卵巢腫瘤詳細版課件

卵巢腫瘤卵巢腫瘤卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，晚期病例也缺乏有效的治療手段，因此卵巢惡性腫瘤致死率居婦科惡性腫瘤首位。第一節(jié)卵巢腫瘤概論組織學(xué)類型繁多，不同類型的腫瘤有不同的生物學(xué)行為。并發(fā)癥包括蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染和惡變。惡性腫瘤早期常無癥狀，晚期可有消化道等癥狀，但非特異性。直接蔓延、盆腔轉(zhuǎn)移與淋巴轉(zhuǎn)移為其主要轉(zhuǎn)移途徑。手術(shù)是主要治療手段。惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)根據(jù)其組織學(xué)類型、手術(shù)病理分期等決定實施輔助性化療。

卵巢腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤（良性、交界性、惡性）性索-間質(zhì)腫瘤生殖細胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤瘤【組織學(xué)分類及分類】

WHO,2003一、上皮性腫瘤

（一）漿液性腫瘤（二）黏液性腫瘤，宮頸樣型及腸型（三）子宮內(nèi)膜樣腫瘤，包括變異型及鱗狀分化（四）透明細胞腫瘤（五）移行細胞腫瘤（六）鱗狀細胞腫瘤（七）混合性上皮性腫瘤（注明各成分）（八）未分化和未分類腫瘤良性惡性交界性二.性索—間質(zhì)腫瘤

(一）顆粒細胞－間質(zhì)細胞腫瘤

1.顆粒細胞瘤

2.卵泡膜細胞瘤－纖維瘤（1）卵泡膜細胞瘤（2）纖維瘤（二）支持細胞－間質(zhì)細胞腫瘤（睪丸卵母細胞瘤）（三）混合性或未分類的性索-間質(zhì)腫瘤（四）類固醇細胞腫瘤三.生殖細胞腫瘤（一）無性細胞瘤（二）卵黃囊瘤（三）胚胎性癌（四）多胎瘤（五）非妊娠性絨毛膜癌（六）畸胎瘤（七）混合型

1.成熟型2.未成熟型3.單胚性和高度特異性（2）囊性（1）實性①皮樣囊腫（成熟囊性畸胎瘤）②皮樣囊腫惡變①卵巢甲狀腺腫②類癌

四.轉(zhuǎn)移性腫瘤

【惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑】

特點：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。主要為直接蔓延及腹腔種植。淋巴道也是轉(zhuǎn)移的重要途徑。血行轉(zhuǎn)移較少見。淋巴轉(zhuǎn)移三種方式：1、沿卵巢血管經(jīng)卵巢淋巴管向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)；2、沿卵巢門淋巴管達髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動脈旁淋巴結(jié)；3、沿圓韌帶進入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔是轉(zhuǎn)移好發(fā)部位?！韭殉矏盒阅[瘤的手術(shù)病理分期】FIGO,2006Ⅰ期腫瘤局限于卵巢

ⅠA期腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹腔積液中未找到惡性細胞。

ⅠB期腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹腔積液中未找到惡性細胞。

ⅠC期腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢并伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹腔積液或腹腔沖洗液有惡性細胞。

Ⅱ期腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔擴散

ⅡA期擴散和（或）轉(zhuǎn)移至子宮和（或）輸卵管

ⅡB期擴散至其他盆腔組織

ⅡC期ⅡA或ⅡB，伴有卵巢表面有腫瘤，或包膜破裂，或腹腔積液或腹腔沖洗液中有惡性細胞Ⅲ期腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有組織學(xué)證實的盆腔外腹膜種植和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面轉(zhuǎn)移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學(xué)證實腫瘤細胞已擴散至小腸或大網(wǎng)膜

ⅢA期肉眼見腫瘤局限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)證實腹腔腹膜表面存在鏡下轉(zhuǎn)移，或組織學(xué)證實腫瘤細胞已擴散至小腸或大網(wǎng)膜

ⅢB期一側(cè)或雙側(cè)腫瘤，并有組織學(xué)證實的腹腔腹膜表面腫瘤種植，但直徑≤2cm，淋巴結(jié)陰性

ⅢC期盆腔外腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm，和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有遠處轉(zhuǎn)移。有胸腔積液且胸腔腫瘤細胞陽性為IV期；肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移為IV期【臨床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤：發(fā)展緩慢早期：多無癥狀，婦檢時偶然發(fā)現(xiàn)。中等大時:常感腹脹、腹塊，婦檢可觸及。腫瘤占滿盆腹腔：有壓迫癥狀，扣診實音，無移動性濁音。2.卵巢惡性腫瘤早期無癥狀，常婦檢時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀—腹脹、腹部腫塊、腹腔積液癥狀取決于：1）腫瘤大小、位置、侵犯鄰近器官程度。2）腫瘤組織學(xué)類型。3）有無并發(fā)癥。神經(jīng)受累、壓迫壓迫靜脈功能性腫瘤晚期：惡病質(zhì)查體時：根據(jù)情況表現(xiàn)不同【并發(fā)癥】1.蒂扭轉(zhuǎn)

為婦科常見的急腹癥。約10％卵巢瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管組成。易發(fā)生壞死、破裂繼發(fā)感染。典型癥狀：體位改變后突發(fā)腹痛、惡心、嘔吐甚至休克。術(shù)中注意防止栓塞脫落。2.破裂

約3％發(fā)生破裂，有外傷性和自發(fā)性兩種。癥狀輕重取決于破口大小，流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。3.感染

較少見。多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶。4.惡變

卵巢良性腫瘤可惡變。若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變，盡早手術(shù)?！驹\斷】1、盆腔腫塊是否來自卵巢；2、卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤，3、卵巢腫瘤是良性還是惡性，4、腫瘤的可能組織學(xué)類型，5、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。1.影像學(xué)：1）B超檢查；

2）腹部X線攝片；

3）MRI/CT/PET檢查2.腫瘤標記物（1）CA125—

卵巢上皮性腫瘤；（2）AFP—

卵黃囊瘤特異，未成熟畸胎瘤及混合性無性細胞瘤也增高；

(3)HCG—

非妊娠性卵巢絨癌特異；

(4)性激素—

顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生較高雌激素，漿液性、粘液性囊腺瘤或勃勒納瘤也分泌一定雌激素；（5）HE43、腹腔鏡4、細胞學(xué)檢查【鑒別診斷】鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大體征多為單側(cè)，活動，囊性，表面光滑，常無腹腔積液多為雙側(cè)，固定；實性或囊實性，表面不平，結(jié)節(jié)狀；常有腹腔積液，多為血性，可查到癌細胞一般情況良好惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團、光點，腫塊邊界不清1.卵巢良惡性腫瘤的鑒別2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷（1）卵巢瘤樣病變直徑<8cm（2）輸卵管卵巢囊腫為炎性囊腫（3）子宮肌瘤（4）腹腔積液3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內(nèi)膜異位癥（2）結(jié)核性腹膜炎（3）生殖道以外的腫瘤【治療】首選手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡，對生育的要求，腫瘤的性質(zhì)，臨床分期及患者全身情況等綜合分析而確定手術(shù)范圍。若惡性腫瘤并輔以放療或化療。手術(shù)目的1、明確診斷；2、切除腫瘤；3、惡性腫瘤進行手術(shù)病理分期；4、解除并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)剖檢腫瘤，必要術(shù)中冰凍切片?！緪盒阅[瘤的預(yù)后】其預(yù)后與臨床分期，病理類型及分級、年齡等有關(guān)。以腫瘤期別和初次手術(shù)后殘存灶的大小最重要，期別越早、殘存灶越小預(yù)后越好?！緪盒阅[瘤的隨訪與監(jiān)測】易復(fù)發(fā)應(yīng)長期隨訪及監(jiān)測1.隨訪時間

術(shù)后1年內(nèi)每3月1次，術(shù)后第2年每4-6個月1次，術(shù)后第5年每年1次。2.監(jiān)測內(nèi)容

臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查和B型超聲檢查。血清CA125、AFP、HCG等腫瘤標志物根據(jù)組織學(xué)類型選擇。【預(yù)防】1.口服避孕藥

2.正確處理附件包塊

3.卵巢癌篩查

4.預(yù)防性卵巢切除：

遺傳性卵巢癌綜合征（HOCS)家族成員,與BRCA基因突變有關(guān)?！救焉锖喜⒙殉材[瘤】妊娠合并良性腫瘤較常見，但合并惡性腫瘤較少。妊娠合并良性腫瘤以成熟性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌為多。良性卵巢瘤手術(shù)以妊娠3個月后為宜。第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤1、為最常見的組織學(xué)類型，多見于中老年婦女，可分為良性、交界性、惡性。2、上皮性癌的治療原則為以手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療。3、年輕早期癌患者需考慮保留生育功能，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。最常見的腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤的50％-70％，有良性、交界性和惡性之分。惡性上皮性腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的85％-90％，多見于中老年婦女?！景l(fā)病相關(guān)因素】

1.持續(xù)排卵；2.遺傳因素：

約5％-10％的惡性腫瘤患者具有遺傳史或家族史。

【病理】1、漿液性囊腺瘤常見，約占卵巢良性腫瘤的25％，多為單側(cè)、球形、大小不等、表面光滑，囊性、壁薄、囊內(nèi)充滿淡黃色清澈的液體。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮。

交界性漿液性囊腺瘤

為中等大小，多雙側(cè)，較少在囊內(nèi)乳頭狀生長。鏡下見乳頭分支纖細而密，上皮復(fù)層不超過3層，細胞核輕度異型，核分裂象＜1/HP，無間質(zhì)浸潤，預(yù)后好。漿液性囊腺癌

為最常見的卵巢惡性腫瘤，占卵巢上皮性癌的75％，多為雙側(cè)，體積較大，囊實性。結(jié)節(jié)或分葉狀，灰白，鏡下囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4-5層以上。2、黏液性腫瘤

（1）黏液性囊腺瘤常見，占卵巢良性腫瘤的20％，多為單側(cè)，圓形或卵圓形，體積較大或巨大。切面多房常見，腔內(nèi)含膠凍樣黏液，囊內(nèi)很少有乳頭生長，鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層柱狀上皮；可見杯狀細胞及嗜銀細胞。

（2）交界性黏液性囊腺瘤一般較大，單側(cè)較多，表面光滑，常為多房，鏡下上皮不超3層，無間質(zhì)浸潤。（3）黏液性囊腺癌占卵巢上皮癌20％，單側(cè)多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊實性囊液混濁或血性，鏡下上皮超過3層，細胞異型明顯，并有間質(zhì)浸潤。3.卵巢內(nèi)膜樣腫瘤良性腫瘤較少見，多單房，表面光滑，囊壁內(nèi)襯單層柱狀上皮，似正常子宮內(nèi)膜。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌【治療】1.良性腫瘤：根據(jù)患著年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。腫瘤大先放液，防止溢液種植。2.交界性腫瘤

主要采用手術(shù)治療。參照卵巢癌手術(shù)方法進行全面分期手術(shù)或腫瘤細胞減滅術(shù)，但臨床I期患者經(jīng)仔細探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)。由于交界性腫瘤很少廣泛轉(zhuǎn)移及深部浸潤，即使晚期病例也能全部切除。3.惡性腫瘤治療原則是手術(shù)為主，加用放化療綜合治療。（1）手術(shù)：手術(shù)起關(guān)鍵作用尤其是首次手術(shù)更重要。一經(jīng)疑為惡性腫瘤，應(yīng)盡早剖腹探查；先吸取腹水或腹腔沖洗液做細胞學(xué)檢查，再全面探查，多處取材做活檢。決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。晚期亦盡量爭取手術(shù)治療。

手術(shù)范圍：早期（FIGOI、II期）全面分期手術(shù)：足夠大的腹部正中直切口；留取腹腔積液或腹腔沖洗液性細胞學(xué)檢查；全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面，活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位；正常腹膜隨機盲檢；全子宮雙附件切除；結(jié)腸下網(wǎng)膜切除；選擇性盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除。晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細胞減滅術(shù)，手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶。

符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢：（1）臨床ⅠA期，腫瘤分化好。（2）術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤。（3）術(shù)后有條件嚴密隨訪。（2）化學(xué)藥物治療：為主要的輔助治療。卵巢上皮性癌對化療較敏感。除經(jīng)全面分期手術(shù)的IA期、IB期且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療。應(yīng)用：

1）初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)、以緩解癥狀、延長生存期。

2）新輔助化療使腫瘤縮小，為達到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件。

3）作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用。常用藥物有：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。其中鉑類聯(lián)合紫杉醇為“金標準”一線化療方案。腹腔內(nèi)化療：控制腹水，局部濃度高，副反應(yīng)輕。

（3）放射治療（4）其他治療3、交界性腫瘤

參照卵巢癌手術(shù)方法進行全面分期手術(shù)或腫瘤細胞減滅術(shù)。4、復(fù)發(fā)性癌

化療是主要手段。第三節(jié)卵巢非上皮性腫瘤

常見的卵巢非上皮性腫瘤有生殖細胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。惡性非上皮性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的10％。一、卵巢生殖細胞腫瘤為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤；好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60％~90％，絕經(jīng)期后僅占4％。

【病理】1、畸胎瘤

由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤；腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多為囊性，少數(shù)為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織的分化程度。（1）成熟畸胎瘤屬良性腫瘤，是最常見的占畸胎瘤95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20-40歲居多。多為單側(cè)，中等大小，圓形或卵圓形，表面光滑壁薄質(zhì)韌。切面單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時可見骨骼、牙齒，有“頭節(jié)”。可有單一胚層分化－甲狀腺腫。惡變率為2％-4％，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。

（2）未成熟畸胎瘤

屬惡性腫瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。多為實性，可有囊性區(qū)。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例，分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。2、無性細胞瘤為中等惡性程度的實性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。發(fā)生于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大小，實性，觸之如橡皮樣，切面淡棕色。鏡下見圓形或多角形大細胞，呈片樣及條索樣排列。放療敏感。3、卵黃囊瘤又名內(nèi)胚竇瘤

較罕見，惡性程度高；多見于兒童及年輕婦女；產(chǎn)生AFP；生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。【治療】1、良性生殖細胞腫瘤：腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)2、惡性生殖細胞腫瘤：

1）手術(shù)

2）化療：除I期無性細胞瘤及G1的未成熟畸胎瘤，均應(yīng)化療。

3）放療：無性細胞瘤對放療敏感。

二、卵巢性索間質(zhì)腫瘤

來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤的4.3％-6％，性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細胞瘤或間質(zhì)細胞瘤，

此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。1、顆粒細胞－間質(zhì)細胞瘤由性索的顆粒細胞及間質(zhì)的衍生成分如成纖維細胞及卵泡膜細胞組成。（1）顆粒細胞瘤

為低度惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，45-55歲為高峰能分泌雌激素。多為單側(cè)，大小不一，圓形或橢圓形，分葉狀，表面光滑，實性或部分囊性，切面組織脆而軟。伴出血壞死灶。鏡下見Call-Exner小體。預(yù)后良好，5年存活率為80％以上，但有晚期復(fù)發(fā)傾向。（2）卵泡膜細胞瘤

為有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，分泌雌激素。常與顆粒細胞合并存在，但也有純卵泡膜細胞細胞瘤，為良性。常合并子宮內(nèi)膜增生癥，