肛腸外科運(yùn)用PDCA循環(huán)降低住院腸造口并發(fā)癥發(fā)生率品管圈QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成果匯報(bào)

降低住院腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率省人民醫(yī)院玫瑰圈省人民醫(yī)院

一、主題選定評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分排序選定提高護(hù)士健康教育的合格高腸造口患者腸道清潔低住院腸造口患者的并發(fā)癥的發(fā)生率21252521921降低心電監(jiān)護(hù)的無(wú)效報(bào)警率11171517605降低靜脈留置針的回血人民醫(yī)院

主題定義及衡量指標(biāo)腸造口并發(fā)癥：常見(jiàn)的并發(fā)癥包括皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口脫垂等。

出現(xiàn)并發(fā)癥的腸造口住院患者例數(shù)

同期住院行腸造口患者總例數(shù)腸造口：腸造口是指外科醫(yī)生為了治療某些腸道疾?。ㄈ缰蹦c癌、結(jié)腸癌等）將一段腸管拉出并翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成人為開(kāi)口。衡量指標(biāo)x100%腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率=省人民醫(yī)院選題背景2015年我國(guó)新診斷的結(jié)直腸癌37.6萬(wàn)例，死亡19.1萬(wàn)例，低位直腸癌最多見(jiàn)。01目前外科治療低位直腸癌的方法主要是建立腸造口（永久性、臨時(shí)性腸造口）。0203我國(guó)的腸造口病人已超過(guò)100萬(wàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率26.3%-60.0%。

[1]汪欣.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在自閉性腸造口患者健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(3):255-257.[2]

王東，李曉華

.延續(xù)護(hù)理模式對(duì)出院后結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2016，22（3）：83-84.[3]李彥平,于航,張玉榮等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腸造口并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2015,20(13):2057-2059.參考文獻(xiàn)省人民醫(yī)院01加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)0203影響心理健康造口并發(fā)癥的危害造成生理傷害處理造口周?chē)つw并發(fā)癥費(fèi)用對(duì)比圖省人民醫(yī)院選題理由對(duì)醫(yī)院而言降低患者平均住院日，提高醫(yī)療技術(shù)水平。對(duì)患者而言降低患者的住院費(fèi)用,提高患者自我管理能力。對(duì)科室而言規(guī)范腸造口患者的管理流程，提高護(hù)士解決問(wèn)題的能力。省人民醫(yī)院二、活動(dòng)計(jì)劃表省人民醫(yī)院腸造口患者護(hù)理流程圖三、現(xiàn)狀調(diào)查省人民醫(yī)院查檢匯總表項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）糞水性皮炎2650.9850.98皮膚黏膜分離1427.4578.43過(guò)敏性皮炎59.8088.23機(jī)械性損傷59.8098.03造口壞死11.97100合計(jì)51100

從2016年11月22日——2016年12月26日對(duì)106位腸造口患者進(jìn)行查檢，出現(xiàn)并發(fā)癥患者51例。腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率48.11%省人民醫(yī)院降低住院腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率改善前柏拉圖省人民醫(yī)院目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=48.11%-（48.11%×78.43%×60%）

=25.47%四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定柱狀圖圈能力評(píng)價(jià)表降幅47.06%省人民醫(yī)院五、解析省人民醫(yī)院省人民醫(yī)院

糞水性皮炎要因評(píng)價(jià)表說(shuō)明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據(jù)80/20原則，選定排名前3的為要因。省人民醫(yī)院皮膚黏膜分離要因評(píng)價(jià)表說(shuō)明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據(jù)80/20原則，選定排名前3的為要因。省人民醫(yī)院患者未知造口相關(guān)知識(shí)造口患者的交接內(nèi)容不完整未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口底盤(pán)滲漏護(hù)士造口知識(shí)不全面腸造口縫線提前脫落造口輔助用品使用不規(guī)范要因省人民醫(yī)院真因驗(yàn)證一選定要因一驗(yàn)證方法驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證負(fù)責(zé)人驗(yàn)證時(shí)間患者未知造口相關(guān)知識(shí)利用《腸造口患者自護(hù)能力評(píng)估單》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)患者掌握造口相關(guān)知識(shí)合格率>90%2017年1月3日-1月16日M項(xiàng)目評(píng)價(jià)人數(shù)掌握造口相關(guān)知識(shí)合格人數(shù)例數(shù)467合格率15.21%患者未知造口相關(guān)知識(shí)情況匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗(yàn)證二選定要因一驗(yàn)證方法驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證負(fù)責(zé)人驗(yàn)證時(shí)間腸造口患者的交接內(nèi)容不完整

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查班情交接內(nèi)容與臨床實(shí)際病情是否相符交接班內(nèi)容的完整率達(dá)100%2017年1月3日-1月16日項(xiàng)目交接班總（次）交接班完整（次）交接班不完整（次）交接班不完整率結(jié)果45242146.67%班情交接班情況匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗(yàn)證三選定要因一驗(yàn)證方法驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證負(fù)責(zé)人驗(yàn)證時(shí)間

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口底盤(pán)滲漏

現(xiàn)場(chǎng)查檢護(hù)士從外觀能看到滲漏底盤(pán)個(gè)數(shù)是否與實(shí)際已揭除底盤(pán)的滲漏個(gè)數(shù)相符造口底盤(pán)被糞水滲漏后護(hù)士從外觀能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)2017年1月3日-1月16日項(xiàng)目更換底盤(pán)（個(gè)）發(fā)現(xiàn)滲漏（個(gè)）未發(fā)現(xiàn)滲漏（個(gè)）發(fā)現(xiàn)滲漏率結(jié)果31102132.3%發(fā)現(xiàn)造口底盤(pán)滲漏情況匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗(yàn)證四選定要因一驗(yàn)證方法驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證負(fù)責(zé)人驗(yàn)證時(shí)間護(hù)士造口知識(shí)不全面

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查科室是否有造口知識(shí)培訓(xùn)記錄及考核成績(jī)有培訓(xùn)記錄；全部護(hù)士造口知識(shí)及技能均分達(dá)80分以上為合格2017年2月22日項(xiàng)目考核人數(shù)合格人數(shù)不合格人數(shù)合格率例數(shù)3022816.7%造口知識(shí)考核成績(jī)匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗(yàn)證五選定要因一驗(yàn)證方法驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證負(fù)責(zé)人驗(yàn)證時(shí)間

腸造口縫線提前脫落

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查縫線脫落是否符合《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐》要求腸造口縫線應(yīng)7-10給于拆除2017年1月3日-1月16日項(xiàng)目縫線未脫落

縫線脫落例數(shù)460腸造口縫線脫落情況匯總表非真因省人民醫(yī)院真因驗(yàn)證六選定要因一驗(yàn)證方法驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證負(fù)責(zé)人驗(yàn)證時(shí)間造口輔助用品使用不規(guī)范

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查護(hù)士是否按照：造口粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏順序使用造口輔助用品。

造口輔助用品的使用符合《造口患者護(hù)理常規(guī)-ARC流程》的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范率為100%2017年1月3日-1月16日項(xiàng)目操作規(guī)范操作不規(guī)范次數(shù)460規(guī)范率100%造口輔助用品使用情況匯總表非真因省人民醫(yī)院未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口底盤(pán)滲漏造口患者的交接內(nèi)容不完整護(hù)士造口知識(shí)不全面患者未知造口相關(guān)知識(shí)四大真因省人民醫(yī)院

（一）對(duì)策擬定實(shí)施表評(píng)價(jià)方式：圈員對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目以5、3、1評(píng)分，圈員共11人，根據(jù)80/20原則，11×5×3×80%=132，132分以上為實(shí)施對(duì)策六、對(duì)策擬定省人民醫(yī)院序號(hào)真因?qū)Σ呙Q目標(biāo)措施負(fù)責(zé)人地點(diǎn)實(shí)施時(shí)間1未及時(shí)發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏研制顯色造口底盤(pán)1、顯色底盤(pán)遇糞水變色的合格率91%；2、護(hù)士發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏率＞70%；1設(shè)計(jì)顯色造口底盤(pán)圖紙；2在盤(pán)體的一側(cè)增加連接顯像層3正確佩戴顯色造口底盤(pán)結(jié)直腸肛門(mén)外科1.24-2.142護(hù)士造口知識(shí)不全面對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)1、護(hù)士對(duì)腸造口相關(guān)知識(shí)掌握合格率＞80%；2、護(hù)士對(duì)造口技能操作的合格率＞95%；1對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；2晨會(huì)后護(hù)士長(zhǎng)考核護(hù)士關(guān)于造口相關(guān)知識(shí)。結(jié)直腸肛門(mén)外科2.15-3.83腸造口患者交接班不完整規(guī)范《造口患者交接班流程》交接班內(nèi)容完整率100%；1制定腸造口患者交接班模板；2、規(guī)范交接班制度流程；結(jié)直腸肛門(mén)外科3.9-3.304患者未知造口相關(guān)知識(shí)規(guī)范造口患者管理流程1、護(hù)士應(yīng)用《造口患者宣教流程》的執(zhí)行率＞96%；2、出院前患者掌握造口相關(guān)知識(shí)合格率＞90%。1規(guī)范造口患者宣教流程；2以示教反示教的方式指導(dǎo)患者造口護(hù)理；3應(yīng)用《腸造口患者自護(hù)能力評(píng)估單》進(jìn)行評(píng)價(jià).結(jié)直腸肛門(mén)外科3.31-4.24（二）對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表省人民醫(yī)院對(duì)策一研制顯色造口底盤(pán)WHY：未及時(shí)發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏WHAT：研制顯色造口底盤(pán)對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：設(shè)計(jì)、顯色、專利WHO：七、對(duì)策實(shí)施與檢討發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏率糞水性皮炎發(fā)生率省人民醫(yī)院對(duì)策效果確認(rèn)：1、顯色底盤(pán)遇糞水發(fā)生變色的合格率91%；2、護(hù)士發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏率由改善前32.30%提高到76.24%；3、腸造口患者糞水性皮炎的發(fā)生率由改善前的24.53%降低至17.03%.PDCA——C檢查階段發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏率糞水性皮炎發(fā)生率對(duì)策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)省人民醫(yī)院對(duì)策二全科護(hù)士進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)WHY：護(hù)士造口知識(shí)不全面WHAT：對(duì)護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)并定期考核對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：學(xué)習(xí)、匯報(bào)、考核WHO：造口知識(shí)及技能合格率皮膚黏膜分離發(fā)生率省人民醫(yī)院對(duì)策效果確認(rèn)：1、護(hù)士對(duì)腸造口理論知識(shí)掌握合格率由改善前的27.27%提高到88.67%；2、護(hù)士對(duì)造口護(hù)理技能操作的合格率由改善前45.45%提高到96.22%；3、護(hù)士掌握腸造口理論及技能平均成績(jī)合格率由改善前16.70%提高至改善后92.15%；4、腸造口患者皮膚黏膜分離的發(fā)生率由改善前的13.21%降低至10.21%。PDCA——C效果檢查造口理論知識(shí)及技能合格率皮膚黏膜分離發(fā)生率對(duì)策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)省人民醫(yī)院對(duì)策三修訂腸造口患者交接班制度WHY：腸造口患者交接班內(nèi)容不完整WHAT：修訂《造口患者交接班流程》對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：流程、模板、標(biāo)識(shí)WHO：交接班內(nèi)容完整率皮膚黏膜分離并發(fā)癥發(fā)生率省人民醫(yī)院PDCA——D執(zhí)行階段HOW：1、修訂科室《班情交接班》記錄單，增加了造口患者交接的專項(xiàng)內(nèi)容;2、修訂了造口患者交接班流程。

3、責(zé)護(hù)在確認(rèn)造口患者后，在床頭粘貼玫瑰花標(biāo)識(shí)提醒接班護(hù)士巡視病房時(shí)關(guān)注這位造口患者，便于病情觀察;

WHO：省人民醫(yī)院對(duì)策效果確認(rèn)：1、交接班內(nèi)容完整率由改善前的53.33%提高至98%；2、腸造口患者皮膚黏膜分離發(fā)生率由改善前的10.21%降低至5.54%；PDCA——C檢查階段交接班內(nèi)容完整率皮膚黏膜分離發(fā)生率對(duì)策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)WHY：患者未知造口相關(guān)知識(shí)WHAT：修訂造口患者護(hù)理流程；制作宣教手冊(cè)應(yīng)用評(píng)估單進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。2.以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：流程、手冊(cè)、視頻示教、反示教、強(qiáng)化教育、公眾平臺(tái)WHO：省人民醫(yī)院對(duì)策四修訂造口患者管理流程掌握造口相關(guān)知識(shí)合格率糞水性皮炎的發(fā)生率省人民醫(yī)院對(duì)策效果確認(rèn)：1、護(hù)士應(yīng)用《造口患者管理流程》的執(zhí)行率98.2%；2、患者掌握造口相關(guān)知識(shí)合格率由改善前15.21%提高到改善后88.28%；3、腸造口患者糞水性皮炎的發(fā)生率由改善前的17.03%降低至改善后9.53%。PDCA——C檢查階段掌握造口相關(guān)知識(shí)合格率對(duì)比圖糞水性皮炎的發(fā)生率對(duì)比圖對(duì)策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)省人民醫(yī)院

有形成果一

住院腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率由改善前的48.11%下降到改善后的23.07%改善前后腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比圖八、效果確認(rèn)省人民醫(yī)院目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（48.11-23.07）/（48.11-25.51）×100%=110.8%進(jìn)步率=【（改善前-改善后）/改善前】×100%=【（48.11-23.07）/48.11】×100%=52.04%

有形成果二省人民醫(yī)院

有形成果三時(shí)間項(xiàng)目改善前（min）改善后(min)宣教765510處理并發(fā)癥1020480合計(jì)1785990改善前后處理并發(fā)癥所用時(shí)間對(duì)比圖時(shí)間效益：護(hù)士處理并發(fā)癥時(shí)間節(jié)約13.3小時(shí)/月改善前后處理并發(fā)癥時(shí)間用表省人民醫(yī)院

有形成果四費(fèi)用項(xiàng)目改善前（元）改善后(元)糞水性皮炎25221274皮膚黏膜分離1428816過(guò)敏性皮炎49098機(jī)械性損傷49098造口壞死4545合計(jì)49752331改善前后處理并發(fā)癥所用時(shí)間對(duì)比圖改善前后處理并發(fā)癥時(shí)間用表經(jīng)濟(jì)效益：患者節(jié)省換藥費(fèi)用約100元/次49752331省人民醫(yī)院

有形成果五項(xiàng)目改善前（天）改善后(天)住院天數(shù)1514.5結(jié)果下降了0.5天改善前后平均住院日對(duì)比圖改善前后平均住院日對(duì)比表社會(huì)效益：改善后平均住院日下降了約0.5天1514.5省人民醫(yī)院。利用問(wèn)卷調(diào)查方法，分別對(duì)2016年11月22日—2016年12月26日期間和2017年4月25日—2017年5月22日期間腸造口患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度由原來(lái)的93.80%上升至98.40%。

有形成果六社會(huì)效益：患者滿意度由改善前的93.80%提升到98.40%

改善前后患者滿意度對(duì)比圖單位：%省人民醫(yī)院

無(wú)形成果編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)趨勢(shì)合計(jì)平均合計(jì)平均↑1解決問(wèn)題的能力191.7413.72.0↑2責(zé)任心373.4514.61.2↑3溝通協(xié)調(diào)能力333.0373.40.4↑4自信心393.5494.51.0↑5團(tuán)隊(duì)精神413.7514.60.9↑6積極性373.4514.61.2↑7品管手法171.5333.01.5↑8和諧度393.5494.51.0↑由11名圈員參與評(píng)分，每項(xiàng)以5、3、1打分無(wú)形成果評(píng)價(jià)表活動(dòng)前后雷達(dá)圖省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（一）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:顯色造口底盤(pán)應(yīng)用流程QCC-1護(hù)理部一、目的：規(guī)范顯色造口底盤(pán)使用流程，提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)底盤(pán)滲漏率。二、適用范圍：結(jié)直腸肛門(mén)外科所有造口患者三、說(shuō)明（一）護(hù)理流程

（二）內(nèi)容說(shuō)明四、注意事項(xiàng)無(wú)五、附則1、實(shí)施日期顯色造口底盤(pán)使用流程于2017年5月30日正式全面實(shí)施2、修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)糾正。修訂次數(shù)：2修訂日期：2017年5月23日制定時(shí)間主管部門(mén)編號(hào)九、標(biāo)準(zhǔn)化省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（二）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:造口相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)規(guī)范化QCC-2護(hù)理部一、目的：規(guī)范培訓(xùn)新護(hù)士腸造口理論及技能的流程，提高新護(hù)士腸造口理論及技能的合格率二、適用范圍：直腸肛門(mén)外科所有護(hù)理人員三、說(shuō)明（一）護(hù)理流程

（二）內(nèi)容說(shuō)明四、注意事項(xiàng)無(wú)五、附則1、實(shí)施日期腸造口患者交接班流程于2017年5月30日正式全面實(shí)施2、修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)糾正。修訂次數(shù)：2修訂日期：2017年5月23日制定時(shí)間主管部門(mén)編號(hào)省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（三）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:腸造口患者管理流程QCC-3護(hù)理部一、目的：

規(guī)范護(hù)士造口管理流程，使每一位造口患者得到同質(zhì)化護(hù)理，二、適用范圍：直腸肛門(mén)外科所有護(hù)理人員三、說(shuō)明（一）護(hù)理流程

（二）內(nèi)容說(shuō)明四、注意事項(xiàng)無(wú)五、附則1、實(shí)施日期腸造口患者的規(guī)范化護(hù)理流程于2017年5月23日正式全面實(shí)施2、修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)糾正。修訂次數(shù)：1修訂日期：2017年5月23日制定時(shí)間編號(hào)主管部門(mén)省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（四）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:腸造口患者交接班流程QCC-4護(hù)理部一、目的：規(guī)范護(hù)士對(duì)腸造口患者交接班流程，提高造口患者交接班完整