中國(guó)急性心衰指南

中國(guó)急性心衰指南急性心衰的流行病學(xué)美國(guó)每年心衰的總發(fā)病率為0.23％-0.27%，過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1千萬(wàn)例次，急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16．3％～17．9％，其中男性占56．7％，年齡60歲以上者超過(guò)60％。急性心衰的臨床分類(lèi)1．急性左心衰竭2．急性右心衰竭3．非心原性急性心衰：(1)高心排血量綜合征，(2)嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜合征)，(3)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，(4)大塊肺栓塞等。心衰定義

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰的病因

急性心衰可以突然起?。?5％一20％)或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重；大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰；多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36．8％和8．0％增至45．6％和12．9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34．4％降至18．6％急性左心衰竭的常見(jiàn)病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1．急性心肌損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況。(1)急性心肌梗死：(2)急性心肌缺血：(3)原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無(wú)梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。2．血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)心排血量(co)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。(2)左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。(3)右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3．神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。4．心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。5．慢性心衰的急性失代償促發(fā)因素中較多見(jiàn)為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．常見(jiàn)誘發(fā)因素：(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性；(2)心臟容量超負(fù)荷；(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等；(8)支氣管哮喘發(fā)作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫革、B受體阻滯劑等；(12)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥；(13)心肌缺血(通常無(wú)癥狀)；(14)老年急性舒張功能減退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜鉻細(xì)胞瘤3．早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15-20次／分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性噦音，還可有干性羅音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。4．急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕性羅音和哮鳴音。5．心原性休克：(1)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。(2)組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量顯著減少(<20ml/h)，甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓<70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。(3)血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤36.7ml.s-1.m-2(≤2.2L.min-1.m-2）。(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖、胸部x線檢查、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、常?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心肌壞死標(biāo)志物。BNP的價(jià)值(I)心衰的診斷和鑒別診斷：急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP／NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。如BNP<100ng／L或NT-proBNP<400ng／L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90％；如BNP>400ng／L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90％。(2)心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP／NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。(3)評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。

這三種分級(jí)法均以I級(jí)病情最輕，逐級(jí)加重，Ⅳ級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由l級(jí)至Ⅳ級(jí)的病死率分別為2．2％、10．1％、22．4％和55．5％。急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法(一)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類(lèi)，B級(jí))

每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。(二)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1．適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫和(或)心原性休克的患者。2．方法：(1)床邊漂浮導(dǎo)管(I類(lèi)，B級(jí))；(2)外周動(dòng)脈插管(IIa類(lèi)，B級(jí))；(3)肺動(dòng)脈插管(IIa類(lèi)，B級(jí))。急性左心衰竭的鑒別診斷

應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病(COPD)尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫(如急性呼吸窘迫綜合征)以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性右心衰竭的診斷和鑒別診斷急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。1．右心室梗死伴急性右心衰竭：2．急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭3．右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)

◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢查(心電圖、胸部x線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP／NT-proBNP)作出急性心衰的診斷。并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后?！舫Ｒ?jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難。系由肺淤血所致。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。◆BNP／NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物。對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值?！艏毙宰笮乃ソ卟∏閲?yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊撸篎orrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可用于一般的門(mén)診和住院患者?！艏毙杂倚乃ソ咧饕Ｒ?jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。急性心衰的治療一、臨床評(píng)估與治療目標(biāo)二、急性左心衰的處理流程三、急性左心衰的一般處理四、急性左心衰的藥物治療五、急性右心衰的治療六、非藥物治療一、臨床評(píng)估與治療目標(biāo)

(一)臨床評(píng)估對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：(1)基礎(chǔ)心血管疾病；(2)急性心衰發(fā)生的誘因；(3)病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；(4)治療的效果。此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。(二)治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：應(yīng)用靜脈和(或)口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對(duì)血紅蛋白低于60g／L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。2．緩解各種嚴(yán)重癥狀：(1)低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；(4)淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維持SBP≥90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥(<110mmol／L)者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3％-6％氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。三、急性左心衰竭的一般處理1．體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2．四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔15-20min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度<90％)的患者.應(yīng)盡早采用.使患者Sao2≥95%(伴COPD者Sa02>90％)。(1)鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2L/分)開(kāi)始,如僅為低氧血癥,動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)CO2潴留,可采用高流量給氧6-8L/min.酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂,改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過(guò)的濕化瓶中加50％-70％酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。(2)面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。4．做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿(mǎn)足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。5．飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。6．出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入水量大體平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療(一)鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡(IIa類(lèi)，C級(jí))：用法為2．5～5．0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。(二)支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿0.125～0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4～6h后可重復(fù)一次；或以0.25-0.50mg·kg-1·h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25-0.50g靜脈滴注，速度為25～50mg/h。此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。(三)利尿劑1．應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、螺內(nèi)酯)等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。2．藥物種類(lèi)和用法：首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。亦可應(yīng)用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類(lèi)和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg／d。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。3.注意事項(xiàng)：(1)伴低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；(2)大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；(3)應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。(四)血管擴(kuò)張藥物1．應(yīng)用指征：此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90-110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。2．主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。對(duì)于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類(lèi)藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。3．藥物種類(lèi)和用法：主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療1)硝酸酯類(lèi)藥物(Ι類(lèi)，B級(jí))：急性心衰時(shí)此類(lèi)藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過(guò)度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug/min，每5-10min遞增5-10ug/min，最大劑量100-200ug/min；亦可噴霧一次或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg/h，亦可舌下含服2.5mg／次。2)硝普鈉(I類(lèi)，c級(jí))：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至50-250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過(guò)72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.50ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150ug·kg-1·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過(guò)7d。4)烏拉地爾(IIa類(lèi)，C級(jí))：該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和擴(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰竭；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100～400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5～25.0mg。5)ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(Ι類(lèi)，A級(jí))，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。4．注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：(1)收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；(2)嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；(3)梗阻性肥厚型心肌病。(五)正性肌力藥物1．應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。2．藥物種類(lèi)和用法如下。1)洋地黃類(lèi)(IIa類(lèi)，c級(jí))：此類(lèi)藥物能輕度增加C0和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用西地蘭0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。2)多巴胺(IIa類(lèi)，c級(jí))：

250-500ug/min靜脈滴注。此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3)多巴酚丁胺(IIa類(lèi)，C級(jí))：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益.用法:100-250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng),首劑25-50ug/kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ug·kg-1·min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5-0.75mg/kg靜脈注射(大于10min)，繼以5-10ug·kg-1·min-1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5)左西孟旦(IIa類(lèi)，B級(jí))：是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白c促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，以防止發(fā)生低血壓。3．注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類(lèi)藥需全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴(lài)1、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。五、急性右心衰竭的治療(一)右心室梗死伴急性右心衰竭1．?dāng)U容治療：如存在心原性休克，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2．禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。(二)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1．止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L／min。3．溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月4．經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。(三)右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少。此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺原性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類(lèi)型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。六、非藥物治療(一)IABP臨床研究表明，這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。I．IABP的適應(yīng)證(I類(lèi)，B級(jí))：(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；(2)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血伴頑固性肺水腫。2．IABP的禁忌證：(1)存在嚴(yán)重的外周血管疾??；(2)主動(dòng)脈瘤；(3)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(4)活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；(5)嚴(yán)重血小板缺乏。3．IABP的撤除：急性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可撤IABP，撤除的參考指征為：(1)CI>2.5L·min-1·m-2

：(2)尿量>1ml·kg-1·h-1

；(3)血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；(4)呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；(5)降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。(二)機(jī)械通氣急性心衰者行機(jī)械通氣的指征：(1)出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；(2)合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：分為持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和雙相間歇?dú)獾勒龎和?BiPAP)兩種模式。

1)作用機(jī)制：通過(guò)氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO：潴留，從而緩解I型或Ⅱ型呼吸衰竭。2)適用對(duì)象：I型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情