肛腸外科運(yùn)用PDCA循環(huán)降低住院腸造口并發(fā)癥發(fā)生率品管圈QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成果匯報

降低住院腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率省人民醫(yī)院玫瑰圈省人民醫(yī)院

一、主題選定評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分排序選定提高護(hù)士健康教育的合格高腸造口患者腸道清潔低住院腸造口患者的并發(fā)癥的發(fā)生率21252521921降低心電監(jiān)護(hù)的無效報警率11171517605降低靜脈留置針的回血人民醫(yī)院

主題定義及衡量指標(biāo)腸造口并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥包括皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口脫垂等。

出現(xiàn)并發(fā)癥的腸造口住院患者例數(shù)

同期住院行腸造口患者總例數(shù)腸造口：腸造口是指外科醫(yī)生為了治療某些腸道疾?。ㄈ缰蹦c癌、結(jié)腸癌等）將一段腸管拉出并翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成人為開口。衡量指標(biāo)x100%腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率=省人民醫(yī)院選題背景2015年我國新診斷的結(jié)直腸癌37.6萬例，死亡19.1萬例，低位直腸癌最多見。01目前外科治療低位直腸癌的方法主要是建立腸造口（永久性、臨時性腸造口）。0203我國的腸造口病人已超過100萬，并發(fā)癥的發(fā)生率26.3%-60.0%。

[1]汪欣.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在自閉性腸造口患者健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(3):255-257.[2]

王東，李曉華

.延續(xù)護(hù)理模式對出院后結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2016，22（3）：83-84.[3]李彥平,于航,張玉榮等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腸造口并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2015,20(13):2057-2059.參考文獻(xiàn)省人民醫(yī)院01加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)0203影響心理健康造口并發(fā)癥的危害造成生理傷害處理造口周圍皮膚并發(fā)癥費(fèi)用對比圖省人民醫(yī)院選題理由對醫(yī)院而言降低患者平均住院日，提高醫(yī)療技術(shù)水平。對患者而言降低患者的住院費(fèi)用,提高患者自我管理能力。對科室而言規(guī)范腸造口患者的管理流程，提高護(hù)士解決問題的能力。省人民醫(yī)院二、活動計劃表省人民醫(yī)院腸造口患者護(hù)理流程圖三、現(xiàn)狀調(diào)查省人民醫(yī)院查檢匯總表項目發(fā)生例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）糞水性皮炎2650.9850.98皮膚黏膜分離1427.4578.43過敏性皮炎59.8088.23機(jī)械性損傷59.8098.03造口壞死11.97100合計51100

從2016年11月22日——2016年12月26日對106位腸造口患者進(jìn)行查檢，出現(xiàn)并發(fā)癥患者51例。腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率48.11%省人民醫(yī)院降低住院腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生率改善前柏拉圖省人民醫(yī)院目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=48.11%-（48.11%×78.43%×60%）

=25.47%四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定柱狀圖圈能力評價表降幅47.06%省人民醫(yī)院五、解析省人民醫(yī)院省人民醫(yī)院

糞水性皮炎要因評價表說明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據(jù)80/20原則，選定排名前3的為要因。省人民醫(yī)院皮膚黏膜分離要因評價表說明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據(jù)80/20原則，選定排名前3的為要因。省人民醫(yī)院患者未知造口相關(guān)知識造口患者的交接內(nèi)容不完整未及時發(fā)現(xiàn)造口底盤滲漏護(hù)士造口知識不全面腸造口縫線提前脫落造口輔助用品使用不規(guī)范要因省人民醫(yī)院真因驗證一選定要因一驗證方法驗證標(biāo)準(zhǔn)驗證負(fù)責(zé)人驗證時間患者未知造口相關(guān)知識利用《腸造口患者自護(hù)能力評估單》對患者進(jìn)行評價患者掌握造口相關(guān)知識合格率>90%2017年1月3日-1月16日M項目評價人數(shù)掌握造口相關(guān)知識合格人數(shù)例數(shù)467合格率15.21%患者未知造口相關(guān)知識情況匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗證二選定要因一驗證方法驗證標(biāo)準(zhǔn)驗證負(fù)責(zé)人驗證時間腸造口患者的交接內(nèi)容不完整

現(xiàn)場調(diào)查班情交接內(nèi)容與臨床實際病情是否相符交接班內(nèi)容的完整率達(dá)100%2017年1月3日-1月16日項目交接班總（次）交接班完整（次）交接班不完整（次）交接班不完整率結(jié)果45242146.67%班情交接班情況匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗證三選定要因一驗證方法驗證標(biāo)準(zhǔn)驗證負(fù)責(zé)人驗證時間

未及時發(fā)現(xiàn)造口底盤滲漏

現(xiàn)場查檢護(hù)士從外觀能看到滲漏底盤個數(shù)是否與實際已揭除底盤的滲漏個數(shù)相符造口底盤被糞水滲漏后護(hù)士從外觀能第一時間發(fā)現(xiàn)2017年1月3日-1月16日項目更換底盤（個）發(fā)現(xiàn)滲漏（個）未發(fā)現(xiàn)滲漏（個）發(fā)現(xiàn)滲漏率結(jié)果31102132.3%發(fā)現(xiàn)造口底盤滲漏情況匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗證四選定要因一驗證方法驗證標(biāo)準(zhǔn)驗證負(fù)責(zé)人驗證時間護(hù)士造口知識不全面

現(xiàn)場調(diào)查科室是否有造口知識培訓(xùn)記錄及考核成績有培訓(xùn)記錄；全部護(hù)士造口知識及技能均分達(dá)80分以上為合格2017年2月22日項目考核人數(shù)合格人數(shù)不合格人數(shù)合格率例數(shù)3022816.7%造口知識考核成績匯總表真因省人民醫(yī)院真因驗證五選定要因一驗證方法驗證標(biāo)準(zhǔn)驗證負(fù)責(zé)人驗證時間

腸造口縫線提前脫落

現(xiàn)場調(diào)查縫線脫落是否符合《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐》要求腸造口縫線應(yīng)7-10給于拆除2017年1月3日-1月16日項目縫線未脫落

縫線脫落例數(shù)460腸造口縫線脫落情況匯總表非真因省人民醫(yī)院真因驗證六選定要因一驗證方法驗證標(biāo)準(zhǔn)驗證負(fù)責(zé)人驗證時間造口輔助用品使用不規(guī)范

現(xiàn)場調(diào)查護(hù)士是否按照：造口粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏順序使用造口輔助用品。

造口輔助用品的使用符合《造口患者護(hù)理常規(guī)-ARC流程》的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范率為100%2017年1月3日-1月16日項目操作規(guī)范操作不規(guī)范次數(shù)460規(guī)范率100%造口輔助用品使用情況匯總表非真因省人民醫(yī)院未及時發(fā)現(xiàn)造口底盤滲漏造口患者的交接內(nèi)容不完整護(hù)士造口知識不全面患者未知造口相關(guān)知識四大真因省人民醫(yī)院

（一）對策擬定實施表評價方式：圈員對評價項目以5、3、1評分，圈員共11人，根據(jù)80/20原則，11×5×3×80%=132，132分以上為實施對策六、對策擬定省人民醫(yī)院序號真因?qū)Σ呙Q目標(biāo)措施負(fù)責(zé)人地點實施時間1未及時發(fā)現(xiàn)底盤滲漏研制顯色造口底盤1、顯色底盤遇糞水變色的合格率91%；2、護(hù)士發(fā)現(xiàn)底盤滲漏率＞70%；1設(shè)計顯色造口底盤圖紙；2在盤體的一側(cè)增加連接顯像層3正確佩戴顯色造口底盤結(jié)直腸肛門外科1.24-2.142護(hù)士造口知識不全面對全科護(hù)士進(jìn)行造口相關(guān)知識的培訓(xùn)1、護(hù)士對腸造口相關(guān)知識掌握合格率＞80%；2、護(hù)士對造口技能操作的合格率＞95%；1對全科護(hù)士進(jìn)行造口相關(guān)知識的培訓(xùn)；2晨會后護(hù)士長考核護(hù)士關(guān)于造口相關(guān)知識。結(jié)直腸肛門外科2.15-3.83腸造口患者交接班不完整規(guī)范《造口患者交接班流程》交接班內(nèi)容完整率100%；1制定腸造口患者交接班模板；2、規(guī)范交接班制度流程；結(jié)直腸肛門外科3.9-3.304患者未知造口相關(guān)知識規(guī)范造口患者管理流程1、護(hù)士應(yīng)用《造口患者宣教流程》的執(zhí)行率＞96%；2、出院前患者掌握造口相關(guān)知識合格率＞90%。1規(guī)范造口患者宣教流程；2以示教反示教的方式指導(dǎo)患者造口護(hù)理；3應(yīng)用《腸造口患者自護(hù)能力評估單》進(jìn)行評價.結(jié)直腸肛門外科3.31-4.24（二）對策實施計劃表省人民醫(yī)院對策一研制顯色造口底盤WHY：未及時發(fā)現(xiàn)底盤滲漏WHAT：研制顯色造口底盤對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：設(shè)計、顯色、專利WHO：七、對策實施與檢討發(fā)現(xiàn)底盤滲漏率糞水性皮炎發(fā)生率省人民醫(yī)院對策效果確認(rèn)：1、顯色底盤遇糞水發(fā)生變色的合格率91%；2、護(hù)士發(fā)現(xiàn)底盤滲漏率由改善前32.30%提高到76.24%；3、腸造口患者糞水性皮炎的發(fā)生率由改善前的24.53%降低至17.03%.PDCA——C檢查階段發(fā)現(xiàn)底盤滲漏率糞水性皮炎發(fā)生率對策目標(biāo)實現(xiàn)省人民醫(yī)院對策二全科護(hù)士進(jìn)行造口相關(guān)知識的培訓(xùn)WHY：護(hù)士造口知識不全面WHAT：對護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)并定期考核對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：學(xué)習(xí)、匯報、考核WHO：造口知識及技能合格率皮膚黏膜分離發(fā)生率省人民醫(yī)院對策效果確認(rèn)：1、護(hù)士對腸造口理論知識掌握合格率由改善前的27.27%提高到88.67%；2、護(hù)士對造口護(hù)理技能操作的合格率由改善前45.45%提高到96.22%；3、護(hù)士掌握腸造口理論及技能平均成績合格率由改善前16.70%提高至改善后92.15%；4、腸造口患者皮膚黏膜分離的發(fā)生率由改善前的13.21%降低至10.21%。PDCA——C效果檢查造口理論知識及技能合格率皮膚黏膜分離發(fā)生率對策目標(biāo)實現(xiàn)省人民醫(yī)院對策三修訂腸造口患者交接班制度WHY：腸造口患者交接班內(nèi)容不完整WHAT：修訂《造口患者交接班流程》對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：流程、模板、標(biāo)識WHO：交接班內(nèi)容完整率皮膚黏膜分離并發(fā)癥發(fā)生率省人民醫(yī)院PDCA——D執(zhí)行階段HOW：1、修訂科室《班情交接班》記錄單，增加了造口患者交接的專項內(nèi)容;2、修訂了造口患者交接班流程。

3、責(zé)護(hù)在確認(rèn)造口患者后，在床頭粘貼玫瑰花標(biāo)識提醒接班護(hù)士巡視病房時關(guān)注這位造口患者，便于病情觀察;

WHO：省人民醫(yī)院對策效果確認(rèn)：1、交接班內(nèi)容完整率由改善前的53.33%提高至98%；2、腸造口患者皮膚黏膜分離發(fā)生率由改善前的10.21%降低至5.54%；PDCA——C檢查階段交接班內(nèi)容完整率皮膚黏膜分離發(fā)生率對策目標(biāo)實現(xiàn)WHY：患者未知造口相關(guān)知識WHAT：修訂造口患者護(hù)理流程；制作宣教手冊應(yīng)用評估單進(jìn)行評價；對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策。2.以上對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化操作。HOW：流程、手冊、視頻示教、反示教、強(qiáng)化教育、公眾平臺WHO：省人民醫(yī)院對策四修訂造口患者管理流程掌握造口相關(guān)知識合格率糞水性皮炎的發(fā)生率省人民醫(yī)院對策效果確認(rèn)：1、護(hù)士應(yīng)用《造口患者管理流程》的執(zhí)行率98.2%；2、患者掌握造口相關(guān)知識合格率由改善前15.21%提高到改善后88.28%；3、腸造口患者糞水性皮炎的發(fā)生率由改善前的17.03%降低至改善后9.53%。PDCA——C檢查階段掌握造口相關(guān)知識合格率對比圖糞水性皮炎的發(fā)生率對比圖對策目標(biāo)實現(xiàn)省人民醫(yī)院

有形成果一

住院腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率由改善前的48.11%下降到改善后的23.07%改善前后腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率對比圖八、效果確認(rèn)省人民醫(yī)院目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（48.11-23.07）/（48.11-25.51）×100%=110.8%進(jìn)步率=【（改善前-改善后）/改善前】×100%=【（48.11-23.07）/48.11】×100%=52.04%

有形成果二省人民醫(yī)院

有形成果三時間項目改善前（min）改善后(min)宣教765510處理并發(fā)癥1020480合計1785990改善前后處理并發(fā)癥所用時間對比圖時間效益：護(hù)士處理并發(fā)癥時間節(jié)約13.3小時/月改善前后處理并發(fā)癥時間用表省人民醫(yī)院

有形成果四費(fèi)用項目改善前（元）改善后(元)糞水性皮炎25221274皮膚黏膜分離1428816過敏性皮炎49098機(jī)械性損傷49098造口壞死4545合計49752331改善前后處理并發(fā)癥所用時間對比圖改善前后處理并發(fā)癥時間用表經(jīng)濟(jì)效益：患者節(jié)省換藥費(fèi)用約100元/次49752331省人民醫(yī)院

有形成果五項目改善前（天）改善后(天)住院天數(shù)1514.5結(jié)果下降了0.5天改善前后平均住院日對比圖改善前后平均住院日對比表社會效益：改善后平均住院日下降了約0.5天1514.5省人民醫(yī)院。利用問卷調(diào)查方法，分別對2016年11月22日—2016年12月26日期間和2017年4月25日—2017年5月22日期間腸造口患者滿意度進(jìn)行評價，滿意度由原來的93.80%上升至98.40%。

有形成果六社會效益：患者滿意度由改善前的93.80%提升到98.40%

改善前后患者滿意度對比圖單位：%省人民醫(yī)院

無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長趨勢合計平均合計平均↑1解決問題的能力191.7413.72.0↑2責(zé)任心373.4514.61.2↑3溝通協(xié)調(diào)能力333.0373.40.4↑4自信心393.5494.51.0↑5團(tuán)隊精神413.7514.60.9↑6積極性373.4514.61.2↑7品管手法171.5333.01.5↑8和諧度393.5494.51.0↑由11名圈員參與評分，每項以5、3、1打分無形成果評價表活動前后雷達(dá)圖省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（一）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:顯色造口底盤應(yīng)用流程QCC-1護(hù)理部一、目的：規(guī)范顯色造口底盤使用流程，提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)底盤滲漏率。二、適用范圍：結(jié)直腸肛門外科所有造口患者三、說明（一）護(hù)理流程

（二）內(nèi)容說明四、注意事項無五、附則1、實施日期顯色造口底盤使用流程于2017年5月30日正式全面實施2、修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時糾正。修訂次數(shù)：2修訂日期：2017年5月23日制定時間主管部門編號九、標(biāo)準(zhǔn)化省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（二）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:造口相關(guān)知識培訓(xùn)規(guī)范化QCC-2護(hù)理部一、目的：規(guī)范培訓(xùn)新護(hù)士腸造口理論及技能的流程，提高新護(hù)士腸造口理論及技能的合格率二、適用范圍：直腸肛門外科所有護(hù)理人員三、說明（一）護(hù)理流程

（二）內(nèi)容說明四、注意事項無五、附則1、實施日期腸造口患者交接班流程于2017年5月30日正式全面實施2、修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時糾正。修訂次數(shù)：2修訂日期：2017年5月23日制定時間主管部門編號省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（三）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:腸造口患者管理流程QCC-3護(hù)理部一、目的：

規(guī)范護(hù)士造口管理流程，使每一位造口患者得到同質(zhì)化護(hù)理，二、適用范圍：直腸肛門外科所有護(hù)理人員三、說明（一）護(hù)理流程

（二）內(nèi)容說明四、注意事項無五、附則1、實施日期腸造口患者的規(guī)范化護(hù)理流程于2017年5月23日正式全面實施2、修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時糾正。修訂次數(shù)：1修訂日期：2017年5月23日制定時間編號主管部門省人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化（四）核定審核責(zé)任人類別：

流程改善提升質(zhì)量

臨床路徑名稱:腸造口患者交接班流程QCC-4護(hù)理部一、目的：規(guī)范護(hù)士對腸造口患者交接班流程，提高造口患者交接班完整