會(huì)厭囊腫個(gè)案查房課件

會(huì)厭囊腫個(gè)案查房四病區(qū)——會(huì)厭囊腫個(gè)案查房病情摘要患者朱延浩男，19歲?；颊咭颉把屎聿坎贿m一月余”于2014-04-08-15:15門(mén)診擬“會(huì)厭囊腫”收住入院，入院時(shí)神志清，步入病房。測(cè)T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/80mmHg。入院后予以Ⅱ級(jí)護(hù)理、軟食，做好相關(guān)檢查、對(duì)癥治療及術(shù)前準(zhǔn)備。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房病情摘要異常檢查：2014-04-07喉鏡檢查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴濾泡增生、充血，梨狀窩粘膜光滑，室?guī)д?，?huì)厭囊腫，左右聲帶活動(dòng)尚好，閉合佳，聲門(mén)下無(wú)新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撐喉鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)，停Ⅱ級(jí)護(hù)理、軟食改Ⅰ級(jí)護(hù)理、流質(zhì)。于2014-04-10-08:18停Ⅰ級(jí)護(hù)理改Ⅱ級(jí)護(hù)理。于2014-04-14出院。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房一般資料四區(qū):04床住院號(hào)：201480927姓名:朱延浩性別:男年齡:19歲職業(yè):學(xué)生民族:漢族籍貫:江蘇淮安婚姻:未婚文化程度:高中聯(lián)系地址:淮安市淮陰區(qū)古寨鄉(xiāng)電話(huà)：資料收集時(shí)間:2014-04-08-15:15會(huì)厭囊腫個(gè)案查房一般資料入院處置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介紹:住院須知對(duì)癥宣教飲食作息探陪衛(wèi)生物資管理安全宣教入院診斷:會(huì)厭囊腫既往史:無(wú)過(guò)敏史:無(wú)家族史:無(wú)會(huì)厭囊腫個(gè)案查房生活及自理程度飲食習(xí)慣:米面食欲:正常睡眠:正常排泄:大便:正常小便:4~6次/天(淡黃色)自理能力:正?；顒?dòng)能力:正常健康意識(shí):良好會(huì)厭囊腫個(gè)案查房心理與社會(huì)心理狀態(tài):焦慮社交能力:希望與更多的人交往住院顧慮:無(wú)會(huì)厭囊腫個(gè)案查房護(hù)理體檢T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/82mmHg體重:65Kg神志:清表情:正常瞳孔:等大左:3.0mm右:3.0mm對(duì)光反射:存在五官功能：正常皮膚黏膜口腔牙齦均正常假牙：無(wú)會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-08-15:15護(hù)理診斷：P1焦慮:與環(huán)境陌生及不了解病情預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)焦慮感減輕。護(hù)理措施：（1）熱情接待患者，介紹住院環(huán)境、負(fù)責(zé)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)生，幫助認(rèn)識(shí)同病室病友。（2）介紹同種手術(shù)病例效果較好的病友。（3）讓患者表達(dá)自我感受，予以同情、安慰與疏導(dǎo)。（4）做好術(shù)前指導(dǎo)，消除其對(duì)手術(shù)的恐懼及預(yù)后的擔(dān)心。（5）介紹主診醫(yī)生高超水平,強(qiáng)調(diào)我院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，成功病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。停止日期：2014-04-09-13：30評(píng)價(jià)：患者順利接受手術(shù)治療，焦慮感明顯減輕會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-08-16:00護(hù)理診斷：P2知識(shí)的缺乏：缺乏術(shù)前疾病配合知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)掌握術(shù)前相關(guān)知識(shí)，并能很好配合護(hù)理措施：（1）向患者講解手術(shù)的方式，手術(shù)的重要性，安全性。（2）遵醫(yī)囑做好藥物敏感試驗(yàn)并記錄結(jié)果。（3）囑其術(shù)前一日認(rèn)真刷牙、漱口，術(shù)前禁食禁飲8小時(shí)。（4）術(shù)前準(zhǔn)備干毛巾，面紙適量。（5）囑其注意保暖避免受涼，做好個(gè)人衛(wèi)生，（6）指導(dǎo)患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血狀態(tài)，有利于術(shù)后恢復(fù)。停止時(shí)間：2014-04-09-08:00評(píng)價(jià)：患者已能掌握相關(guān)知識(shí)會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-09-15:30護(hù)理診斷：P3潛在性出血的可能-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象，并給予有效處理護(hù)理措施：(1)術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。(2)指導(dǎo)患者及時(shí)吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打噴嚏。觀(guān)察口中分泌物顏色、性狀、量等情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理，并做好記錄。(3)暫禁食禁飲，6小時(shí)后改冷流質(zhì)飲食，避免過(guò)酸過(guò)甜過(guò)燙刺激性飲食。(4)予以頸部冰袋冷敷。(5)術(shù)后6小時(shí)取半臥位，以利于口中分泌物吐出。6)遵醫(yī)囑使用止血藥。停止時(shí)間：04-14-08:00評(píng)價(jià)：04-10-08:00患者口腔屋無(wú)血性分泌物吐出。04-14-08:00患者未發(fā)生出血現(xiàn)象。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-09-15:30護(hù)理診斷：P4自理能力下降與全麻手術(shù)后臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者在臥床期間生活所需能及時(shí)得到滿(mǎn)足。護(hù)理措施：1將床頭鈴置于伸手可及處，及時(shí)應(yīng)答。2多巡視病房，及時(shí)滿(mǎn)足患者生活所需。3鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù)。停止時(shí)間：04-09-21:30評(píng)價(jià)：患者生活所需得到及時(shí)滿(mǎn)足，自理能力恢復(fù)正常。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-09-15:30護(hù)理診斷：P5舒適的改變：咽痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者3天內(nèi)咽痛感減輕或消失。護(hù)理措施：（1）評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。（2）給予冰袋冷敷，6小時(shí)后取半臥位，減輕頭面部水腫。（3）關(guān)心、安慰病人，解釋術(shù)后疼痛原因，持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)，消除緊張心理。（4）采取聽(tīng)音樂(lè)等方法可分散注意力。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑停止時(shí)間：04-11-08:00評(píng)價(jià)：患者咽痛感較前減輕會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-09-15:30護(hù)理診斷：P6知識(shí)的缺乏：缺乏術(shù)后飲食知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：

(1)指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)進(jìn)清淡易消化冷流質(zhì)飲食如：米湯、牛奶等。避免過(guò)酸過(guò)甜過(guò)燙刺激性飲食。(2)術(shù)后第二日進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的溫流質(zhì)飲食如：魚(yú)湯、骨頭湯等，避免過(guò)燙、酸甜刺激性食物。(3)術(shù)后第三天進(jìn)食清淡易消化半流質(zhì)飲食，如豆腐腦、蒸雞蛋、煮饅頭、爛面條等。停止時(shí)間：04-12-08:00評(píng)價(jià)：04-09-21:3004-10-08:0004-12-08:00患者掌握并能復(fù)述相關(guān)飲食指導(dǎo)。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-09-15:30護(hù)理診斷：P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間攝入量能滿(mǎn)足機(jī)體所需。護(hù)理措施：(1)評(píng)估病人熱量需要，制定飲食計(jì)劃。(2)提供良好就餐環(huán)境，指導(dǎo)患者少量多餐。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食7-8次，每次200-300ml。(4)監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。(5)遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療。停止時(shí)間：04-11-08:00評(píng)價(jià)：患者攝入量能滿(mǎn)足機(jī)體所需。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-10-08:00護(hù)理診斷：P8潛在并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間發(fā)生感染現(xiàn)象及時(shí)處理。護(hù)理措施：(1)保持口腔清潔，早晚刷牙，勤漱口。(2)遵醫(yī)囑予以抗生素及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，預(yù)防炎癥和組織腫脹。每天以間接喉鏡檢查會(huì)厭處，監(jiān)視組織反應(yīng)情況。(3)予以激素類(lèi)等藥物霧化吸入，防止組織充血。(4)密切監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常及時(shí)處理停止時(shí)間：04-14-08:00評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染現(xiàn)象。會(huì)厭囊腫個(gè)案查房2014-04-10-08:00護(hù)理診斷：P9知識(shí)的缺乏：缺乏康復(fù)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：(1)指導(dǎo)患者逐漸過(guò)渡飲食，避免過(guò)硬、過(guò)燙、酸痛刺激性飲食。(2)保持樂(lè)觀(guān)情緒，避免精神緊張。(3)注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)