注白蛋白等血制品)等成為對危重病人進(jìn)行營養(yǎng)治療最主要辦法。不過，這種做法實際上并不能算是真正意義上營養(yǎng)治療，因為它存在著顯著不足和不合理性，不但常會產(chǎn)生不良反應(yīng)，其療效也并不理想：臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第8頁原因是：

①提供機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)不全。

②把血制品作為體內(nèi)蛋白質(zhì)合成原料，并不能為人體蛋白質(zhì)合成提供全部氨基酸。

③血制品有可能造成過敏反應(yīng)及一些疾病傳輸?shù)?。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第9頁當(dāng)代臨床營養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個階段

20世紀(jì)中期由法國醫(yī)生Aubaniac成功完成中心靜脈置管技術(shù)，為靜脈營養(yǎng)處理了輸入路徑。從制藥工業(yè)角度，又生產(chǎn)出了可供靜脈輸注水解蛋白溶液(1939)、結(jié)晶氨基酸(1940)等。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第10頁當(dāng)代臨床營養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個階段

Wretlind創(chuàng)造大豆油脂肪乳劑，成為極好靜脈用能量物質(zhì)。1968年，Dudrick等首先報道了應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)試驗及臨床研究結(jié)果，證實該方法營養(yǎng)治療效果非常顯著。Randall受宇航員飲食啟發(fā)，將要素膳用于病人，發(fā)展了近代腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第11頁當(dāng)代臨床營養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個階段20世紀(jì)后期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)得到了快速發(fā)展：①20世紀(jì)70年代這一階段內(nèi)，大量臨床資料充分證實了EN和PN應(yīng)用價值。對于重癥病人，尤其是短腸綜合征、燒傷、消化道瘺和嚴(yán)重感染病人，EN或PN都能有效地改進(jìn)病人營養(yǎng)情況，使救治成功率顯著提升。與此同時，伴隨臨床需要，各種新營養(yǎng)制劑陸續(xù)研制成功并上市，使臨床應(yīng)用更為安全和有效。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第12頁當(dāng)代臨床營養(yǎng)學(xué)發(fā)展三個階段②20世紀(jì)80～90年代，臨床營養(yǎng)進(jìn)入了第二次革命。這一階段內(nèi)，EN或PN臨床應(yīng)用日趨廣泛。起初主要是在普外科應(yīng)用，以后發(fā)展到用于內(nèi)科、婦產(chǎn)科和神經(jīng)科等幾乎全部臨床學(xué)科重癥病人，并都取得了良好療效。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第13頁最近發(fā)覺，腸道是人體中最大免疫器官，也是人體第三種屏障。假如腸道內(nèi)沒有食物和營養(yǎng)素供給，腸道就會營養(yǎng)不良，使腸道因免疫功效減弱而發(fā)生細(xì)菌相互移位。所以，當(dāng)前認(rèn)為能用普通膳盡可能用普通膳，能用勻漿膳不用要素膳，除非在萬不得已情況下，才用要素膳或全靜脈營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)學(xué)從此進(jìn)入了一個新階段。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第14頁我國醫(yī)學(xué)工作者在半個多世紀(jì)以來，一樣也有著主要貢獻(xiàn)。20世紀(jì)60年代初，原上海醫(yī)科大學(xué)從屬中山醫(yī)院吳肇光教授于1961年4月實施了一例全胃切除、空腸代胃術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)上腔靜脈插管輸注高滲葡萄糖和水解蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，同時結(jié)合手術(shù)引流和抗生素等治療，38日后瘺口自行閉合。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第15頁在營養(yǎng)與疾病關(guān)系、營養(yǎng)與病人治療與康復(fù)研究和應(yīng)用方面，我國也做了大量工作，一些大醫(yī)院在幾十年前就配有營養(yǎng)師和設(shè)有營養(yǎng)食堂?，F(xiàn)在各大醫(yī)院也普遍配有營養(yǎng)師和設(shè)有營養(yǎng)食堂。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第16頁營養(yǎng)學(xué)基本概念營養(yǎng)(nutrition)營養(yǎng)素(nutrients)

營養(yǎng)學(xué)(nutritionnutriology)臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第17頁1.營養(yǎng)：是指人體攝取、消化吸收、利用食物中營養(yǎng)物質(zhì)和排除廢物生物學(xué)過程。Itisabiologicalprocesswhichnutrientsandfunctionalcompositionsinthefoodsareingested,digested,absorbed,transported,utilizedandthewasteareexcreted.臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第18頁2.營養(yǎng)素：

(1)定義：食物中可給人體提供能量、機(jī)體組成成份和組織修復(fù)以及有生理調(diào)整功效化學(xué)成份。Chemicalsubstancesobtainedfromfoodandusedinthebodytoprovideenergy,structuralmaterials,andrepairofthebody’stissues;Nutrientsmayalsoreducetheriskofsomediseases.臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第19頁(2)Classification

proteinlipids

macronutrientscarbohydrate(dietaryfiber)nutrientswatervitamin

micronutrientsmacroelementsminerals

核酸nucleicacid?microelements

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第20頁

營養(yǎng)學(xué)分支學(xué)科

人類營養(yǎng)學(xué)(humannutrition)主要研究各種營養(yǎng)素以及人體在不一樣生理狀態(tài)和特殊環(huán)境條件下營養(yǎng)過程及對營養(yǎng)素需要。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第21頁臨床營養(yǎng)學(xué)(clinicalnutrition)

主要研究營養(yǎng)與疾病關(guān)系，人體在病理條件下對營養(yǎng)素需要及滿足這種需要辦法。經(jīng)過這些辦法，對疾病有輔助療效，促進(jìn)身體康復(fù)。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第22頁食品營養(yǎng)學(xué)(foodnutrition)

主要研究食物、營養(yǎng)與人體生長發(fā)育和健康關(guān)系，以及提升食品營養(yǎng)價值辦法。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第23頁

婦幼營養(yǎng)、老年營養(yǎng)、動物營養(yǎng)、營養(yǎng)流行病學(xué)、中醫(yī)營養(yǎng)學(xué)、營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)、運(yùn)動營養(yǎng)學(xué)等。

伴隨營養(yǎng)學(xué)發(fā)展，營養(yǎng)學(xué)家們又創(chuàng)建了“時間營養(yǎng)學(xué)”、“頭腦營養(yǎng)學(xué)”、“行為營養(yǎng)學(xué)”等學(xué)科。

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第24頁

營養(yǎng)價值(nutritionalvalue)：指食物中營養(yǎng)素及能量滿足人體需要程度。營養(yǎng)不良(malnutrition)：指因為一個或一個以上營養(yǎng)素缺乏或過剩所造成機(jī)體健康異常或疾病狀態(tài)。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第25頁合理營養(yǎng)（RationalDiet）經(jīng)過合理膳食和科學(xué)地烹調(diào)加工，能向機(jī)體提供足夠數(shù)量熱能和各種營養(yǎng)素，并確保各種營養(yǎng)素之間數(shù)量平衡，以滿足人體正常生理需要，并保持人體健康。Nutrientsintakesmeettherequirementsofthebody營養(yǎng)學(xué)關(guān)鍵是營養(yǎng)平衡。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第26頁

營養(yǎng)生理需要量（NutritionalRequirement）是指能保持人體健康，到達(dá)應(yīng)有發(fā)育水平和能充分有效地完成各項體力和腦力活動所需要熱能和各種營養(yǎng)素必需量。Thelowestcontinuingintakeofenergyandnutrientsthatmaintainthespecifiedcriterionofadequacy(thatwillmaintainthespecificbiochemicalandphysiologicalfunctionsofthebody).臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第27頁膳食營養(yǎng)供給量(RecommendedDietaryAllowance，RDA)

是對各種人群提出確保人體營養(yǎng)需要膳食中應(yīng)含有熱能和營養(yǎng)素適宜量。

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第28頁膳食營養(yǎng)素參考攝人量(DRIs，dietaryreferenceintakes)：在“每日膳食中營養(yǎng)素供給量（RDA）”基礎(chǔ)上發(fā)展起來指一組每日平均膳食營養(yǎng)素攝人量參考值，它從預(yù)防營養(yǎng)素缺乏和預(yù)防慢性疾病兩方面來考慮人類營養(yǎng)需求提出了良好健康狀態(tài)作用新觀念。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第29頁DRIS包含4項內(nèi)容指標(biāo)：1、平均需要量(EAR，estimatedaveragerequirements)指滿足某一特定性別、年紀(jì)及生理情況群體中對某營養(yǎng)素需要量平均值。攝入量到達(dá)EAR水平時能夠滿足群體中50％個體需要，而不能滿足群體中另外50％個體對營養(yǎng)素需要。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第30頁2、推薦攝人量(RNI，recommendednutrientintakes；

相當(dāng)于RDA，recommendeddietaryallowances)指滿足某一特定性別、年紀(jì)及生理情況群體中97％～98％個體需要量攝入水平。長久攝入RNI水平，能夠滿足身體對該營養(yǎng)素需要，保持健康和維持組織中有適當(dāng)貯備。

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第31頁3、適宜攝人量(AI，adequateintakes)

指經(jīng)過觀察或試驗取得健康人群對某種營養(yǎng)素攝人量。比如純母乳喂養(yǎng)足月產(chǎn)健康嬰兒，從出生到4～6個月，他們營養(yǎng)素全部來自母乳，母乳中供給營養(yǎng)量就是他們AI值。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第32頁4、可耐受最高攝人量(UL，tolerableupperintakelevels)

是平均每日能夠攝入營養(yǎng)素最高限量，這個量對普通人群中幾乎全部個體都不至于危害健康。當(dāng)攝入量超出UL而深入增加，損害健康危險性隨之增大。鑒于營養(yǎng)素強(qiáng)化食品和膳食補(bǔ)充劑日漸發(fā)展，需要制訂UL來指導(dǎo)安全消費。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第33頁能量

能量不是營養(yǎng)素，但一切生物都需要能量來維持生命活動。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第34頁能量單位

1、焦耳（joule，J）

2、卡（cal）3、單位換算：1kcal=4.184kJ臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第35頁能量測量方法一、食物中能量含量測定1、彈式熱量計：準(zhǔn)確，但設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜2、化學(xué)分析法：二、機(jī)體能量代謝測定1、直接測熱法：2、間接測熱法：測O2消耗量3、雙標(biāo)水法：2H218O臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第36頁彈式測熱計示意圖臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第37頁能量系數(shù):

每克碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)在體內(nèi)氧化產(chǎn)生能量值。1g碳水化合物16.7KJ（4kcal

）1g蛋白質(zhì)16.7KJ（4kcal

）1g脂肪37.6KJ（9kcal

）

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第38頁人體能量消耗主要用于：維持基礎(chǔ)代謝、食物特殊動力作用；體力活動；生長久兒童青少年還有生長發(fā)育所需能量。

人體能量消耗臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第39頁1、基礎(chǔ)代謝－最基本基礎(chǔ)代謝（basalmetabolism,BM）是維持人體最基本生命活動（體溫、心跳、呼吸、各器官組織和細(xì)胞基本功效）等所必需能量消耗。恒溫(18-25℃)平靜靜臥禁食12～14hr熱能消耗(BM)放松清醒僅維持最基本生命活動體溫呼吸血液循環(huán)其它器官生理需要臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第40頁確定基礎(chǔ)代謝能量消耗(basicenergyexpenditure，BEE)，必須首先測定基礎(chǔ)代謝率(basalmetabolicrate，BMR)。基礎(chǔ)代謝率就是指人體處于基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下，每小時每平方米體表面積(或每千克體重)能量消耗。計算基礎(chǔ)代謝能量消耗

●用體表面積進(jìn)行計算

體表面積(m2)＝0.00659×身高(cm)＋0.0126×體重(kg)－0.1603

然后再按年紀(jì)、性別查表，計算BMR。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第41頁人體基礎(chǔ)代謝率年紀(jì)(歲)男女KJ/m2Kcal/m2KJ/m2Kcal/m21357911131517192025221.8214.6206.3197.7189.9179.9177.0174.9170.7164.0161.5156.953.051.349.347.345.243.042.341.840.839.238.637.5221.8214.2202.5200.0179.1175.7168.6158.8151.91485147.7147.353.051.248.445.442.842.040.337.936.335.535.335.2年紀(jì)(歲)男女KJ/m2Kcal/m2KJ/m2Kcal/m23035404550556065707580154.0152.7151.9151.5149.8148.1146.0143.9141.4138.9138.136.836.536.336.235.835.434.934.433.833.2.33.0146.9146.4146.0144.3139.7139.3136.8134.7132.6131.0129.335.135.034.934.533.933.332.732.231.731.330.9臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第42頁WHO于1985年提出用靜息代謝率(restingmetabolicrate，RMR)代替BMR。人體24小時靜息代謝參考值(kcal)

年紀(jì)(y)體重(kg)4050576470778491100男性10～1818～3030～60>60135112911343102715261444145911621648155115401256177116581621135118761750169114231998185717721526212119641853162122432071193517162401220920391837女性10～1818～3030～60>60123410841177101613561231126411211441133413251195152714371386126816001525143813311685162814991404177117311560147818561833162115521966196616991646臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第43頁●直接用公式計算

男BEE＝66+13.7×體重(kg)+5.0×身長(cm)－6.8×年紀(jì)(y)女BEE＝65.5+9.5×體重(kg)+1.8×身長(cm)－4.7×年紀(jì)(y)

簡單方法成人男性按每千克體重每小時1kcal(4.18kJ)女性按0.95kcal(3.97kJ)，和體重相乘直接計算

●WHO于1985年推薦使用Schofield公式(表)，計算一天基礎(chǔ)代謝能量消耗。

臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第44頁WHO提議計算基礎(chǔ)代謝公式注：w為體重(kg)。摘自TechnicalReportSerie724，Geneva，WHO，1985。我國營養(yǎng)學(xué)會推薦，我國兒童、青少年該公式適用，18歲以上人群按公式計算結(jié)果減5%。年紀(jì)(y)公式(男)公式(女)0～33～1010～1818～3030～60>60(60.9×w)-54(22.7×w)+495(17.5×w)+651(15.3×w)+679(11.6×w)+879(13.5×w)+487(61.0×w)-51(22.5×w)+499(12.2×w)+746(14.7×w)+496(8.7×w)+829(10.5×w)+596臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第45頁種族、年紀(jì)、性別、身體成份與體形、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病、內(nèi)分泌、氣溫。

影響基礎(chǔ)代謝原因臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第46頁

（1）體型和機(jī)體組成瘦高人基礎(chǔ)代謝率高于矮胖人，主要是前者體表面積大及瘦體質(zhì)較多造成。臨床營養(yǎng)學(xué)宣講第47頁（2）年齡嬰幼兒生長發(fā)育快，基礎(chǔ)代謝率高，隨年紀(jì)增加基礎(chǔ)代謝率逐步下降