內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國(guó)專家建議解讀

《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議》解讀《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議》2015年4月最新發(fā)布《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議》制定初衷內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防尚顯不足：VTE是住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足內(nèi)科住院患者VTE通常發(fā)病隱匿、診治成本高；科學(xué)評(píng)估內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要在2009年以來(lái)，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型抗凝藥的應(yīng)用（國(guó)外）在2009年版本的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考主要內(nèi)容內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評(píng)價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率2712.4~21.74302520151050ICU腦卒中心血管疾病VTE發(fā)病率(%)因PE死亡的患者中，75%來(lái)源于內(nèi)科制動(dòng)的患者，僅25%有近期手術(shù)史。我國(guó)關(guān)于內(nèi)科VTE發(fā)病率的流行病學(xué)資料老年內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率由解放軍總醫(yī)院聯(lián)合全國(guó)41家醫(yī)院參加，自2006年6月至2007年12月對(duì)老年急癥內(nèi)科住院病人90

天內(nèi)VTE的發(fā)病率及預(yù)防治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查n=607，

VTE的發(fā)病率為9.7%，其中PTE為1.9%16.415.614.32520151050呼吸衰竭機(jī)械通氣急性腦梗死急性感染性疾病VTE發(fā)病率(%)老年內(nèi)科不同類型住院患者的VTE發(fā)病率23.5內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的三大類危險(xiǎn)因素1.導(dǎo)致急性入院的因素2.基礎(chǔ)和慢性疾病3.增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施急性呼吸衰竭急性腦卒中急性心力衰竭急性感染性疾病AMI其他導(dǎo)致活動(dòng)受限≥3

d的情況等VTE病史靜脈曲張慢性心力衰竭惡性腫瘤偏癱年齡＞75歲慢性肺部疾病糖尿病肥胖膠原血管病易栓癥等機(jī)械通氣中心靜脈置管抗腫瘤治療永久性起搏器置入激素替代治療等存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE

的風(fēng)險(xiǎn)更高我國(guó)內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國(guó)際預(yù)防比例國(guó)際急診內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查住院的VTE高?；颊?9~40%進(jìn)行了預(yù)防我國(guó)內(nèi)科患者內(nèi)科VTE高危患者僅13~20%進(jìn)行了預(yù)防；其中ICU的預(yù)防率為16.9%COPD急性加重患者VTE預(yù)防率為26.6%我國(guó)內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國(guó)際預(yù)防比例39.50%

58.50% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%內(nèi)科外科國(guó)際20.20%22.70%

16.90% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%內(nèi)科CCU

ICU國(guó)內(nèi)CohenATetal.Lancet,2008,371(9610):

387--394.GeJetal.ThrombRes,2010,126(4):

270--275.主要內(nèi)容內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評(píng)價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則指南對(duì)以下VTE預(yù)防措施進(jìn)行了證據(jù)回顧機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防普通肝素（英文簡(jiǎn)稱為UFH）低分子肝素（英文簡(jiǎn)稱為L(zhǎng)MWH）依諾肝素那屈肝素達(dá)肝素磺達(dá)肝癸鈉新型口服抗凝藥阿哌沙班利伐沙班維生素K

拮抗劑腦卒中患者單用機(jī)械預(yù)防的療效:過(guò)膝GCS優(yōu)于膝下GCS；GCS+IPC優(yōu)于單用GCS6.38.80246810VTE發(fā)生率（%）急性腦卒中患者的研究全球9個(gè)國(guó)家，n=

3114過(guò)膝GCS優(yōu)于膝下GCS3.AnnInternMed.

2010;?153:553--562.過(guò)膝長(zhǎng)筒襪組 膝下長(zhǎng)筒襪組安全性：皮膚破損率，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異4.715.9181614121086420GCS+IPC聯(lián)合組GCS單用組DVT發(fā)生率（%）GCS：分級(jí)加壓彈力襪IPC：間隙充氣加壓泵缺血性腦卒中患者采用機(jī)械預(yù)防:n=151GCS+IPC優(yōu)于單用GCSP

=0.008P

=0.03普通肝素的療效和使用方法LDUH的有效劑量為5000U，LDUH

3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。LDUH

3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH

2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著?；诨颊咭缽男院湍褪苄?，LDUH

2次/d可能優(yōu)于3次/d。UFH使用2次/天

Vs.

3次/天顯著降低DVT發(fā)病率

早期研究結(jié)果證實(shí)：UFH顯著降低無(wú)癥狀DVT發(fā)病率。但住院病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在ICU患者中，與安慰劑相比使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)降低55%。LMWH的療效和使用方法LMWH

依諾肝素為40mg，皮下注射，1次/d

達(dá)肝素為5000

U，

1次/dLMWH有效劑量顯著降低DVT發(fā)病率

多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50%

。

重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素組DVT

相對(duì)危險(xiǎn)降低了45%；而大出血發(fā)生率未增加。（與安慰劑相比）

在充血性心力衰竭患者（紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))中，依諾肝素40mg/d組的VTE發(fā)病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。LMWH+GCS組VTE發(fā)生率顯著低于單用GCS組8.110864200.8GCS+LMWH GCSVTE發(fā)生率（%）P=0.01安全性：應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥研究簡(jiǎn)介：該研究探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合逐級(jí)加壓彈力襪預(yù)防VTE的效果，共納入247例婦科惡性腫瘤患者，均從手術(shù)開(kāi)始時(shí)即使用彈力襪，直至出院。LMWH聯(lián)合彈力襪組患者除使用彈力襪外，在術(shù)后24

h內(nèi)開(kāi)始使用LMWH皮下注射，0.3

ml/d，共7～10d。2.

中華腫瘤雜志.2014:36(1):39--42LMWH預(yù)防用藥療程一般為6~14天，延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加4.92.865432106--14d 30dVTE發(fā)生率（%）1.10.31.210.80.60.40.206--14d 30d有癥狀的VTE發(fā)生率（%）在一項(xiàng)超過(guò)4000例患者延長(zhǎng)使用LMWH的隨機(jī)研究中，分別給予LMWH

6--14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲（CUS)篩查證實(shí)，VTE發(fā)病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長(zhǎng)預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無(wú)差異。LMWH2010年一項(xiàng)入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果：延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加LMWH與UFH療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低LMWHvs.

LDUH4.ThrombHaemost2000;?83:

14–9直接比較兩者療效的4項(xiàng)臨床RCT結(jié)果顯示：DVT患病率和出血事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于出血：一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析：兩者相似一項(xiàng)薈萃分析（

8項(xiàng)研究，n＞1萬(wàn)例）：LMWH大出血發(fā)生率減低52%。LMWH更好UFH

更好大出血RR=0.48[0.23--1.00]，p=0.049Heterotest

p=0.65Aquino

90Harenberg

90Forette

95HESIM

96APTE

96PRIME

96EMSG

96PRINCE

98TotalMajor

bleedings01 2 345用于急性缺血性腦卒中患者，LMWH

Vs.

LDUH療效更優(yōu)LMWHvs.

LDUH用于急性缺血性腦卒中，LMWH優(yōu)于UFH:– PREVAIL

研究（n=1762）：依諾肝素預(yù)防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血；13(55/414)– 一項(xiàng)薈萃分析顯示：依諾肝素和達(dá)那肝素組的DVT發(fā)病率低于UFH組(OR=0.52,CI

056--0.79,P=0.002)22(65/291)2520151050依諾肝素或達(dá)那肝素UFHDVT發(fā)生率(%)與UFH相比，LMWH

更簡(jiǎn)便易行LMWH的療效不亞于UFH；LMWH生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低，不良反應(yīng)更少；不需要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、全血激活凝血時(shí)間（ACT）等凝血指標(biāo)。LMWHvs.

LDUH0磺達(dá)肝癸2.5mg

1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生：1510.5105.25磺達(dá)肝癸鈉 安慰劑在充血性心力衰竭（美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。VTE總發(fā)病率（%）磺達(dá)肝癸鈉與安慰劑相比，能有效預(yù)防內(nèi)科VTE磺達(dá)肝癸鈉新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少尚無(wú)短期服用（＜14d）新型口服抗凝藥進(jìn)行內(nèi)科VTE預(yù)防的研究結(jié)果。備注：新型口服抗凝藥物并沒(méi)有被CFDA獲批用于內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防阿哌沙班延長(zhǎng)預(yù)防可降低內(nèi)科VTE風(fēng)險(xiǎn)但與6~14d

依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險(xiǎn)阿哌沙班延長(zhǎng)預(yù)防可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移癌患者在化療開(kāi)始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班（5mg、10mg與20mg）12周后對(duì)比發(fā)現(xiàn)：服用者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加已抗凝治療6--12個(gè)月的內(nèi)科患者每天兩次服用阿哌沙班2.5mg或5mg觀察12個(gè)月，服用者VTE復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組。阿哌沙班延長(zhǎng)預(yù)防與6~14d

依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險(xiǎn)新型口服抗凝藥延長(zhǎng)期預(yù)防內(nèi)科VTE利伐沙班療效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)生凈獲益（10d和35d)1.22.7

2.72.832.521.510.50VTE大出血*發(fā)生率（%）依諾肝素利伐沙班5.71.74.44.16543210VTE大出血*發(fā)生率（%）納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，比較利伐沙班和依諾肝素對(duì)VTE的預(yù)防作用：第一天到第35天：雖然利伐沙班組VTE發(fā)生率低，但被更多的大出血抵消了療效*大出血或臨床相關(guān)非大出血5.NEnglJMed

2013;?368:513--23.第1天到第10天:療效相當(dāng)，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高P＜0.001P=0.02P＜0.00111.03--1.43（P=0.02）1.210利伐沙班更好2依諾肝素更好1.441.18--1.77（P＜0.001）第10天第35天服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少；一項(xiàng)前瞻性研隨機(jī)研究觀察了進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效（n=311）：維生素K拮抗劑（VKA）預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效0.84.5543210華法林 安慰劑一項(xiàng)薈萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀VTE發(fā)病率（%）主要內(nèi)容內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評(píng)價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則預(yù)防策略應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否進(jìn)行VTE預(yù)防1 ?

選擇兩種方法之一（選擇1:

Pauda模型;?

選擇

2）2預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊3采取預(yù)防措施選擇1:Padua 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型≥4分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者危險(xiǎn)因素評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，Leiden

V因子，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）1正在進(jìn)行激素治療1內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇

2:以下患者均需進(jìn)行VTE預(yù)防（即無(wú)需VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3天，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性腦梗死心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)）急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）ACSVTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI>30

kg/m2）年齡＞75歲應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療2.

預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊以下患者為出血高?；颊撸?存在1項(xiàng)出血OR＞3分的因素即為高?；颊?OR

＞3.0)?存在2項(xiàng)及以上出血OR＜3分的因素危險(xiǎn)因素OR值95%CI評(píng)估活動(dòng)性胃腸道潰瘍（例）4.152.21--7.771項(xiàng)即為出血高危入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件（例）3.642.21--5.99血小板計(jì)數(shù)＜50

x

109/L3.371.84--6.18年齡≥85歲（比40歲）2.961.43--6.15≥2項(xiàng)即為出血高危肝衰竭（凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5）2.181.10--4.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30

ml·min--1·m--2）2.141.44--3.20入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治療病房（例）2.101.42--3.10中心靜脈導(dǎo)管（例）1.851.18--2.90風(fēng)濕性疾?。ɡ?.781.09--2.89癌癥（例）1.781.20--2.63男性（例）1.481.10--1.993.采取預(yù)防措施總的原則：建議對(duì)所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評(píng)分≥4分的VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防

和（或）一種藥物預(yù)防措施預(yù)防一般需6~14d，目前無(wú)臨床證據(jù)表明需延長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估3.采取預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防：無(wú)抗凝禁忌證的VTE高?；颊?，建議與藥物預(yù)防聯(lián)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防患肢無(wú)法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防

藥物預(yù)防：– 存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者（無(wú)抗凝禁忌證）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防：藥物給藥方案LDUH5000

U皮下注射，1次/12

h，6～14dLMWH皮下注射，

1次/d；6～14d磺達(dá)肝癸鈉用藥前請(qǐng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)3.采取預(yù)防措施——LDUH和LMWH禁忌證LDUH

禁忌證：活動(dòng)性出血活動(dòng)性消化道潰瘍凝血功能障礙外傷與術(shù)后滲血先兆流產(chǎn)產(chǎn)后惡性高血壓細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能損害以及對(duì)肝素過(guò)敏者

LMWH禁忌證：對(duì)LMWH過(guò)敏其余禁忌證同LDUH3.采取預(yù)防措施——LDUH和LMWH應(yīng)用時(shí)需重視的問(wèn)題

LMWH在應(yīng)用中需重視的問(wèn)題：①

每2~3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)②

不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a，但對(duì)于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量

LDUH在應(yīng)用中需重視的問(wèn)題：①

密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生停用肝素，可靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白（1mg/100U肝素）②

用藥期間對(duì)年齡＞75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量③

監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT：如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防入院24小時(shí)內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)需要在VTE和出血之間尋找平衡預(yù)防策略：小結(jié)6.

王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)特殊患者VTE預(yù)防特殊患者VTE預(yù)防——惡性腫瘤患者類型預(yù)防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預(yù)防；接受化療或糖皮質(zhì)激素治療不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防特殊患者VTE預(yù)防——AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE：– AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者（無(wú)禁忌證）,可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施特殊患者VTE預(yù)防——COPD急性加重VTE預(yù)防（COPD

急性加重患者有高凝傾向）適用對(duì)象：合并感染、臥床、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者推薦預(yù)防措施：普通肝素（UFH）或LMWH

抗凝（無(wú)抗凝禁忌癥）療程7~10d

，或直到危險(xiǎn)因素去除VTE治療COPD

急性加重一旦合并DVT和PTE

時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生高危PTE可予溶栓治療。特殊患者VTE預(yù)防——急性腦卒中缺血性腦卒中患者（無(wú)禁忌證）：應(yīng)給予LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血性腦卒中患者（無(wú)禁忌證）：應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。特殊患者VTE預(yù)防——腎功能不全LDUH(低劑量普通肝素)：基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物L(fēng)MWH：腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)肌酐清除率<30

ml/min的患者，建議減量使用。如有條件，建議每1～2天監(jiān)測(cè)凝血因子X(jué)a水平，據(jù)此調(diào)整劑量。特殊患者VTE預(yù)防——ICU患者類型預(yù)防措施中高危VTE患者（無(wú)禁忌證）選擇LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE合并有高出血風(fēng)險(xiǎn)先采取GCS和（或）IPC預(yù)防血栓當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE其他特殊患者極端體重：– 低體重或肥胖：根據(jù)體重調(diào)整劑量高齡：對(duì)高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防主要內(nèi)容內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防現(xiàn)狀內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評(píng)價(jià)預(yù)防策略（指征及方法）附件：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥內(nèi)科患者VTE治療原則肝素誘導(dǎo)血小板減少癥

(HIT)HIT特點(diǎn)是肝素類藥物的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，與免疫介導(dǎo)相關(guān)，表現(xiàn)為血小板減少（減少30%以上）動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成發(fā)病率內(nèi)科患者中HIT發(fā)病率為1%，而外科患者為1~5%UFH導(dǎo)致HIT的發(fā)生率是LMWH的10倍典型癥狀出現(xiàn)時(shí)間應(yīng)用肝素或LMWH后的5～10d結(jié)局新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動(dòng)脈中

的任何部位約5~10%HIT患者因新發(fā)血栓栓塞死亡肝素誘導(dǎo)血小板減少癥

(HIT)的防治預(yù)防建議應(yīng)用肝素類藥物后第4～14

d內(nèi)，每隔2～3

d測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。治療當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí)，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素；腎功能不全的HIT患者，建議首選阿加曲班需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)可以應(yīng)用VKA，但需注意：僅在血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至>100×109/L或恢復(fù)到HIT之前的水平后才能服用。初始治療劑量必須較低（華法林鈉3～5

mg，苯丙羥基香豆素3～6

mg）并與阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素合用至少5

d。內(nèi)科患者VTE治療原則VTE治療藥物治療溶栓治療抗凝治療非藥物治療對(duì)于無(wú)法實(shí)施溶栓治療或內(nèi)科治療無(wú)效內(nèi)科患者VTE治療原則——藥物治療（溶栓）PTE溶栓治療溶栓治療適用于急性高危PTE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且沒(méi)有溶栓絕對(duì)禁忌證的患者，建議經(jīng)外周靜脈給藥。常用的3種溶栓方案：①尿激酶20,000U/kg，持續(xù)靜脈滴注2h；②組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）50mg持續(xù)靜脈滴注2h；③鏈激酶150萬(wàn)單位，持續(xù)靜脈滴注2h。對(duì)于中高危PTE（同時(shí)合并右室功能不全和心肌損傷），且沒(méi)有溶栓禁忌證，應(yīng)先進(jìn)行抗凝治療，如病情惡化，可考慮溶栓。DVT溶栓治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：對(duì)于急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可采??；經(jīng)外周靜脈行溶栓治療：對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，可采取。內(nèi)科患者VTE治療原則——藥物治療（抗凝）地位：抗凝治療是VTE最基本的治療方法何時(shí)開(kāi)始：當(dāng)疑診VTE時(shí)，如無(wú)禁忌即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療對(duì)于溶栓治療的患者，溶栓結(jié)束后每4～6

h測(cè)定APTT，當(dāng)APTT降至正常值2倍以下時(shí)，開(kāi)始抗凝治療抗凝藥物的給藥方案：藥物給藥方案UFH80U/kg靜脈注射，續(xù)以18U/kg/h靜脈滴注每4～6

h測(cè)定1次APTT，使之達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍LMWHLMWH應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，每日1～2次皮下注射依諾肝素1mg/kg，2次/d達(dá)肝素100U/kg，2次/d或

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