手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡概念壓瘡是皮膚及皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有很多相關(guān)因素或影響因素與其有關(guān)。（2009年，NPUAP-一家美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組和EPUAP-歐洲壓瘡咨詢(xún)組聯(lián)合定義）其中垂直壓力是術(shù)中壓瘡發(fā)生最危險(xiǎn)因素，剪切力是第二危險(xiǎn)因素。壓瘡壞死的特點(diǎn)——錐狀壞死壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)——I期在骨隆突處的皮膚伴有壓之不褪色的局限性紅斑（常在骨隆突處等易受壓部位），深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白，但其顏色與周?chē)M織不同，受損部位與相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者發(fā)涼，此階段可能對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，可表明處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)——II期

表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無(wú)腐肉，也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰，表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷，此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫、瘀傷壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)——Ⅲ期

全層組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行或隧道，此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能表現(xiàn)為表淺性潰瘍，相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍，但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)——Ⅳ期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道。此階段的壓瘡因解剖部位不同而異，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍，可能擴(kuò)散到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱壓瘡標(biāo)準(zhǔn)分期——不能分期

可能深部組織損傷階段局部皮膚完整但可見(jiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周?chē)M織相比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷，在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)，厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展更快、這樣的傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，即使給予積極地處理，病變可迅速發(fā)展，暴露更多層皮下組織壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)——不能分期無(wú)法分期全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或者褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），只有取出足夠多的腐肉和焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡真正的深度，確定分期，足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、粘附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不需去除。壓瘡高危人群2013年中國(guó)壓瘡指導(dǎo)意見(jiàn)——推薦意見(jiàn)-B脊髓損傷患者老年人

手術(shù)患者ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良患者肥胖患者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者2014年泛太平洋地區(qū)壓力臨床實(shí)踐指南脊髓損傷（SCI）中風(fēng)多發(fā)性硬化手術(shù)外傷（如骨折）肥胖患者糖尿病認(rèn)識(shí)缺損藥物作用（鎮(zhèn)靜藥、催眠藥和止痛藥）壓瘡的發(fā)生率和現(xiàn)患率壓瘡確切發(fā)病率難以計(jì)算，原因是數(shù)量變化很大壓瘡——發(fā)病率（國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)）住院患者中壓瘡發(fā)生率：1%-11%手術(shù)患者中壓瘡發(fā)生率：4.7-66%壓瘡發(fā)生率：表示某一特定時(shí)間內(nèi)，在特定人群中新發(fā)生的壓瘡病例數(shù)壓瘡患病率：表示某時(shí)間點(diǎn)在特定人群中患有壓瘡病例的總數(shù)美國(guó)院內(nèi)死亡美國(guó)每年因醫(yī)療/護(hù)理差錯(cuò)死亡9.5萬(wàn)人，主要原因：

.用藥錯(cuò)誤

.院內(nèi)感染

.墜地?fù)p傷

.發(fā)生壓瘡在我國(guó)，壓瘡預(yù)防與護(hù)理正式列入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容!!!壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：壓力、剪切力和摩擦力潮濕局部皮膚溫度升高營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙體位受限手術(shù)時(shí)間高齡吸煙使用醫(yī)療器具合并心腦血管病導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些呢？術(shù)中壓瘡的概念術(shù)中壓瘡是在術(shù)后幾小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1-3天最多見(jiàn)。受壓部位在術(shù)后1-2天內(nèi)出現(xiàn)紅斑，酷似皮膚青紫或深色皮膚變色；組織損傷發(fā)展至II期，可見(jiàn)皮膚水皰或皮膚剝脫；組織壞死發(fā)生在初期組織損傷后2-6天典型的術(shù)中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷，隨后累及真皮和表皮層好發(fā)于骨隆突處據(jù)報(bào)道：俯臥位比仰臥位壓瘡發(fā)生率高3倍美國(guó)AORN1998年調(diào)查顯示：因體位引起壓瘡占手術(shù)安全隱患的第四位，已引起國(guó)內(nèi)外手術(shù)室護(hù)士的廣泛重視照片資料照片資料照片資料照片資料術(shù)中壓瘡形成的危險(xiǎn)因素壓力與作用時(shí)間的關(guān)系

-高壓形成潰瘍比低壓快，但低壓力長(zhǎng)時(shí)間壓迫風(fēng)險(xiǎn)更大定時(shí)翻身的重要性！發(fā)生潰瘍未發(fā)生潰瘍剪切力對(duì)壓瘡形成的作用機(jī)體不同部位同時(shí)受到不同方向作用力常導(dǎo)致剪切力發(fā)生剪切力持續(xù)存在30min可造成深層組織不可逆的損害剪切力能切斷組織的血管，血管扭曲，血流阻斷，造成組織缺氧，比垂直壓力更具危害摩擦力對(duì)壓瘡的影響作用于上皮組織的機(jī)械力增加壓瘡的易感性床單皺褶，拖、拉、拽病人都可以產(chǎn)生摩擦力體位安置易發(fā)因素

體位是手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵部分，決定了患者的受壓部位。手術(shù)患者的身體必須在手術(shù)床上維持在適當(dāng)?shù)奈恢茫⒊浞止潭?，既能滿足手術(shù)操作的需求，又要以不過(guò)分妨礙患者生理功能為原則，術(shù)前充分評(píng)估壓瘡好發(fā)部位，采取適當(dāng)?shù)拇胧┤纾菏中g(shù)床選擇、體位墊的合理使用、定位器和牽引器的正確使用達(dá)到減少皮膚損傷的潛在危險(xiǎn)

據(jù)研究高密度泡沫床墊及自動(dòng)調(diào)節(jié)接觸面壓力的充氣床墊可顯著減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生率；定位器可壓迫骨骼隆起處皮膚；牽引器可壓迫內(nèi)部組織，固定不牢靠可發(fā)生移位導(dǎo)致骨隆突處皮膚受壓；體位墊使用不合理沒(méi)有使受壓部位皮膚得到充分保護(hù)壓瘡的預(yù)防—（中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）體位安置與變換1、側(cè)臥位盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見(jiàn)-C）2、充分抬高足跟（推薦意見(jiàn)-A）3、避免長(zhǎng)時(shí)間床頭抬高超過(guò)30°體位、半臥位和90°側(cè)臥位（推薦意見(jiàn)-C）4、所有高?；颊叨紤?yīng)定時(shí)變換體位，以減少身體受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（推薦意見(jiàn)-A）5、變換體位的頻率應(yīng)根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（推薦意見(jiàn)-A）壓瘡的預(yù)防—（中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）體位安置與變換6、協(xié)助患者進(jìn)行體位變換時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力。(推薦意見(jiàn)-D）7、使壓力、摩擦力、剪切力減少到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)度。（推薦意見(jiàn)-A）8、限制患者坐在沒(méi)有支撐面的椅子上的時(shí)間。（推薦意見(jiàn)-B)9、指導(dǎo)患者坐輪椅，采用正確的自我減壓方法。（推薦意見(jiàn)-B）10、脊髓損傷的患者坐輪椅時(shí)，應(yīng)采取多種姿勢(shì)。（推薦意見(jiàn)-c）11、危重患者在體位安置過(guò)程中要密切注意觀察病情。（推薦意見(jiàn)-D）12、對(duì)進(jìn)行手術(shù)的高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。（推薦意見(jiàn)-D）壓瘡的預(yù)防—（中國(guó)壓瘡指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）皮膚護(hù)理1、皮膚保護(hù)可降低壓瘡的發(fā)生率。（推薦意見(jiàn)-B）2、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡。（推薦意見(jiàn)-A）3、保持皮膚的適度濕潤(rùn)。（推薦意見(jiàn)-B）4、保持皮膚的清潔。（推薦意見(jiàn)-B）5、對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚和使用皮膚保護(hù)劑。(推薦意見(jiàn)-A）6、除關(guān)注骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈管、氣管插管及固定支架、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)壓力裝置、夾板、支架等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見(jiàn)—C）7、禁止對(duì)受壓部位用力按摩。（推薦意見(jiàn)-C)皮膚護(hù)理誤區(qū)一對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用皮膚護(hù)理的誤區(qū)二局部按摩使骨突起處組織血流量下降，組織活檢顯示該處該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施皮膚護(hù)理誤區(qū)-三1、頻繁、過(guò)度清潔皮膚2、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3、涂抹各種藥膏、藥粉、抗生素4、使用烤燈5、只看局部不看全身手術(shù)時(shí)間——誘發(fā)因素研究顯示1、手術(shù)時(shí)間>2.5h是壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素2、手術(shù)時(shí)間>4h，術(shù)后壓瘡發(fā)生率為21.2%3、手術(shù)時(shí)間>4h，每延長(zhǎng)30min會(huì)使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性增加33%（來(lái)源韓冰如、王欣然主編壓瘡護(hù)理2013年，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社P201頁(yè)）4、對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)手術(shù)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理人員在不影響手術(shù)的情況下及時(shí)更換潮濕床單、及時(shí)吸引血液和體液，術(shù)前常規(guī)留置尿管，做好皮膚保護(hù)高低體溫—促成因素體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%，而術(shù)中應(yīng)用溫毯或加溫床引起的高代謝需求可大大增加壓瘡的易感性手術(shù)患者在術(shù)中出現(xiàn)低體溫很常見(jiàn)術(shù)中低體溫會(huì)影響機(jī)體的血液循環(huán)，導(dǎo)致靜脈淤血和基本組織氧供減少，增加了術(shù)中壓瘡的發(fā)生率導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生的原因有：手術(shù)室低溫環(huán)境；麻醉劑的使用；術(shù)中輸血補(bǔ)液及腹腔沖洗液的應(yīng)用；其他原因如：冷消毒液消毒皮膚，通過(guò)皮膚蒸發(fā)和輻射丟失熱量導(dǎo)致體溫下降；老年人和小兒體溫調(diào)節(jié)功能較差導(dǎo)致低體溫潮濕—重要因素手術(shù)中消毒液過(guò)多：術(shù)中血液、體液、大量沖洗液以及手術(shù)患者出汗；輸液器與留置針連接處脫落等造成受壓部位的皮膚潮濕、皮膚浸漬、PH值改變和保護(hù)性油脂喪失，引起皮膚軟化及抵抗力下降，容易受到壓迫和摩擦，增加了壓瘡的發(fā)生率術(shù)中要充分動(dòng)態(tài)的評(píng)估，避免皮膚過(guò)分潮濕自身因素—首要因素體重因素：過(guò)胖過(guò)瘦都是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素年齡因素：據(jù)統(tǒng)計(jì)，40歲以上患者較40歲以下患者壓瘡發(fā)生率高6-7倍疾病因素：低蛋白血癥、糖尿病、風(fēng)濕性疾病、惡液質(zhì)等應(yīng)激反應(yīng)：在應(yīng)激狀態(tài)下患者免疫功能下降，皮膚抵抗力下降，體內(nèi)能量消耗增加術(shù)中壓瘡的預(yù)防一、做好術(shù)前訪視，正確評(píng)估患者二、選擇合理的體位墊，合理安置手術(shù)體位三、常用體位壓瘡防護(hù)的具體措施四、預(yù)防體液的刺激及損傷五、做好術(shù)中的保溫工作六、其他術(shù)中壓瘡預(yù)防措施術(shù)中壓瘡預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程評(píng)估——備案——使用防護(hù)措施（涂抹賽膚潤(rùn)，受壓部位使用泡沫敷料）——術(shù)中保持床單平整干燥，預(yù)防低體溫——術(shù)后評(píng)估——詳細(xì)交接評(píng)估備案防護(hù)評(píng)估交接防護(hù)用具術(shù)前充分評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：患者意識(shí)、年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、手術(shù)體位、麻醉方法、皮膚異常等情況，并做好詳細(xì)記錄。術(shù)前訪視是術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知的最佳時(shí)機(jī)，根據(jù)患者情況，重點(diǎn)告知術(shù)中可能出現(xiàn)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及即將采取的防護(hù)措施，以取得家屬及患者的理解及配合。合理安置手術(shù)體位在特定體位下特定部位減壓很重要仰臥位側(cè)臥位側(cè)臥位俯臥位俯臥位截石位截石位避免壓迫腘窩致腓神經(jīng)損傷避免過(guò)度外展致股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷腘窩受壓致腘神經(jīng)損傷防止手臂過(guò)度外展臂叢神經(jīng)損傷預(yù)防體液的刺激及損傷皮膚：清潔干燥，觀察有無(wú)尿管漏尿、輸液管道滑脫、出汗過(guò)多、沖洗液或消毒液長(zhǎng)時(shí)間浸濕床單：平整、干燥、無(wú)碎屑室溫：22-25度敷料選擇：皮膚保護(hù)膜、片狀水膠體敷料、泡沫敷料術(shù)中的保溫工作評(píng)估與判斷：病情、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、胸腹暴露面積、手術(shù)時(shí)間等因素導(dǎo)致體溫是否下降？下降程度措施：調(diào)節(jié)室溫22-25度；選擇使用溫箱、加溫輸液器、充氣升溫機(jī)、溫毯等加溫設(shè)備；提前預(yù)熱好棉被、毛毯；減少非手術(shù)部位機(jī)體的暴露；必要時(shí)加溫術(shù)中沖洗液等其他術(shù)中壓瘡預(yù)防措施提醒長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)手術(shù)者及助手對(duì)患者不自主的支撐導(dǎo)致患者受壓避免手術(shù)器械、管道、電極線對(duì)皮膚的損傷注意保護(hù)患者特殊部位。如俯臥位時(shí)女性乳房、男性生殖器、眼球；仰臥位枕后、骶尾等護(hù)士加強(qiáng)巡視，每1-2時(shí)檢查受壓部位一次手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，與手術(shù)醫(yī)生溝通取得同意后適度調(diào)整受壓部位心臟外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)傷大體外循環(huán)低體溫低灌注循環(huán)水毯的應(yīng)用心臟外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)內(nèi)源性因素外源性因素特異性因素危險(xiǎn)因素123心臟外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)心臟外科：心臟外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)神經(jīng)外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)使用頭架的患者壓瘡防護(hù)要點(diǎn)：顱釘固定的位置應(yīng)選在顱骨較厚或骨結(jié)節(jié)處；肥胖患者在固定時(shí)應(yīng)拉緊頭皮；保持頭釘?shù)姆€(wěn)定性，確保固定牢靠；卸頭架時(shí)應(yīng)雙人協(xié)作，另一人緊握固定架后逐一擰下顱釘，避免劃傷病人與托盤(pán)架之間使用棉被完全隔離，并留有一定高度，側(cè)臥位患者使用約束帶固定上臂時(shí)要加墊棉紙，并保持松緊適宜，電極線避免過(guò)緊術(shù)中臨時(shí)變化體位時(shí)，要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察，特別是側(cè)臥位的病人危險(xiǎn)系數(shù)會(huì)更大神經(jīng)外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)神經(jīng)外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)胸外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)胸外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)口腔外科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)

人工鼻骨科壓瘡防護(hù)的關(guān)注點(diǎn)平臥位四肢、骨盆